Délai de prise en charge en cancérologie

a venir Dr Alain Marre Dr Mihaela Baies Service de radiothérapie Centre Hospitalier Jacques-PUEL, RODEZ (12) 1 Délai de prise en charge en cancérologie Chemin clinique et place du programme personnalisé de soins : obsession? nécessité? contrainte? La prise en charge en cancérologie est encadrée depuis 2005 par les recommandations du plan Cancer mises en œuvre par l Institut national du cancer [1] (réunion de concertation pluridisciplinaire, qualité des prestations médicales reposant sur des référentiels et des guides de bonne pratique, coordination des soins et programme personnalisé de soins). Elles ne peuvent plus être ignorées, doivent être mises en pratique et constituent des critères incontournables dans une démarche qualité et dans les autorisations d activité pour les établissements. L évaluation du délai de prise en charge nous est apparue comme un élément majeur, reflétant directement les modes organisationnels internes à une spécialité mais aussi entre plusieurs acteurs de soins. C est le rôle que doit jouer le programme personnalisé de soins (mesure 18) qui est intégré à la mesure 40 (consultation d annonce) du plan Cancer. Nous avons souhaité analyser l efficacité ou non de nos organisations à travers des enquêtes rétrospectives sur le délai et d évaluation des pratiques professionnelles, et juger ainsi de la pertinence d actions correctives qui pourraient s inscrire dans le temps. La cancérologie se décline depuis six ans (décret du 22 février 2005 [2]) en plusieurs étapes résumées ci-après : accès rapide au diagnostic ; information et accord du patient sur l orientation et les modalités de son parcours thérapeutique constituant la base de la qualité de la consultation d annonce; stratégie thérapeutique basée sur la pluridisciplinarité : réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) reposant elle-même sur des référentiels régionaux ou nationaux et la qualité des bonnes pratiques ; remise au patient d un projet personnalisé de soins (PPS) ; pratiques validées et autorisation d activité des établissements de soins ; prise en charge globale et continue avec le domicile et le médecin référent à travers un projet personnalisé de l après cancer (PPAC). Peu de travaux dans la littérature définissent un délai «acceptable». Il est bien entendu recommandé, le diagnostic fait, de débuter le plus rapidement possible le traitement défini en RCP. Pour présenter le dossier en RCP, des examens sont indispensables, dont l accessibilité est variable selon leur complexité, ce qui a un impact sur le délai. Il convient ensuite de déterminer avec le patient un site de prise en charge détenteur d une autorisation d activité en cancérologie. Dans la plupart des essais thérapeutiques, le traitement doit débuter dans les six semaines qui suivent le premier geste thérapeutique ; les équipes médicales s appuient sur ces bases avec bien entendu des variations liées à la pathologie le cancer de prostate n a pas le potentiel évolutif d un cancer ORL par exemple et la démarche est bien différente. Si l angoisse légitime du patient peut devenir une contrainte, il est impératif de posséder un dossier complet et exhaustif pour proposer la meilleure des thérapeutiques. Trois enquêtes différentes nous ont permis d évaluer les délais de prise en charge en cancérologie au sein du centre hospitalier de Rodez pour construire le programme personnalisé de soins que l on doit obligatoirement donner au patient. De nombreuses composantes tant humaines que tech-

2 Délai de prise en charge en cancérologie TH 730 novembre-décembre 2011 Date de la chirurgie niques doivent être prises en compte et influent significativement sur la continuité des soins, du diagnostic à la réalisation des traitements. Tout en sachant qu il existe des raisons inévitables et incompressibles au délai (accessibilité à l imagerie médicale, déficit ou non en personnel, etc.), nous rechercherons des causes vis-à-vis desquelles des mesures correctives peuvent être apportées, susceptibles de raccourcir cette prise en charge. Enquête 1 : délai de prise en charge du cancer du sein au CH de Rodez La première analyse a porté sur le délai de prise en charge du cancer du sein au centre hospitalier de Rodez. Le but était d étudier d une part l