Pharmacologie des Antidépresseurs DU Prise en Charge de la Douleur Université de l Etat d Haïti février 2017 Dr Marie-Thérèse de Kergariou anesthésiste réanimateur DSF
Le Plan Introduction 1/Classification 2/Pharmacologie 3/Efficacité thérapeutique : A Douleurs Neuropathiques B Rhumatologie C Migraine 4/ Effets indésirables 5/ Contre-Indications et Précautions d Emploi
Introduction Les propriétés antalgiques des Imipraminiques dans les douleurs neuropathiques DNP est de découverte récente : 1960. Ils sont depuis les médicaments de référence. Leur place est cependant concurrencée par l arrivée sur le marché: 1/ de certains antiépileptiques comme la Gabapentine. 2/ d autres antidépresseurs comme la Venlafaxine ou la Duloxétine qui dispose d une effet anti dépresseur et anti douleurs neuropathiques des diabétiques. Cette évolution ne remet pas en cause l efficacité thérapeutique des Imipraminiques. Ce sont leurs effets indésirables qui limitent leur prescription.
1/ Classification On distingue : Les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine IRS : Fluoxétine : Prozac*, Paroxétine: Deroxat*, Citalopram: Seropram*, Sertaline: Zoloft* Les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Noradrénaline ISRN Desipramine :Pertofran* Les Inhibiteurs Mixtes de la Recapture Sérotonine et Noradrénaline Imipraminiques Tricycliques Amitriptyline: Laroxyl* Non Imipraminiques IRSN Venlafaxine: Effexor*, Duloxétine: Cymbalta* Les Anti Dépresseurs atypiques, les antagonistes alpha-2 et les Inhibiteurs de la Mono Amine Oxydase IMAO
2/ Pharmacodynamie Il existe une co morbidité douleur chronique / dépression. Cependant l activité antalgique est indépendante de l activité anti dépressive : effet plus rapide pour des posologies plus faibles. Le mode d action serait central par inhibition de la recapture de la sérotonine 5HT et de la noradrénaline NA. L augmentation du taux de 5HT et de NA augmenterait l activité locale opioïde et diminuerait la transmission du message douloureux. L effet antalgique se situerait au niveau des voies descendantes sérotoninergiques et noradrénergiques; l effet anti dépresseur au niveau des voies ascendantes.
3/ Efficacité thérapeutique A Les Douleurs Neuropathiques DNP Les antidépresseurs sont avec les antiépileptiques les molécules de référence. Les tricycliques seraient plus efficaces que les IRS et IRSN mais avec une moins bonne tolérance. Ils améliorent le sommeil. Ils seraient plus efficaces sur les douleurs post zoostériennes, post mastectomie et des polyneuropathies mais moins sur les douleurs de lésions médullaires, du membre fantôme et du SIDA.
B Douleurs Rhumatologiques Une étude française de 2006 recommande l utilisation des propriétés analgésiques et antidépressives des antidépresseurs pour les patients souffrant de pathologies ostéoarticulaires ou dégénératives sauf pathologies inflammatoires et lombalgies: amélioration des symptômes amélioration de la qualité de vie diminution de la consommation associée d antalgiques Tricycliques en première intention en augmentant progressivement les doses. Pour la fibromyalgie l amitriptyline serait efficace sur la douleur, les IRS et IRSN sur la fatigue et troubles du sommeil. Il faut leur associer des programmes pluridisciplinaires : éducation, exercices physiques et thérapies cognitivo comportementales
Pour les douleurs lombaires chroniques: pas de recommandations mais une prescription large avec 3 objectifs : soulager la douleur rétablir le sommeil traiter la symptomatologie dépressive sous jacente
C Migraine Les antidepresseurs et en premier lieu l amitriptyline peuvent être utilisés dans la prévention de la crise; Le délai d action serait de 3 à 4 semaines L effet «préventif» des IRSN est retrouvé dans certaines études.
4/ Effets indésirables des tricycliques : Effets centraux tremblements, sédation prise de poids Effets périphériques : anticholinergiques : secheresse bouche, trouble de l accommodation, constipation etc.. risque d hypotension trouble du rythme
des IRS un syndrome sérotoninergique: nausées, vomissements, troubles psychiques : agitation, troubles végétatifs tachycardie, troubles moteurs myoclonies des IRSN : nausées et vomissements sont les plus fréquents avec les vertiges. Tous les antidépresseurs sont impliqués dans la survenue de troubles sexuels avec diminution du désir et troubles de l orgasme.
5/ Contre indications et précautions d emploi Patients épileptiques : surveillance renforcée et arret de traitement si survenue de crises. Sujets âgés : prudence risque d hypotension orthostatique Diminution progressive des doses : syndrôme de sevrage à l arrêt brutal Grossesse : passage trans placentaire. Faible risque tératogène avec les imipraminiques. Allaitement : passage dans le lait maternel.