La Hanche L articulation coxo-fémorale est de type sphéroïde. Cette articulation possède des mouvements d extensions/flexion, de l abduction, de l adduction, de la rotation latéral/médial, ainsi que de la circumduction. I. Ostéologie A. Travées de la tête fémorale Le poids du corps s exerce du bassin sur la hanche en passant par la tête du fémur d ou l obligation de travée céphalo-diaphysaire médial et latéral qui devront être reconnu lors de radiographie, pour voir les fractures. A la face médiale du col du fémur, on retrouvera l éperon fémoral (condensation des travées) Le moyen fessier va venir tirer sur le grand trochanter, pour éviter qu il ne s arrache, on va avoir des travées qui vont travailler en traction. Le muscle psoas s insère sur le petit trochanter, il faudra alors des travées intertrochantérique. Il y aura des zones de fragilités, où il y a un peu moins de travées, avec l ostéoporose et la vieillesse, la moindre chute peut venir casser le col du fémur. B. L acétabulum de l os Coxal sur la face exo-pelvienne de l os coxal La crête iliaque, partie de l ilion, est délimitée par une crête, 2 épines postérieures, 2 épines antérieures. L os coxal présente ensuit l ischion, et le pubis. En effet, l os coxal peut donner une impression d une fusion de 3 pièce osseuse : Ischion, Ilion et le pubis. Ces trois éléments viennent fusionner au dessus du foramen obturé, au niveau de la cavité acétabulaire. Au milieu de cette dépression semi lunaire central, il y a une lame osseuse non recouverte de cartilage c est la fosse acétabulaire entre la corne antérieure et postérieur, sur lequel viendra le ligament de la tête fémoral. Entre le foramen obturé et la fosse iliaque externe exo-pelvienne, vient se placer l acétabulum, d une forme semi-lunaire excavé (croissant), à l opposé de la forme sphéroïde de la tête du fémur. Le croissant de l acétabulum n est pas complet car présente au centre une dépression : L arrière fond de l acétabulum ou fosse acétabulaire. Cet acétabulum se situe alors juste au dessus du foramen obturé. L os vient former un limbe acétabulaire au dessus de cet acétabulum. L acétabulum est incliné en avant d un angle d antétorsion de 60 et en haut de 20 La pathologie la plus vue est l arthrose de la hanche : La coxarthrose L acétabulum peut être divisé en 3 portions : Ø Corne antérieure de l acétabulum Ø Le toit de l acétabulum Ø Corne postérieure de l acétabulum Tutorat PACES Amiens 1
Ces différentes portions se prolongent sur l os, et en bas à travers le foramen obturé et séparent l os à cet endroit pour former : L Ilion le Pubis pour former la corne antérieure et la partie antérieur et inférieur du foramen obturé L ischion qui présente la tubérosité ischiatique et l épine ischiatique. C. La tête fémorale La tête du fémur possède une forme de 2/3 d une sphère de 25mm de rayon, elle regarde en dedans, en haut et en avant d un angle d antétorsion de 20 en avant Elle dispose d une zone appelée fovéa capitis, dépourvue de cartilage en arrière de la tête du fémur et dans la moitié inférieure très médialement La fovéa capitis servira d insertion au ligament de la tête fémoral qui se prolonge pour faire la partie basse du ligament transverse de l acétabulum où se fixe le labrum Le col du fémur rattache la tête au massif trochantérien (massif métaphysaire) qui se prolonge par la diaphyse. Ce fémur présente un : Un grand trochanter latéral et postérieur Un petit trochanter, à la face postérieure et inférieure de la métaphyse Le centre de la tête du fémur se projette à l horizontal du sommet du grand trochanter, la distance est appelée le bras levier fémoral L angle entre la diaphyse et le col du fémur est l angle d inclinaison estimé à 125-130 : Ø Un angle supérieur à la moyenne portera le nom de coxa valga Ø Un angle inférieur à la moyenne sera la coxa vara En vue supérieure, on se rend compte que l axe du col du fémur regarde en haut, en dedans et en avant sur un angle d antétorsion à 20. Tutorat PACES Amiens 2