organisation de soins impliquant deux activités (chirurgie et radiothérapie) et d autre part l organisation interne de la radiothérapie. Lancée en 2006 et présentée en mai 2008 à la Haute Autorité de santé (HAS), cette enquête a été menée pendant cinq ans afin de savoir si les mesures correctives s avéraient efficaces et pérennes. Plusieurs critères ont été pris en compte avec pour objet principal le délai entre l acte chirurgical et la date de la première séance de radiothérapie (Schéma 1). Les critères secondaires sont les délais entre la chirurgie et la RCP, entre la chirurgie et la consultation en radiothérapie, entre la consultation en radiothérapie et le scanner de repérage, entre le scanner de repérage et la première séance de radiothérapie. L étude a porté sur 25 dossiers de cancer du sein opéré Schéma 1 - EPP «chemin clinique» d une prise en charge Dossier médical Délai RCP CS TDM DOSI Facteurs organisationnels Analyse 1 EPP : évalation des pratiques professionnelles RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire CS : consultation d annonce en radiothérapie TDM : scanner de repérage DOSI : dosimétrie conformationnelle RTE : radiothérapie Date de la 1 re séance RTE Dossier technique Analyse 2 et traité en radiothérapie au sein de l hôpital au cours du premier trimestre des années 2006, 2007, 2008 et 2010 pour évaluer l efficacité ou non des mesures correctives. 2006 Les premiers résultats de l analyse 2006 donnent pour les critères secondaires : délai entre chirurgie et RCP de 7 à 54 jours, 83 % étant inférieurs à 20 jours ; délai entre chirurgie et consultation en radiothérapie de 14 à 78 jours, moyenne de 30 jours ; délai entre consultation et scanner de centrage de 1 à 39 jours, dont 67 % dans les 8 jours ; délai entre TDM et première séance de radiothérapie de 6 à 13 jours. Pour le critère principal, une attente moyenne de 45 jours a été relevée entre la chirurgie et la première séance de radiothérapie ; 72 % des délais étant inférieurs à 42 jours. Les points positifs retenus sont la date de la RCP par rapport à l acte chirurgical (83 % dans les 3 semaines), et le délai entre le scanner de repérage et la séance de radiothérapie. Le délai entre la chirurgie et la consultation en radiothérapie nous apparaissant comme un facteur conséquent dans la prise en charge, les axes d amélioration ont porté sur deux objectifs : un gain possible de sept jours en moyenne entre la chirurgie et la consultation en radiothérapie si le rendez-vous est pris au moment de la RCP avec un planning dédié aux consultations en radiothérapie ; ceci dépend en grande partie du service de chirurgie ; un gain possible de cinq jours en moyenne si le TDM de centrage est réalisé le jour de la consultation en radiothérapie ; cela dépend du service de radiothérapie. Les consultations d annonce pour nouveaux patients dans le service de radiothérapie font l objet d une procédure validée depuis janvier 2005 avec des plages de consultations dédiées de 45 à 60 minutes, réparties sur la semaine entre les praticiens, en présence d une infirmière de coordination des soins [3]. Les mesures concrètes correctives décidées en 2006 ont été l acquisition d un scanner dédié à la radiothérapie (juillet 2006) et la prise de rendez-vous pour la consultation en radiothérapie lors de la RCP en présence du chirurgien concerné. L objectif était d obtenir une amélioration moyenne du délai de huit jours, avec 85 % des traitements démarrés dans les 42 jours

Délai de prise en charge en cancérologie 3 (72 % dans l analyse de départ). 2007 La même étude a été menée en 2007 (même échantillon et même période) ; les résultats espérés, malgré des axes d amélioration, n ont pas été observés. Critères secondaires : délai entre chirurgie et RCP : de 8 à 31 jours ; délai entre chirurgie et consultation en radiothérapie : de 22 à 69 jours avec une moyenne de 38 jours ; délai entre consultation et TDM : 94 % avant 8 jours. Critère principal : délai entre la chirurgie et la première séance de radiothérapie : de 33 à 81 jours ; moyenne de 46 jours. Le délai entre la chirurgie et la RCP a été identique. Celui entre la chirurgie et la consultation en radiothérapie a par contre augmenté de sept jours. Le délai entre la consultation et le TDM est dans 94 % des cas inférieur à huit jours