Inégalités sociales de recours aux traitements : l exemple des antidépresseurs Bocquier A, a,b,c Cortaredona S, a,b,c Verdoux H, d Sciortino V, e Nauleau S, f Verger P. a,b,c a INSERM, U912 SESSTIM, Marseille b Aix Marseille Université, Marseille c Observatoire régional de la santé Paca d INSERM, U657, Bordeaux e Direction régionale du service médical, Paca-Corse, Marseille f Agence régionale de santé, Paca, Marseille Congrès Français de Psychiatrie, Nice 2013
Travaux réalisés dans le cadre de l APR Iresp 2008 «Territoires et santé» Accord CNIL n 1 386 706 Pas de conflit d intérêt à déclarer
Connaissances sur les liens dépression - statut socio-économique Risque de dépression caractérisée et sa durée augmentent chez personnes de faible statut socio-économique (SSE) [Lorant 2003] Un contexte de résidence défavorisé augmente aussi les risques de dépression & symptômes dépressifs [Kim 2008, Paczkowski 2010] On devrait donc observer des taux et des durées de traitement antidépresseur (ATD) plus élevés chez les personnes de faible SSE [Bocquier 2013]
Inégalités sociales de traitement ATD? Effectivement taux d ATD plus élevés chez les personnes de faible SSE dans certaines études 50-60% des traitements antidépresseurs sont interrompus < 2 mois [Demyttenaere 2003, Tournier 2011] Ceci se produit plus fréquemment chez personnes de faible SSE [Tournier 2011, Hansen 2004, Burton 2012] Une distinction à faire entre Accès aux soins : disponibilité et utilisation des services de soins primaires & secondaires & Processus de soins : contenu des soins prodigués
Objectifs Étudier les inégalités sociales dans la mise sous traitement antidépresseur (ATD) et sa durée Quels facteurs : individuels ou contextuels? Facteurs individuels : rôle de faibles revenus Facteurs contextuels : rôle de la précarité sociale dans l environnement de résidence Quel moment du parcours de soins? Accès aux soins ou bien processus de soins Pour ces derniers : interruptions et type de traitement
Méthodes : population Cohorte d assurés du régime général Âgés de 18-64 ans Résidant à Marseille Suivie du 1/07/2008 au 31/12/2010 Exclusion des personnes décédées ou ayant changé de régime de Sécurité Sociale Sous-cohorte d assurés avec un nouvel épisode de traitement ATD Prescrit par un médecin généraliste (MG) Entre le 1/07/2008 et le 30/06/2010
Source des données individuelles Données de prescriptions, caractéristiques patients & médecins : Assurance Maladie ATD délivrés en pharmacie (code ATC : N06A) Chaque délivrance : date & code prescripteur Rattachement au MG ayant prescrit le nouveau traitement ATD (sous-cohorte uniquement) Nouvel épisode : pas d ATD dans les 6 mois avant la «délivrance index» Variable proxy pour le SSE : CMUC (éligibilité pour revenus annuels < 9000 )
Données contextuelles Insee : 17 variables SE à partir du recensement 2006 au niveau Iris (Ilots regroupés pour l information statistique) : indicateur composite de précarité SE [Havard 2008] Insee, base permanente des équipements (2009) : densités de médecins généralistes (MG) et de psychiatres de ville au niveau Iris Rattachement des bénéficiaires à leur Iris de résidence
Analyses : variables dépendantes VD1 : Nouveau traitement (quelle que soit sa durée) VD 2 : Nouveau traitement «long» : 4 délivrances dans les 6 mois suivant la délivrance index [Melfi 1998] VD 3 : Interruption précoce de traitement : < 4 délivrances dans les 6 mois suivant la délivrance index
Modélisations Facteurs associés à un nouveau traitement ATD (VD 1 et 2) Cohorte des assurés du régime général Régressions logistiques multiniveaux (niveau patient et niveau territoire) Avec/sans ajustement sur nombre de visites MG ou psychiatres Facteurs associés à l interruption précoce du traitement ATD (VD 3) Sous-cohorte des patients avec un nouvel épisode Régressions logistiques multiniveaux avec niveau patient et niveau médecin et sa patientèle Analyses de sensibilité sur : Intervalle de définition d un nouvel épisode Définition interruption précoce (VD 3)
Résultats Cohorte des assurés : 316 412 personnes Dont 30 384 (9,6 %) avec nouveau traitement ATD Dont 10 516 (3,3 %) avec traitement long Âge moyen : 41 ans ; hommes : 50 % ; CMUC : 15 % ALD pour trouble psychiatrique : 2 % Sous-cohorte «nouveau traitement ATD» : 14 518 personnes Âge moyen : 44 ans ; hommes : 32 % ; CMUC : 22 % ALD pour trouble psychiatrique : 6 % SSRI : 66 % ; tricycliques : 8 % ; autres 26 % Interruptions précoces : 72 % (45 % : si 1 seule délivrance)