II. Arthrologie A. Éléments fibreux L articulation coxo-fémoral possède un labrum qui vient sur l acétabulum pour s insérer sur le limbe osseux acétabulaire. Sauf que en bas il y a une dépression sans limbe osseux (sourcil) ni surface cartilagineuse L acétabulum est cerclé d un labrum. Il fait le tour de l acétabulum et prends insertion sur le ligament transverse de l acétabulum. Un ligament transverse de l acétabulum permettra de rejoindre les deux parties de l acétabulum et c est dessus que le labrum s insérera dans sa partie basse. Le labrum s insère donc sur le limbe péri-acétabulaire et en bas sur le ligament transverse de l acétabulum. Dans la fosse acétabulaire et sur le ligament transverse, s insère le ligament de la tête fémorale. Ce ligament de la tête fémorale est intra-capsulaire (mais extra-synoviale). Le foramen obturé est obturé d une membrane obturatrice. Néanmoins, à son extrémité médiale sort le nerf obturateur, pour arriver dans la région. De même l artère obturatrice viendra donner une petite branche vasculaire, qui passera dans le ligament de la tête fémoral pour la vasculariser. Cette artère vasculariser aussi la tête fémorale. Ainsi, une coxarthrose, pouvant aller jusqu à irriter la face intérieur du genoux, en irritant le nerf obturateur. Tutorat PACES Amiens 3
B. Repères radiographiques : Soit les repères suivant Ø C : Centre de la tête fémorale Ø La droite CC : L axe du col Ø C D : L axe de la diaphyse L angle antre cc et D est l axe d inclinaison, l angle d inclinaison est de 125 à 130 Ø E : Le point le plus externe de l acétabulum Ø V : La verticale v L angle VCE est de 20 Minimum, c est l angle de débord du toit acétabulaire en dehors, c est l angle de couverture du toit acétabulaire. Si cet angle est de moins de 20, cela signifie qu il y a moins d os, et donc plus de pression par surface de cartilage : Cela s use plus vite. Ø T : Toit de la fosse acétabulaire Ø H : L horizontal v L angle HTE correspond à l inclinaison ou angle d oblicuité du toit de l acétabulum qui doit toujours être inférieur ou égal à 10 La mesure de touts ces angles correspond à une coxométrie et permettra de voir une dysplasie (anomalie de croissance) On a une ligne entre la ligne archée, et la ligne ischiatique et le bord externe du foramen obturé, qui représente le bord postérieur de l acétabulum entre l EIPI, petit incisure et grande incisure ischiatique, la tête du fémur doit toujours être en DEHORS de cette ligne, si elle s enfonce dans le bassin on a une protrusion de la hanche Au niveau supérieur du foramen obturé, au niveau du ligament transverse, on a un creux qui est très visible en radiologie, c est le U radiologique formant le bord supérieur du foramen obturé. On voit également le toit de l acétabulum et la fosse acétabulaire, on peut localiser le ligament de la tête fémorale. Tutorat PACES Amiens 4
C. Ligaments coxo-fémoral La capsule articulaire s insère autour de l acétabulum, du limbe acétabulaire, et vient rejoindre le col (mais pas entièrement). Cette capsule possède des fibres directes, spiralée, récurrente, et un renfort circulaire. Ø Le ligament ilio-fémoral, s insère sous l épine iliaque antéro-inférieur EIAI. Il se divise en un faisceau vers le bord antérieur du grand trochanter un autre vers le bord antérieur petit trochanter Ø Le ligament pubo-fémoral s insère sur l éminence ilio-pectinée, pubis, et se dirige vers la partie inférieur de la hanche pour rejoindre le bord médiale du petit trochanter. Il plonge un peu vers l arrière, sous l articulation Ø Le ligament Ichio-fémoral : Il s insère au dessus de la tubérosité ischiatique. Il vient sur la partie haute et latéral de l ischion et se contourne l articulation de la hanche de l avant à l arrière, et se dirige vers la face médiale du grand trochanter vers la fosse trochantérique. Ce ligament est spiralé et est le plus résistant de la cuisse. Les ligaments antérieurs ont une direction vers le haut et descendent vers l avant. L ischio-fémoral tourne en remontant dans le même sens. Les ligaments antérieurs descendent, et postérieur remonte, on tourne dans le sens des aiguilles d une montre pour la hanche droite. Ces ligaments sont tendu lors d une extension de la hanche et détendu lors d une flexion. Ils empêchent alors l extension de la hanche Tutorat PACES Amiens 5