grâce au scanner dédié dans le service. Au total, le délai entre la date de la chirurgie et la première séance de radiothérapie va de 33 à 81 jours, soit 46 jours en moyenne (en dehors des événements intercurrents). Il était de 45 jours en 2006. L analyse des facteurs impliqués dans le délai montre : un gain de huit jours obtenu par l organisation de la radiothérapie avec les consultations dédiées et l acquisition du scanner de centrage ; à l opposé, le maintien du délai total en raison essentiellement de la prise de rendez-vous «décalée» par la chirurgie, que nous avons liée à l absence d un chirurgien lors de la RCP (63 % de présence globale au lieu de 95 % en 2006). Au niveau de la radiothérapie, il s avère difficile de faire plus court car il faut un minimum de temps à l équipe de physique pour réaliser la dosimétrie 3D. En revanche, en amont, au niveau de la chirurgie, une prise plus précoce du rendez-vous en radiothérapie si celui-ci est donné le jour de la RCP qui est faite en postopératoire en moyenne dans les trois semaines [reformuler]. 2008 Nous avons poursuivi notre analyse en 2008 en espérant trouver une amélioration de nos délais et 85 % sous le seuil des six semaines recommandé par la plupart des référentiels, tout en notant que l Inca «tolère» dans ces cas-là un délai maximum de douze semaines. L enquête menée avec les mêmes critères concernant des patientes toujours traitées exclusivement au CH de Rodez a montré un délai moyen de 38 jours (46 jours l année précédente) et 90 % de délais inférieurs à six semaines. Le seul élément retrouvé reste la présence en RCP postopératoire du chirurgien (96 % des cas) avec prise quasi immédiate du rendezvous en radiothérapie. On notera la présence en RCP du chirurgien impliqué (88 %) [4]. L organisation interne au service de radiothérapie validée depuis 2005 et confortée par l acquisition du scanner dédié en juillet 2006 n a pas été modifiée. Le délai entre la consultation et la première séance de radiothérapie devient incompressible et dépendant des facteurs humains (congé ou formation des personnes concernées, physicien et médecin). Nous avons considéré que les schémas organisationnels étaient satisfaisants et aucune autre mesure n a été prise. La place du programme personnalisé de soins ou trouve ici sa justification tant le circuit du patient est souvent complexe [5,6]. Le cas des patientes traitées intégralement dans l hôpital étant connu, il était important de savoir si celui des patientes traitées chirurgicalement hors site mais dans le réseau territorial de l Aveyron avec une RCP commune bénéficiait des mêmes prestations. Dans la même période de 2008, nous avons identifié 19 dossiers. Le délai entre l acte chirurgical et la radiothérapie était strictement identique, à savoir 39 jours de moyenne. L organisation de la radiothérapie reste semble-t-il performante. Là encore la présence en RCP du chirurgien (16/19) reste le facteur déterminant dans la détermination du délai. Au terme de ces enquêtes échelonnées sur trois années, les mesures pratiques pour diminuer le délai de prise en charge et créer un PPS dans le cadre des cancers du sein furent : prise du rendez-vous de la consultation le jour de la RCP si possible (mesure initiée dès 2007) ; plages de consultation d annonce pour les nouvelles patientes réparties dans la semaine (mesure initiée en 2006) ; réalisation chaque fois que possible du TDM de repérage dans la foulée de la consultation ; réalisation de l étude dosimétrique entre 6 à 10 jours selon date de la consultation (présence d un WE éventuel = [éventuellement pendant le week-end]?) et avec une équipe en physique complète. 2010 Nous avons repris l enquête en 2010 pour savoir si les mesures mises en place dès 2008 s avéraient toujours efficaces et si l année 2009 sans analyse n avait pas

