Médecine ambulatoire Analyse du rapport IGAS-IGF sur le développement des prises en charge hospitalières ambulatoires de médecine Dr Véronique Gilleron Pr Michel Dupon L ambulatoire à votre portée! 1 er colloque médico-chirurgical Journée du 12 Décembre 2016 - BORDEAUX
Contexte historique Instruction frontière de 2010 Plus facile pour la chirurgie ambulatoire Interprétation difficile pour la médecine ambulatoire Contrôles assurance maladie Interprétation de l instruction qui a évoluée au fil des années sans changement du texte «Durcissement» des contrôles Incitation au développement de l ambulatoire
Travaux mission IGAS - IGF Caractérisation de l activité de médecine sans nuitée Analyse des enjeux liés au développement des hôpitaux de jour Modes d organisation des unités d HDJ Continuum HDJ et HAD Bilan de l instruction frontière : point de tension majeur Proposition d une méthode pour engager le virage ambulatoire (analyse territoriale et élaboration de référentiels)
Périmètre médecine ambulatoire
Quelques chiffres 2014 Séances (hors radiothérapie et dialyse) 90% de chimiothérapies Taux de médecine ambulatoire (hors séances) de 43% Inter CHU 53,4%, CHU BX 59,5% (55% en 2016) Différences marquées entre les spécialités Le domaine digestif le plus important en nombre de séjour a un taux de médecine ambulatoire peu élevé à 26% Taux de séjours forains de 13,4% CHU BX 14,9% (5,0% en 2016)
Perspectives pour 2017 Création d une prestation intermédiaire La facturation de cette nouvelle prestation serait conditionnée au respect de plusieurs critères : l intervention de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux ou socioéducatifs l existence d une synthèse médicale de la prise en charge Périmètre d application pressenti pour 2017 : diabète (type I et II, diabète gestationnel), insuffisance cardiaque grave, spondylarthrite grave, polyarthrite rhumatoïde évolutive
Perspectives pour 2017 Révision instruction frontière (réunion le 15/12/16) 1er type: les prises en charge dans un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à l anesthésie: au moins un acte respectant les conditions attendues 2e type: les prises en charge par une équipe paramédicale et médicale: au moins deux actes CCAM attendus 3e type: les prises en charge de patients présentant un terrain à risque Statut des produits de la RH Un cadre juridique de type «prestation hospitalière sans hospitalisation» comme le forfait SE ou le forfait ATU
Feuille de route pour assurer un développement judicieux des prises en charge hospitalières de médecine
Le contenu et l organisation de l hospitalisation de médecine sans nuitée sont variables selon les établissements
Les organisations rencontrées par la mission prennent de formes variables Il n existe pas d organisation type des prises en charge de l HDJ de médecine. En effet, les textes du code de la santé publique laissent des marges de manœuvres aux établissements pour organiser leurs structures, notamment sur la composition du personnel et l utilisation du plateau technique. Dès lors différents, types d organisation peuvent être mis en place : dans des lits d'hospitalisation complète (y compris semaine) ; dans des places d'hôpital de jour situées dans des services d'hospitalisation complète (y compris semaine) ; dans des places de jour regroupées en hôpital de jour : hôpital de jour polyvalent ; hôpital de jour spécialisé ; hôpital de jour sectorisé (polyvalent ou spécialisé) avec des places attribuées par spécialités ; unité ambulatoire médico-chirurgicale.