III. Myologie de la hanche A. Vue latérale, le fascia lata Les muscles glutéaux se sont les muscles de la fesse en superficie, et sont disposés en plusieurs plans, et couvert de fascias. Le plan superficiel concerne Ø Le Grand Fessier Ø Le muscle Tenseur du Fascia Lata Le muscle grand fessier vient former le galbe de la région de la fesse. Le fascia du grand fessier et du tenseur du fascia lata est commun. Il forme ensuite une toile sur tout le galbe de la fesse. Ces deux muscles et ce fascia viennent ensuite converger vers la cuisse pour former un grand fascia, c est le fascia lata ou tractus ilio-tibiale Au point de convergence des fascias, une grande bandelette fibreuse, qui est un épaississement du fascia apparaît. C est le Fascia lata, ou encore le tractus Ilio-Tibiale. Le plan profond concerne lui : Ø Le muscle moyen fessier Ø Le muscle petit fessier Le muscle moyen fessier est très latéral et s insère sur le grand trochanter. Il est responsable en partie de l abduction de la hanche. Il permet aussi la stabilisation du bassin en appui monopodale unilatéral Le petit fessier se place dans un plan encore plus profond que le moyen fessier, vers la face antérieur du grand trochanter. Tutorat PACES Amiens 6
B. Vue postérieure, Les muscles glutéaux Le massif trochantérien est pourvu de trois crêtes : Ø La crête glutéale ou tubercule glutéal permet l insertion du grand fessier, en dehors et en arrière, le plus latéralement Ø La crête (ligne) pectinéale au niveau du petit trochanter, pour le muscle pectinée Ø La crête spirale dans le bord interne, le plus médialement o Ils forment une crête postérieure sur le fémur. Sur la partie postérieure de la diaphyse, la crête glutéale et la crête spirale descendent et forme la ligne âpre, limité par une berge médiale (crête spirale) et une berge latérale (tubercule glutéale). Ø Le muscle Grand fessier. Il s insère sur la face postérieur de la crête iliaque, le sacrum et un peu le coccyx. Il va se diriger en bas et latéral sur la (tubérosité Glutéale du trochanter, partie postérieur) ligne glutéal du fémur, et va prolonger quelques fibres pour aller se fixer sur le fascia Lata. Il possède 2 faisceaux : o o Faisceau superficiel sur le tractus ilio-tibiale ou fascia lata Faisceau profond sur le fémur, partie haute et postérieur du fémur, au niveau de la tubérosité (tubercule) glutéale en arrière et en dehors du fémur, sur la partie postérieure du grand trochanter. Lorsque ce muscle se contracte il fait essentiellement de l extension de la hanche. Néanmoins, ce muscle rentre en jeu en position de flexion hanche, pour notamment se relever. Il sert aussi pour la course de vitesse, en levant le genou on tire sur le grand fessier, et on le rétractant on va faire une extension. (le coureur de 100m sera plus musclé que le marathon) Tutorat PACES Amiens 7
Ø Le muscle tenseur du fascia lata se fixe au niveau de la crête iliaque en avant, sur l épine iliaque antéro-supérieur EIAS. Le grand fessier et le tenseur sont entourés par un seul et même fascia, on a un enveloppement fibreux commun. Ce fascia se prolonge sur la jambe, en avant se poursuit par le fascia des muscles antérieurs et de la cuisse, et en arrière par le fascia des muscles postérieurs de la cuisse, pour venir former les septums et fascia des loges musculaires et également sur le coté. Tous ça vient du fascia des muscles glutéaux qui vient se prolonger pour former le fascia fémoral ou fascia de la cuisse. Le fascia fémoral ou de