4 Délai de prise en charge en cancérologie TH 730 novembre-décembre 2011 altéré nos organisations. Nous l avons étendue à tous les dossiers, quel que soit le site de chirurgie (régional, départemental et local) et en incluant la chimiothérapie adjuvante. Les questions posées furent les suivantes : le délai après chirurgie s est-il modifié par rapport à 2008? est-il différent après chirurgie et après une chimiothérapie? le site de chirurgie a-t-il une influence sur le délai? le site de chimiothérapie a-t-il une influence sur le délai? si oui : pourquoi? Nous avons analysé 52 dossiers dont 35 chirurgies hors site et 17 avec chimiothérapie adjuvante postopératoire. On note quatre sites de chimiothérapie différents. La multiplicité des acteurs et des sites n a pas compromis notre organisation et nos objectifs, et le délai entre la chimiothérapie et la radiothérapie n a pas été influencé par le lieu de réalisation de la chimiothérapie (hors événements indésirables). Dans 11 cas sur 17, la radiothérapie a démarré dans les 28 jours et le délai le plus long est de 42 jours. En ce qui concerne les délais entre la chirurgie et le début de la radiothérapie sans chimiothérapie (35 dossiers), on retrouve des résultats concordants : 12 dossiers chirurgie CH Rodez : de 30 à 95 jours, dont 10 inférieurs à 40 jours (moyenne de 36 jours) et 2 supérieurs à 70 jours (infection ; désunion et kinésithérapie) ; 8 dossiers chirurgie réseau Aveyron (même RCP) : de 32 à 75 jours, dont 6 inférieurs à 42 jours (moyenne de 40 jours) et 2 supérieurs à 60 jours (1 avec consultation en oncogériatrie et 1 pour kinésithérapie) ; 13 dossiers chirurgie régionale : de 36 à 80 jours, dont 93 inférieurs à 42 jours et 3 supérieurs à 55 jours (1 désunion cicatrice ; 1 transfert dossier Paris ; 1 autre?). Les résultats nous confirment que le site de l acte chirurgical n a pas eu d influence sur les délais avec, dans 25 cas sur 28 (89 %), un délai inférieur à six semaines. Les délais supérieurs à 42 jours étaient directement liés à des complications chirurgicales retardant la radiothérapie (infection ; désunion ; mobilisation difficile du bras). Dans cette série, 75 % des patientes ont bénéficié d un scanner de centrage le jour de la consultation ; dans les autres cas, il a été réalisé entre 8 et 10 jours en raison des habitudes du radiothérapeute arrivé dans le service deux mois auparavant. Conclusions des quatre enquêtes Les quatre enquêtes échelonnées de 2006 à 2010 permettent quelques conclusions : le délai de prise en charge en radiothérapie après chirurgie est inférieur à six semaines dans près de 90 % des cas hors événements intercurrents l Inca a évalué le délai maximum dans cette situation à douze semaines ; les patientes opérées à l extérieur du CH de Rodez ne sont pas «pénalisées» par des délais supérieurs aux patientes traitées sur site ; la présence en RCP du chirurgien est incontournable pour valider le dossier et influe beaucoup sur les dates de rendez-vous en radiothérapie (critères Inca d autorisation d activité en cancérologie) ; la qualité du dossier présenté avec toutes les pièces indispensables en RCP joue également un rôle ; l organisation des consultations dans le service de radiothérapie est performante au prix d une rigueur de tous les acteurs ; la réalisation technique du traitement de radiothérapie (scanner, préparation, dosimétrie et mise en place) est efficace car le délai moyen entre le TDM et la première séance reste de huit jours ; il ne peut être amélioré compte tenu des procédures internes et fluctue légèrement au gré des absences. Il est important de noter que, dans le cadre du cancer du sein, la radiothérapie conformationnelle reste à ce jour largement indiquée, et que tous les services français en sont dotés selon la synthèse nationale de mise en œuvre des autorisations de traitement du cancer [1]. Les délais seront beaucoup plus difficiles à «respecter» lorsque des techniques très innovantes telles que la tomothérapie ou la modulation d intensité dynamique seront recommandées car le parc est ici beaucoup plus restreint. Il conviendra dans ce cas de peser le bénéfice de ces techniques et le risque à les mettre en place au-delà d un certain délai aujourd hui non déterminé par les instances. Les facteurs organisationnels internes et la coordination entre les différentes équipes, quels que soient les sites, restent le facteur déterminant qui influe sur les délais de prise en charge en cancérologie. Le centre de coordination en cancérologie (3C) prend là toute sa valeur dans la démarche qualité dans cette spécialité [3]. Tout ceci reste bien entendu possible si l effectif (médecins, physiciens et manipulateurs) est suffisant et en ces périodes de difficultés budgétaires au sein des structures publiques.

