DEMANDE D ADMISSION EN HOSPITALISATION À DOMICILE Date : / / Standard 24h/24 et 7j/7 : 0596 50 29 79 et/ou administrateur de garde : 0696 26 10 37 / 0696 33 60 11 DOCUMENTS À ENVOYER par email à pc-global@hadmartiniqueles3s.fr OU par fax au 0596 54 98 24 Il est indispensable que, lors de son admission, le patient arrive avec un maximum d informations médicales (dossier médical, examens complémentaires, radiographies, scanners, ordonnances de soins infirmiers, examens de laboratoire, examens radiologique ) ainsi que les dernières transmissions infirmières, afin d assurer une bonne continuité des soins. Joindre impérativement un compte-rendu médical relatant l histoire clinique du patient et le motif de son hospitalisation. MÉDECIN PRESCRIPTEUR Dr Médecin traitant Médecin hospitalier Adresse Hôpital Service Tel. Tel. Fax Fax Email Email IDENTITE DU/DE LA PATIENT(E) Date dernière hospitalisation : / / Nom : Prénom : Date de Naissance : / / Poids : Taille : Adresse : Tel. Profession : EHPAD MASS Autre : Le patient peut-il prendre ses décisions seul? Oui Non PERSONNE DE CONFIANCE Nom : Tel. Fixe : Lien de parenté : Prénom : Tel. Portable : AIDANT PRINCIPAL Nom : Tel. Fixe : Lien de parenté : Prénom : Tel. Portable : Page 1 sur 8
INTERVENANTS AU DOMICILE DU PATIENT Médecin traitant Nom : Prénom : Adresse Tel. Fax Email Kinésithérapeute Nom : Prénom : Adresse Tel. Fax Email Infirmière libérale Autre Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse Adresse Tel. Tel. Fax Fax Email Email Service de Soins Infirmiers À Domicile (SSIAD) Autre Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse Adresse Tel. Tel. Fax Fax Email Email RÉSEAU(X) INTERVENANT (S) DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT Réseau addiction Réseau Madinina diabète Réseau ERMANCIA Réseau Gérontologique Réseau Handicap REPPOM Réseau oncologie Réseau Wouspel Réseau Périnatal Réseau RESPI R Réseau Sexualité Réseau SIDA Réseau Hépatite C Autre : Autre : DIAGNOSTIC Page 2 sur 8
QUE SAVENT LE PATIENT ET SON ENTOURAGE SUR SA PATHOLOGIE? Diagnostic annoncé Pronostic annoncé Patient Entourage Patient Entourage Si non, pourquoi : Si non, pourquoi : LE PATIENT A-T-IL REDIGÉ SES DIRECTIVES ANTICIPÉES? Oui Non Identité du détenteur Nom : Prénom : Adresse : Tel. Email : ANTÉCÉDENTS HISTOIRE DE LA MALADIE Page 3 sur 8
MERCI DE COCHER LE MODE DE PRISE EN CHARGE SOUHAITÉ Mode de Mode de prise en prise en charge charge principal associé Assistance respiratoire Autres traitements Chimiothérapie anticancéreuse Éducation du patient et/ou de son entourage Nutrition entérale Nutrition parentérale Pansements complexes et soins spécifiques (stomie compliquées) Post traitement chirurgical Postpartum pathologique Prise en charge de la douleur Prise en charge du nouveau-né à risque Prise en charge psychologique ou sociale Rééducation neurologique Rééducation orthopédique Retour précoce à domicile après accouchement (RPDA) Soins de nursing lourds Soins palliatifs Surveillance d aplasie Surveillance de grossesse à risque Surveillance de radiothérapie Surveillance postchimiothérapie anticancéreuse Traitement intraveineux Transfusion sanguine Soins ponctuels Soins continus Soins de réadaptation ÉTAT CLINIQUE DU PATIENT AU MOMENT DE LA DEMANDE SYMPTOMES PHYSIQUES Douleur Constipation Troubles hémorragiques Dyspnée Nausées Occlusion Diarrhées Fièvre Vomissements Prurit Convulsions Page 4 sur 8