la cuisse vient se prolonger par une bandelette sur la face latérale de la cuisse, c est le fascia lata, en haut il prend insertion sur la crête iliaque et en bas sur le tibia, cet épaississement du fascia fémoral est le tractus ilio-tibiale. On a le faisceau superficiel du grand fessier venant s insérer sur l aponévrose du fascia et de l autre côté le tenseur du fascia lata Ø Le muscle moyen fessier est localisé dans un plan frontal, au niveau de la fosse iliaque externe, et prend insertion sur la partie postérieure de la fosse iliaque. Il va ensuite se diriger dans un plan frontal, et va se fixer au sommet du grand trochanter Il permet maintien du bassin, et l abduction de la hanche, il est donc toujours utilisé pendant la marche. Les insuffisances du moyen fessier constituent la boiterie de Trendelenburg Ø Le muscle petit fessier se fixe également sur la crête iliaque, il est recouvert par le moyen fessier, sur la face antérieur du grand trochanter, permet la rotation médiale, tourner la hanche en dedans. C. Vue postérieure, les pelvi-trochantériens : Rotateurs Latéraux de la hanche Le ligament sacro-épineux entre le sacrum et l épine ischiatique avec un passage au dessus, et en dessous, on place également le ligament sacro-tubérale qui vient sur la face médiale de la tubérosité ischiatique pour former un canal. Ø Le muscle piriforme du bassin. Il s insère sur la face antérieure du sacrum, se dirige en dehors au dessus du ligament sacro-épineux, sort du pelvis par la grande incisure ischiatique, et converge de façon horizontale via un tendon costaud sous le galbe des glutéaux, vers le sommet du grand trochanter, il est rotateur latéral. Il est situé en arrière de l articulation coxo-fémoral Ce muscle va délimiter des espaces : v Le canal supra-piriforme, entre bord supérieur du muscle et bord inférieur de la grande incisure sciatique. v Le canal infra-pyriforme, entre le bord inférieur du pyriforme et supérieur du ligament sacro-épineux et bord médiale incisure ischiatique Tutorat PACES Amiens 8
Ø Le muscle obturateur externe Ø Le muscle obturateur interne tapisse le foramen obturé et sort du petit bassin par la petite incisure ischiatique et converge vers la face postéro-médial du grand trochanter, rejoint le pyriforme Ø Le muscle jumeau supérieur en regarde de l épine ischiatique Ø Le muscle jumeau inférieur de la hanche en regard de la tubérosité ischiatique o Ils accompagnent le muscle obturateur Ils sont quasi-indissociable. Ø Le muscle carré fémoral, s insère sur la tubérosité ischiatique, vient de manière quasi horizontale en arrière sur le massif trochantérien, sur la ligne intertrochantérique. Ces muscles vont avoir pour rôle la rotation latérale. D. Innervation des pelvi trochantérien Le nerf glutéal supérieur, sort du petit bassin par le canal supra-piriforme, et innerve le muscle moyen, petit fessier, et tenseur du fascia lata et est accompagné par l artère homonyme. Le nerf glutéal inférieur sort par le canal infra-piriforme, et innerve le grand fessier. Le nerf de l obturateur interne passe le canal infra-piriforme, innerve le muscle obturateur interne et les muscles jumeaux. Le nerf du carré fémoral sort par le canal infra-piriforme, pour le muscle carré fémoral. Le nerf pudendal vient aussi par le canal supra-piriforme, contourne le muscle obturateur interne et se dirige vers l ischion. Les nerfs cluniaux sont les nerfs de la sensibilité de la région glutéale, pour la partie périnéale. Le nerf ischiatique sort lui aussi par le canal infra-piriforme, se dirige vers la face postérieure du fémur, et vient croiser en bas et en dehors, à sa sortie du canal infrapiriforme. Le nerf ischiatique passe dans cadran inféro-médial de la fesse. Il est ainsi important de ne pas faire d injection dans ce cadran, et de s intéresser au cadran supéro-latéral. Le nerf cutané postérieur de la cuisse sort lui aussi par le canal infra-pyriforme Tutorat PACES Amiens 9