Facteurs associés à un nouveau traitement quelle que soit sa durée* CMUC Effectifs Odds ratio non ajusté (IC95 %) Odds ratio ajusté (IC95 %) Non 268 137 1,00 1,00 Oui 48 275 1,39 (1,34-1,43) 0,97 (0,93-1,00) Indice de précarité Iris Faible Intermédiaire Elevé 67 779 160 210 88 423 1,00 1,04 (1,00-1,07) 0,92 (0,89-0,95) 1,00 1,04 (0,99-1,09) 0,94 (0,89-0,99) * Ajustement au niveau patient sur âge, sexe, ALD pour maladie chronique ou troubles psychiatriques, recours aux MGs et psychiatres Ajustement au niveau Iris sur densités de MG et de psychiatres
Facteurs associés avec un nouveau traitement long* CMUC Effectifs Odds ratio non ajusté (IC95 %) Odds ratio ajusté (IC95 %) Non 268 137 1,00 1,00 Oui 48 275 0,95 (0,90-1,00) 0,74 (0,69-0,79) Indice de précarité Iris Faible Intermédiaire Elevé 67 779 160 210 88 423 1,00 0,96 (0,91-1,00) 0,67 (0,64-0,71) 1,00 0,99 (0,93-1,06) 0,82 (0,75-0,88) * Ajustement au niveau patient sur âge, sexe, ALD pour maladie chronique ou troubles psychiatriques, recours aux MGs et psychiatres Ajustement au niveau Iris sur densités de MG et de psychiatres
Type de traitement selon le statut CMUC (sous-cohorte) Type d ATD SSRI Tricycliques ou IMAO Autres Co-prescription anxiolytiques/hypnotiques CMUC (%) CMUC + (%) p 66,6 7,0 25,8 62,0 11,5 25,9 <0,001 70,8 71,1 0,74 Co-prescription antipsychotiques/lithium 4,5 7,2 <0,001 ALD Psychiatriques 6,1 4,3 <0,001 Différences de type de traitement selon CMUC encore significatives après ajustement sur âge, sexe et recours aux MGs et psychiatres
Facteurs associés avec interruptions précoces du traitement ATD* Effectifs Odds ratio non ajusté (IC95 %) Odds ratio ajusté (IC95 %) CMUC (Patient) Non Oui 11 329 3189 1,00 1,16 (1,14-1,18) 1,00 1,12 (1,09-1,15) % de patients avec la CMUC** <5 5-23 >23 2006 7164 5348 1,00 1,07 (1,03-1,10) 1,23 (1,18-1,27) 1,00 1,02 (0,97-1,07) 1,11 (1,03-1,18) * Ajustement au niveau patient sur âge, sexe, ALD pour maladie chronique ou troubles psychiatriques, recours aux MGs et psychiatres Ajustement sur caractéristiques médecins et patientèle ** Dans la patientèle du médecin rattaché
Discussion : limites Prudence dans l extrapolation aux zones rurales et aux autres pays sans système assurantiel universel Pas d information systématique sur les diagnostics, la sévérité et la durée des troubles, les antécédents psychiatriques CMUC ne capte pas les gradients sociaux Pas possible de prendre en compte les prescriptions en milieu hospitalier
Discussion : forces Puissance statistique, ajustement sur facteurs de confusion importants (y compris au niveau médecin) Traitements nouveaux (et non cas prévalents) Ajustement sur recours aux soins qui a permis de distinguer accès et processus de soins Analyses de sensibilité : robustesse des résultats Prise en compte des facteurs territoriaux à niveau fin (Iris) : appréciation plus fiable des caractéristiques territoriales
Interprétation : facteurs individuels Pas plus de nouveaux traitements ATD chez les personnes défavorisées, contrairement aux attentes Ce à recours égal aux MG/psychiatres Suggère des inégalités sociales dans les processus de traitement par ATD Non explicable par un accès aux psychothérapies : moindre chez les personnes défavorisées en France [Briffault 2008, Dumesnil 2012] Plus d interruptions précoces de traitements Diagnostic de dépression difficile chez patients fortement précarisés [Mitchell 2009, Kendrick 2005] Moindre adhérence des patients au traitement
Interprétation : facteurs environnementaux Impact négatif d un contexte résidentiel de précarité SE sur les nouveaux traitements ATD Indépendant de la densité d offre de ville dans notre étude Influence de l environnement de résidence sur les attitudes des patients? Faible acceptation des diagnostics psychiatriques et leurs traitements [Brown 2004] Pratiques différenciées des MG? [Hyde 2005]
Publications Bocquier, A., S. Cortaredona, et al. (2013). "Social inequalities in new antidepressant treatment: a study at the individual and neighborhood levels." Ann Epidemiol 23(3): 99-105. Bocquier, A., S. Cortaredona, et al. (2013). "Social inequalities in early antidepressant discontinuation. Psychiatr Serv In press.