La structure d activité ambulatoire en médecine «HDJ conventionnel» Un lieu avec un coordonnateur médical dans lequel interviennent des médecins consultants, infirmières, psychologues, diététiciennes. Les conditions répondent aux conditions de la circulaire frontière Une synthèse du séjour doit être réalisée. Donne lieu à GHM et facturation spécifique Structure d activité ambulatoire «HDJ conventionnel» et Structure pour soins externes (pansements, consultations de suivi), «séances», vaccination, perfusions, saignées, ponction (PL, )
La structure d activité ambulatoire en médecine Éviter les HDJ trop petits (nombre de place critique à définir 6,8, plus? Eviter la multiplication des petits HDJ au sein d une même spécialité (ex: pédiatrie, cardiologie) Lors de la création d une nouvelle structure prévoir une structure d hospitalisation de jour, favoriser le regroupement (HDJ pluri disciplinaire) mais éviter le côtoiement de malades immunodéprimés avec des patients infectés ou dans des spécialités très techniques (médico-chirurgical digestif) Nouvelles prises en charge (radiologie interventionnelle)
CIRCULAIRE N DHOS/M2A/DGS/RI2/2007/415 du 19 novembre 2007 relative à la tarification d un GHS au bilan de synthèse annuel dans la prise en charge des personnes infectées par le virus de l immunodéficience acquise humaine (VIH) Date d application : immédiate NOR: SJSH0731495C Référentiel infection à VIH Classement thématique : Etablissements de santé La Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins a estimé que la prise en charge d une synthèse annuelle pouvait faire l'objet de la facturation d'un GHS d'hôpital de jour si elle comprend au minimum dans les sections définies ci-dessous : dans la section A au moins trois examens dans les catégories citées, dont au moins un examen du bilan immunovirologique, appropriés à la situation clinique et dans la section B au moins trois examens et / ou consultations dans les catégories citées, appropriés à la situation clinique et la consultation médicale de synthèse prévue dans la section C
Infection à VIH Section A : Examens biologiques, ECG Bilan immunovirologique : CD4, Charge Virale, test génotypique de résistance aux antirétroviraux, dosage des antirétroviraux etc.. Bilan biologique de tolérance aux traitements : surveillance hématologique, hépatique, rénale, ionique etc Bilan métabolique : Bilan lipidique, glycémie à jeun et/ou glycémie post charge etc.. Bilan biologique infectieux (selon bilan antérieur) : Sérologie toxoplasmose, CMV, HBV, HCV, TPHA VDRL, Alpha foeto protéine etc. ECG Section B : Bilan morphologique et/ou consultations médico-chirurgicales spécialisées et/ou consultations paramédicales Examens d imagerie : échographie abdominale, dexascanner etc Consultations spécialisées : cardiologie, endocrinologie, gynécologie, hépatologie, ophtalmologie, proctologie, sexologie/urologie, sevrage tabagique etc Consultations para-médicales : consultations d éducation thérapeutique et de prévention, assistante sociale, psychologue, diététicienne etc Section C : Consultation médicale de synthèse en fin prise en charge par un médecin de la structure
En pratique : Infection à VIH Impossibilité d avoir le même jour l accès à tous les «avis» (ex tabacologie et proctologie) Pas toujours respecté dans le cadre du bilan Actes thérapeutiques : aérosols pentacarinat, chimiothérapies, Cs spécialisées faites en ville avec coordination par médecin généraliste Alternative hospitalisation de jour : Consultation longue (type annonce en cancérologie) permettant de rémunérer l acte «intellectuel» de synthèse Forfait annuel par patient
Référentiel HAS PNDS drépanocytose 3.2.2 Rythme de surveillance paraclinique Un bilan annuel est recommandé pour dépister et traiter précocement certaines complications spécifiques de la maladie. Il peut être effectué en hôpital de jour. Son contenu varie selon l âge de l enfant et le contexte clinique. Le bilan annuel peut comprendre : un bilan biologique : hémogramme, numération des réticulocytes, dosage de l hémoglobine fœtale, fer sérique, capacité totale de fixation de la transferrine, ferritine, calcémie, phosphorémie, phosphatases alcalines, ionogramme sanguin, bilan hépatique (transaminases, gamma GT, bilirubine totale et conjuguée, TP), sérologie érythrovirus (parvovirus B19) jusqu à positivation, dosage des anticorps anti-hbs pour vérifier l efficacité de la vaccination, microalbuminurie ; une recherche d agglutinines irrégulières, des sérologies VIH et VHC pour les enfants transfusés hors de France (le bilan annuel permet une réévaluation du dossier transfusionnel) ; une mesure de la saturation en oxygène par oxymètre de pouls ; à partir de 12-18 mois : une échographie-doppler transcrânienne ; à partir de 3 ans : une échographie abdominale, une radiographie de thorax ; à partir de 6 ans : une radiographie de bassin initiale, à répéter en fonction de la clinique, une échographie cardiaque avec mesure des pressions artérielles pulmonaires ; à partir de 6 ans chez les enfants SC et 10 ans chez les enfants SS : un bilan ophtalmologique avec un ophtalmologiste expert en pathologie rétinienne qui posera l indication d une éventuelle angiographie rétinienne ; à partir de 6 ans, épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) à répéter en fonction de la clinique.
Etablissement de référentiel Peu de référentiels existant; souvent imprécis Définir quand recourir à l HDJ (type de maladies, type de patient, stade de la maladie, complications) Définir ce qui sera réalisé lors de l HDJ (diagnostique, thérapeutique, bilan initial, de suivi, annuel ) A établir sous l égide des sociétés savantes, de l HAS (au mieux des 2)? Bien définir le modèle économique et les alternatives éventuelles