E. Éléments vasculaires L artère glutéale supérieure va vasculariser les éléments de la région. Elle est au contact de l os. Ainsi, des fractures du bassin intéressent cette artère, pouvant la sectionner. Elle saigne beaucoup car fort débit L artère glutéale inférieure sort par le canal infra piriforme, s anastomosera avec l artère glutéal supérieur, et vascularise la masse importante du grand fessier. L artère du nerf ischiatique accompagnera le nerf. L artère fémorale donne des branches en arrière du fémur Il n y a pas de gros tronc artériel en arrière de la fesse, c est essentiellement des branches, qui viennent former un réseau anastomotiques. L artère circonflexe vient faire le tour de la tête du fémur. F. Vue antérieure, la loge des adducteurs Tutorat PACES Amiens 10
Le ligament inguinal dessine médialement l anneau crural, permettant de dessiner l artère fémorale, et la veine fémorale. On mentionne des nœuds lymphatiques (relais inguinaux), dans la partie la plus médiale. Limite de l anneau crural : - En haut par le ligament inguinal - En dehors par la bandelette ilio-pectiné - En dedans par le ligament lacunaire - En arrière par le branche ilio-pubienne ou bord du pubis Le ligament inguinal est la limite de la racine supérieure du membre, il vient supporter une bandelette tendineuse, c est l éminence pectinéale : Eminence ou bandelette Ilio-pectinée Ø Le muscle ilio-psoas, prends insertion sur le rachis, la fosse iliaque interne, passe sous le ligament inguinal, contourne articulation de la hanche vers l avant et le dessous, sous l articulation et se dirige vers le petit trochanter, à sa face antérieure et inférieure. C est le principal fléchisseur de la cuisse. o L ilio-psoas est inclus dans un fascia. C est à l intérieur de ce fascia que sortira le nerf fémoral. Du plus antérieur au plus postérieur, on retrouvera les muscles adducteurs dans la région interne de la cuisse qui s insère tous sur la lèvre médiale de la ligne âpre: Ø Le muscle long adducteur Ø Le muscle court adducteur Ø Le muscle grand adducteur. Ø Le muscle obturateur externe s insère sur l extérieur du foramen obturé, face exopelvienne, contourne la hanche, passe en dessous l articulation coxo-fémorale, derrière le fémur et sur la face médiale du grand trochanter c est le dernier des pelvis-trochantérien. Ø Le muscle Pectiné va s insérer sur la partie ilio-pubienne de l os coxal, au niveau de la partie haute du pubis, contourne l articulation en dessous, arrive en arrière, pour aller s insérer sur la ligne pectinéale qui vient prolonger le petit trochanter, en arrière du massif trochantérien. Ø Le muscle long adducteur, vient médialement au pectiné, s insère en avant du pubis, c est le plus antérieur des adducteurs, et se dirige latéralement en éventail pour rejoindre en arrière le 1/3 moyen de la lèvre médiale de ligne âpre du fémur. Ø Le muscle court adducteur, vient s insérer au niveau du pubis sous le long adducteur, vers la branche ischio-pubienne, et vient en dehors et en bas, en arrière sur 1/3 supérieur ou moitié supérieur de la lèvre médiale de la ligne âpre. Il vient doubler en arrière le long adducteur. Il possède deux faisceaux. Ø Le muscle grand adducteur est situé en profondeur, sur la branche ischiopubienne, derrière le muscle court adducteur, vient en bas et latéralement. C est un drap musculaire. Il possède deux faisceaux : o Un faisceau vers la ligne médiale ligne âpre o Un faisceau vers le tubercule de l adducteur sur la partie distale du fémur. Tutorat PACES Amiens 11