Délai de prise en charge en cancérologie 5 Enquête 2 À partir d une évaluation de pratiques professionnelles sur la «valeur» de notre RCP basée sur des indicateurs de qualité, nous avons étudié les délais de prise en charge, toutes pathologies confondues [4]. Cinquante fiches RCP informatisées en 2009 dans le dossier communiquant en cancérologie (DCC) du réseau régional Midi-Pyrénées (Oncomip) [7], avec au moins un traitement effectué au centre hospitalier de Rodez, ont été tirées au sort et analysées. Le traitement premier, objet de la RCP, était la chirurgie (21), la radiothérapie (16), la chimiothérapie (10) et l hormonothérapie (3). Dans le cas de la chirurgie, trois dossiers, soit 14 %, comprenaient une RCP préopératoire, ce qui n est guère surprenant car, dans la grande majorité des cas, il s agissait de cancers coliques ou de cancers du sein dont la prise en charge s appuyait sur des référentiels régionaux ou nationaux. Dans les autres cas, tous les traitements ont été précédés d une RCP. Cette enquête nous révèle (Tableau I) que 81 % des patients sont pris en charge dans les deux mois, le diagnostic histologique déterminé, quels que soient les pathologies et le type de primo-traitement. Dans les huit cas où ce délai est supérieur à 60 jours, on retrouve deux cancers pulmonaires (bilan complémentaire et avis chirurgical hors site), trois cancers du colon, un cancer de la prostate, un cancer du sein (avec problème cardiaque à traiter) et un cancer de la vessie (plusieurs avis demandés par le patient). Tableau I - Délais de prise en charge Étapes Entre le diagnostic inscrit dans la fiche et la date de la RCP (50 dossiers) Entre la date de la RCP et le premier traitement (50 dossiers) Entre la date de la biopsie après recherche dans le dossier médical et le premier traitement (42 dossiers) Délai De 2 à 60 jours 50 % dans les 3 semaines 8 % > 30 jours De 2 à 60 jours 78 % dans les 3 semaines 56 % dans les 10 jours De 7 à 90 jours 50 % avant 30 jours 81 % avant 60 jours Dans cette analyse, malgré le petit échantillon et une grande diversité des dossiers, les facteurs déterminants restent la réalisation des examens complémentaires et leur accessibilité, et les deuxièmes avis souhaités par les patients. Ceci est bien connu en particulier en pathologie pulmonaire. Il est certain que, dans des établissements de soins qui ne sont pas des centres exclusifs de cancérologie et qui n ont pas toutes les spécialités autorisées, cela peut représenter un frein à la fluidité dans la continuité des soins (RCP régionale, RCP de recours, transfert de patient en vue d une chirurgie spécialisée). Là encore, une coordination du parcours du patient est nécessaire, reposant en grande partie sur les facteurs humains et une organisation pluridisciplinaire rigoureuse. La qualité et l exhaustivité du dossier présenté au cours de la RCP constituent également un critère majeur dans le parcours du patient et le PPS. Si l ensemble des pièces indispensables à la présentation du dossier permettant d apporter des propositions thérapeutiques sont présentes, la suite du chemin clinique en est grandement améliorée. A contrario, il s avère parfois impossible de conclure, faute de documents, et la décision est reportée. Dans ce cas le délai peut augmenter de 8 à 21 jours en moyenne. Enfin, certaines RCP ne sont que régionales au sein du réseau Oncomip : la RCP des sarcomes, celle des tumeurs neuroendocrines ou encore en hématologie. Le délai de réponse varie là aussi de 8 à 21 jours selon l exhaustivité ou non du dossier transmis. Différente est la question des RCP de recours lorsque la situation est hors référentiel ; mais la complexité du dossier impose alors ce délai de réflexion supplémentaire. Le chemin qui mène à la