SYMPTOMES PSYCHIQUES Anxiété Insomnie Dépression Troubles alimentaires Délire Idées suicidaires Hallucination Troubles de la déglutition Troubles de l équilibre Troubles du langage Troubles confusionnels Désorientation temporelle Désorientation spatiale Troubles mnésiques Troubles praxiques Troubles du langage Troubles de la compréhension Autre Le patient est-il dément? Oui Non A-t-on procédé à un bilan mémoire Oui Non BILAN FONCTIONNEL NIVEAUX 1 2 3 4 Niveau 1 : Indépendance complète Niveau 2 : Supervision ou arrangement Toilette Niveau 3 : Assistance partielle Niveau 4 : Assistance totale Habillage Marche Alimentation Hygiène Relation - Communication Comportement BILAN INFECTIEUX OUI NON Si oui, précisez : Urinaire Respiratoire Patient infecté Autre : Identification de bactéries multi-résistantes Urinaire Respiratoire Autre : Infection associée aux soins Si oui a-t-elle été déclarée? Oui Non En cas d identification de bactéries multi-résistantes, un prélèvement bactériologique est nécessaire avant tout transfert. Dans ce cas, joindre obligatoirement à ce dossier le résultat bactériologique et l antibiogramme, ou le faire parvenir lors de l admission. BILAN DOULEUR Caractéristiques : Aigue(s) Chronique(s) Type de douleur : Neuropathiques Excès de Nociception Psychogènes Contexte d apparition : A la mobilisation Au repos Le patient a-t-il bénéficié d une consultation douleur? Date de consultation : / / Page 5 sur 8
BILAN NUTRITIONNEL Régime : Diabétique Sans sel Sans résidus Autre Texture : Mixée Normale Mou Administration: Entérale Gastrostomie Sonde nasogastrique Parentérale Voie veineuse Voie centrale RENDEZ-VOUS PRÉVUS RENDEZ-VOUS À PRÉVOIR / / / / / / / / / / / / / / / / TRAITEMENTS Page 6 sur 8
SOINS ET MATÉRIELS SOINS INFIRMIERS MATÉRIEL MÉDICAL Trachéotomie Lit médicalisé Anticoagulants Fauteuil Injections : IM IV SC Pompe à morphine CIP Pompe à nutrition KT sus Pubien Pompe à insuline PCA Pousse seringue PAC Appareil à aspiration Seringue autopulsée Oxygène: Radiothérapie Discontinu KINÉSITHÉRAPIE Chimiothérapie Continu Type : Autre Date de début : / / Fréquence des séances : Date de fin : / / ORTHOPHONIE Perfusion Fréquence des séances : Voie centrale discontinue continue Voie péripéhrique discontinue continue DIÉTÉTIQUE Nutrition Alimentation parentérale AUTRES PROFESSIONNELS Alimentation entérale Sonde gastrique Sonde nasogastrique Élimination Sonde vésicale Charrière : Étui pénien Taille : Cystocath Pansement(s) Pansement(s) : Petit Moyen Lourd Ulcère(s) Escarres Post-chirurgical Type : Localisation : Toilette Nursing lourd Nursing lourd Patient autonome Éducation thérapeutique réalisées Alimentation Entérale Stomie Diabète Corticoïdes Aspiration Aérosol Autres : Page 7 sur 8
PROJET SOCIAL Conditions de vie Vit seul(e) Oui Non Présence d un environnement familial : Présence d un entourage de proximité (voisins) : Démarches sociales en cours Oui Non Assistante sociale en charge des démarches en cours : ASS hospitalière ASS de secteur Nom : Tel. Besoin d aides sociales supplémentaires à prévoir à domicile Oui Non Préciser Auxiliaire de vie Portage de repas Aide-ménagère Téléassistance Autres : Mesures de protection juridique Aucune Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Le médecin prescripteur (Date, signature et cachet) DÉCISION Accord Date d admission prévue : / / Refus Motif du refus : Cachets HAD et signatures Médecin coordonnateur Directrice Générale Page 8 sur 8