Entre les deux faisceaux du grand adducteur existe un hiatus de l adducteur au niveau de la partie basse, prêt du genou, où sort l artère fémoral pour devenir Artère poplité en arrière du fémur. Ø Le muscle gracilis s insère en avant du pubis. C est un muscle fin, qui descend tout le long du fémur. Il passe en arrière du genou Ø Le muscle sartorius, est inséré sur l épine iliaque antéro-supérieure EIAS, il vient croiser complètement la région, il croise la racine de la cuisse, qui redescend vers le bas pour cheminer en arrière du genou. Le trigone fémoral, est un repère anatomique. Il est limité par : Le muscle sartorius Le muscle gracilis Le ligament inguinal. G. Innervation de la loge des adducteurs Le nerf fémoral donne l innervation du sartorius, du pectiné et du quadriceps, ainsi qu une petite branche sensitive, le nerf cutané médial de la cuisse et le nerf cutané antérieur de la cuisse : Ø Le nerf fémoral donne le nerf qui accompagne l artère fémorale, qui donne l innervation au niveau de la partie interne de la jambe, c est le nerf saphène Ø Le Nerf fémoral innerve : région interne, antérieur de la cuisse et interne de la jambe Le nerf obturateur, va passer par le foramen obturé. Il va donner : Ø Une branche antérieure, en avant et entre le court et le long adducteur, qui les innerve. o Il se termine par une branche sensitive, le nerf cutané médial de la cuisse pour l innervation inférieure et médiale de la cuisse, pour la sensibilité interne de la cuisse au dessus du genou : Ø Une branche postérieure en arrière du court adducteur, pour innerver le grand adducteur et le muscle gracilis. Lors d une inflammation de l articulation comme l arthrose, qui vient irriter le nerf obturateur qui est juste à coté de l articulation, on aura mal sur son territoire sensitif, c est à dire la face médiale de la cuisse proche du genou. Lors de toutes douleurs du genou, il faut penser à la hanche! Tutorat PACES Amiens 12
H. Vascularisation de la loge des adducteurs L artère fémoral, descend tout droit dans la cuisse, donne très peu de collatéral, et descend en direction du hiatus de l adducteur. Où elle se retrouve en arrière et deviendra artère poplitée. Les 4 collatérales de l artère fémorale sont : Ø Artère Superficielle de l Abdomen : Artère Circonflexe latérale abdominale superficielle + Artère épigastrique superficielle Ø Artère honteuse supérieure et inférieure L artère fémorale donne l artère circonflexe cutanée abdominale qui s anastomose avec l artère épigastrique superficielle, et donne les artères honteuseuse en direction des organes génitaux externes. L artère profonde de la cuisse est issue de l artère fémorale Elle naît en arrière de l artère fémorale entre le long et le court adducteur. On la retrouve à 4 cm de l émergence du ligament inguinal. Entre l artère profonde de la cuisse, et le hiatus de l adducteur, l artère fémorale ne donne pas de branche. Elle vascularise essentiellement la jambe, mais vascularise la cuisse par l artère profonde de la cuisse. L artère profonde de la cuisse donne deux branches, une devant le fémur, et une derrière, constituant les artères circonflexes postérieur et antérieur. C est à partir de ces artères circonflexes que vont naitre des branches qui font pénétrer dans l os au niveau du col pour aller vasculariser la tête du fémur. Ainsi, une fracture du col du fémur, ou une luxation de la hanche induite un risque de nécrose, ou la tête meurt. Enfin, à chaque étage, l artère profonde de la cuisse va donner des artères perforantes qui suivront les muscles adducteurs (court adducteur) en arrière de la cuisse pour vasculariser la région postérieure de la cuisse. La première artère va croiser la région entre le muscle pectiné et le muscle court adducteur. Ce sont ces artères perforantes qui vont vasculariser la face postérieure de la cuisse. Le nombre classique est de 3 artères perforantes. L artère obturatrice possède deux branche profonde : branche antérieur et postérieur pour vasculariser les muscles adducteurs Les muscles adducteurs innervé par le nerf obturateur, et vascularisé en dedans par l artère obturatrice et en avant et en arrière par l artère profonde de la cuisse. La cuisse est vascularisée : Ø en avant et en arrière par l artère profonde de la cuisse Ø En dedans par l artère obturatrice. Tutorat PACES Amiens 13