RCP, pivot incontournable et opposable de la prise en charge, est donc variable, et les éléments qui vont jouer un rôle et intervenir dans la continuité des soins sont multiples. Quand la chirurgie constitue le primo-traitement et quand la maladie est prise en charge [au CH de Rodez] (Schéma 2), le facteur déterminant reste la coordination entre la spécialité d organe et la chirurgie (rapidité à réaliser les bilans nécessaires et la prise de rendez-vous en chirurgie). En 2007, nous avons étudié le délai entre la macrobiopsie mammaire effectuée dans le service de sénologie radiologique et la date de la chirurgie mammaire (cas référentiel de petite tumeur opérée d emblée sans RCP préopératoire). Lorsque la patiente a été opérée sur le site, le délai maximum a été de 30 jours (moyenne 24 jours). Il était en moyenne de 58 jours si la chirurgie était régionale avec un maximum de 64 jours (Schéma 3).

6 Délai de prise en charge en cancérologie TH 730 novembre-décembre 2011 Diagnostic Bilan Chirurgie Réunion Autre de concertation traitement Biopsie pluridisciplinaire Accessibilité Complexité Diagnostic Bilan Réunion Autre de concertation traitement Biopsie pluridisciplinaire Accessibilité Complexité Disponibilité sur site ou non Anatomopathologie définitive Exhaustivité Rapidité de présentation Exhaustivité Insuffisance Enquête 3 : accès au diagnostic ou au bilan Nous avons constaté dans l enquête précédente combien les examens complémentaires, en particulier l imagerie, jouent un rôle déterminant dans la prise en charge de la maladie cancéreuse. Dans une analyse nationale récente [1], l Inca a évalué les délais de rendez-vous pour la réalisation de l imagerie par résonance magnétique (IRM) : lorsque les centres ont accepté de fixer un rendez-vous directement (37,3 % des appels), le délai moyen a été de 29 jours et le délai médian de 27 jours ; sur l ensemble des appels qui ont abouti à une proposition de rendez-vous (535 appels sur 1 433), 56 % l ont obtenu dans le mois suivant, dont 22 % dans les deux semaines ; 37 % dans un délai de 1 à 2 mois, dont 26 % entre 4 et 6 semaines ; et 7 % avec une attente de plus de 2 mois. Anticipation du rendez-vous Disponibilité sur site ou non Organisation interne Schéma 2 - Situation où la chirurgie constitue le primo-traitement et la maladie est prise en charge [au CH de Rodez] Schéma 3 - Situation où la maladie n a pas été prise en charge [au CH de Rodez] Anticipation du rendez-vous Disponibilité sur site ou non Organisation interne Nous avons évalué dans notre hôpital le délai moyen de rendezvous concernant l IRM pour cancer pelvien. Il a été de 6,85 jours en moyenne en 2010 (sur 20 dossiers). Ce délai relativement court (mais l échantillon est réduit) repose sur les modes organisationnels mis en place entre le service d imagerie médicale et les autres spécialités, donnant une priorité à la réalisation de ce type d examen dans la mesure où la demande est explicitée et fait partie d un référentiel. Les infirmières de coordination de soins qui font partie de notre organisation jouent dans cette situation un rôle déterminant [3]. Les mêmes questions se posent pour la réalisation du TEP scan dont l hôpital se trouve doté depuis janvier 2011. Nous espérons là encore «tenir» des délais qui ne pénalisent pas les patients. En conclusion Le traitement en cancérologie reste un parcours difficile à maîtriser. Les moyens techniques ne sont pas accessibles à tous et de la même façon et leur répartition sur le territoire n est pas uniforme. Les facteurs humains y jouent un rôle déterminant. Les modes organisationnels internes à chaque spécialité pèsent de tout leur poids dans la réussite de la prise en charge du patient. Notre expérience et surtout le vécu quotidien de la coordination et de la continuité des soins (Schéma 4) passent par la présence d infirmières coordinatrices de soins qui font fonction d indispensables assistantes de consultation : elles effectuent la prise de rendezvous en imagerie et coordonnent la réalisation de soins de support avec les personnes dédiées (nutrition, douleur, soutien social) qui, souvent, retardent et[mais/ou?] assurent directement une continuité des soins [3]. Si les modes organisationnels fragiles sont à l origine de dysfonctionnements dans cette spécialité, des processus rigoureux, évalués et «corrigés» améliorent de façon significative le parcours des patients (Schéma

Délai de prise en charge en cancérologie 7 5), tant au niveau de la qualité qu au niveau de la rapidité de la prise en charge. La coordination des soins et la qualité de leur continuité justifient la place capitale du centre de coordination en cancérologie (3C) dans un établissement autorisé à la pratique de la cancérologie (Schéma 4). La «valeur» de la consultation d annonce en présence d une infirmière de coordination des soins est devenue déterminante dans nos schémas d organisation interne de la pratique de la spécialité. La difficulté réside dans l adhésion à ces modes de pratique d équipes dont l activité n est pas exclusivement tournée vers la cancérologie. Conflits d intérêt Aucun Quelques références 1- Inca : www.e-cancer. fr 2- Circulaire Dhos/SDO/2005 du 22 février 2005. 3- A. Marre. Démarche d assurance qualité et organisation des soins en cancérologie. Techniques hospitalières 2009; 717: 67. 4- A. Marre et coll. La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie. Techniques hospitalières 2011; 725: 61. 5- C. Latarche et coll. Délais de prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein dans un réseau régional de soins en cancérologie : faisabilité d un programme personnalisé de soins. Bull. Cancer 2004; 91(12): 965-971. 6- N. Chouk et coll. Délais de prise en charge des patients traités par radiothérapie au centre de radiothérapie du Pays d Aix. Poster au premier congrès national des réseaux de cancérologie, Vichy, 30 septembre 2010. 7- Réseau régional de Midi Pyrénées : www. oncomip.fr Schéma 4 - Place centrale du centre de coordination en cancérologie (3C) Continuité des soins Remerciements La démarche qualité en cancérologie et la prise en charge des patients ne peuvent être envisagées et entreprises qu avec la participation active de l ensemble de l équipe, secrétaires, infirmières coordinatrices des soins, diététicienne, assistante sociale, socio-esthéticienne, infirmières de la douleur, kinésithérapeute, physiciens, manipulateurs, infirmières de chimiothérapie. Nous tenons à les remercier vivement. Soins spécifiques Onco-chirurgie Onco-médicale Onco-radiothérapie Onco-intra-spécialités Centre de coordination en cancérologie (3C) Consultation d annonce Infirmière diplômée d État Soins de support Algologie Psychologie Nutrition Accompagnement social Conseils en esthétique Plaies, cicatrisation, infectieux, abord veineux Rééducation, kinésithérapie Soins palliatifs Schéma 5 - Étapes du dossier patient - Chemin clinique Programme personnalisé de soins Diagnostic Bilan Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Traitement Accessibilité : matériel Coordination : organisation interne en imagerie Date de présentation : organisation propre du praticien responsable du dossier Qualité du dossier : complet ou non Présence du praticien en RCP Accessibilité : spécialité sur site ou non Technique innovante Prise de rendez-vous : anticipation Organisation de service Personnel (congés ) Chirurgie Soins de support Facteurs d influence Accessibilité Nombre, importance Rôle du centre de coordination en cancérologie (3C)