Et dans la pratique de tous les jours en chirurgie thyroïdienne, qu en est-il?

Et dans la pratique de tous les jours en chirurgie thyroïdienne, qu en est-il? Michel Mourad, Fabienne Roelants Cliniques universitaires Saint-Luc Bruxelles

Anesthésie Hypnose Narcose Distorsion du temps Analgésie Modification de la perception douloureuse Relâchement musculaire (curarisation) Hypotonie Permet d envisager des chirurgies par hypnose

Au QO: travail d équipe Chirurgien Patient

Changements pour le chirurgien Travailler sous AL avec un patient conscient Gestes doux et précis Environnement calme Self-contrôle Collaboration étroite avec l anesthésiste Pas d interférence avec le patient

Changements pour les infirmièr(e)s Travailler dans le calme Anticiper - préparer Attention soutenue Échanges non-verbaux ou par chuchotements Travail avec un patient conscient

Organisation Les personnes impliquées Avant l intervention Le jour de l intervention

Les personnes impliquées Le patient L équipe soignante

Le patient Les personnes impliquées Informé Motivé Coopérant En confiance

Les personnes impliquées L équipe soignante Adhésion Adhésion et motivation de l hypnothérapeute Chaque intervenant dans sa fonction spécifique devient acteur à part entière

Organisation Les personnes impliquées Avant l intervention Le jour de l intervention

Avant l intervention Consultation de chirurgie: Proposition de réalisation de l opération par hypnose Doit pouvoir expliquer et répondre aux questions Consultation d anesthésie: double

Consultation pré-opératoire Consultation d anesthésie préopératoire classique Hypnose expliquée à la patiente Insister sur 3 points essentiels: Motivation Confiance Collaboration Explications sur le déroulement de l intervention (accueil à l hôpital-retour en chambre) Demande de venir avec un thème agréable le jour J

Organisation Les personnes impliquées Avant l intervention Le jour de l intervention

Le jour J Alprazolam 0.5 mg 1 h avant l intervention Accueil à l entrée du QO par l anesthésiste Recueil du thème Explication du déroulement du processus Signaling

En salle d opération Installation confortable ECG, NIBP, SaO2 (O 2 masque) capnographie Voie IV + rémifentanil 0,05µg/kg/min AINS si pas de CI Anesthésiste installé confortablement à la tête de la patiente

Technique État hypnotique est obtenu en guidant le patient sur un souvenir agréable Thème défini le jour de l intervention Capacité d accéder à l état hypnotique = faculté que chacun de nous possède L anesthésiste en facilite l émergence et la pérennisation par utilisation d un langage particulier de communication

Outils de communication Choix judicieux des mots employés Modulation de la voix, du rythme (expiration) Le patient se focalise sur cette voix, sur le sujet qu il a choisi Thérapeute vérifie en permanence l effet produit par ses paroles et les modifient en fonction de l impact recherché Relaxation musculaire, immobilité Régulation du rythme cardiaque, de la respiration Disparition du dialogue verbal Son corps est ici sur la table, son esprit est ailleurs

Les suggestions Indirectes directes Sont très bien comprises et acceptées par l esprit inconscient si elles sont en accord avec les valeurs profondes

Exemple: fermez les yeux «peut-être que vos paupières peuvent vous paraître lourdes et quand vous le souhaitez vous pouvez simplement les laisser se fermer pour encore mieux vous concentrer» «et pendant que vous respirez vos paupières peuvent se fermer» «préférez-vous laisser vos paupières se fermer maintenant ou plus tard?»

Désinfection Début de la procédure Mise en place des champs opératoires AL lidocaïne 0.5 % + levobupivacaïne 0.25% - attente +/-10 min- incision L état d hypnose peut fluctuer: éveil, hypnose, sommeil E = Eveil H = Hypnose E H S S = Sommeil

Inconfort intra-opératoire (signaling) Infiltration locale d AL Approfondissement de la transe rémifentanil

Suggestions post-hypnotiques Classique (garder qch d agréable ou d utile) Maintien du confort en post-opératoire Pour éviter les NVPO Pour la cicatrisation Pour que l endroit opéré reste sec

En cours de chirurgie Dès que l intervention est terminée, le patient est sorti de la transe hypnotique en respectant certains principes

Post-opératoire Salle de réveil Piritramide (dipidolor ) /paracétamol

FILM

Avantages Patient calme, immobile, coopérant Stabilité des paramètres hémodynamiques Faible dose d analgésique AG douleur postopératoire anxiété périopératoire consommation d antalgiques nausées-vomissements post-opératoires confort postopératoire durée d hospitalisation

Récupération plus rapide et reprise précoce des activités professionnelles Fatigue moindre troubles cognitifs à court et long terme satisfaction du patient acteur de son intervention participation active Avantages Modification du comportement des équipes chirurgicales, communication

Notre expérience Quel intérêt?

What makes a thyroidectomy minimally-invasive? Size of scar Operative time Morbidity Hospital stay Anesthesia + + + + + MIVAT Harmonic Ligasure, Monitoring, Skill Overnight Hypnosis

What makes a thyroidectomy minimally-invasive? Size of scar Operative time Morbidity Hospital stay Anesthesia + + + + + VAT Harmonic Ligasure, Monitoring, Skill Overnight Hypnosis

Multi-institutional experience Haemorrage: 0,9% Recurrent nerve transitory palsy 2,1% Recurrent nerve permanent palsy 0,3% Transit hypocalcemia 2,67% Permanent hypoparathyroidism 0,6% World J. Surg. 2002; 26: 972 975

Thyroïdectomies totales Hypnose (68) AG (148) p Age (ans) 51 ± 14 51,2 ± 13,3 NS Poids (kg) 70,7 ± 15,6 74,3 ± 18, NS Durée intervention (min) 114,9 ± 27,7 137 ± 35 < 0.001 Piritramide (mg) 2,7 ± 2,9 5,7 ± 3,4 < 0.001 Ephédrine (mg) 0 5,3 ± 8,9 < 0.001 Atropine (mg) 0 0.09 ± 0.3 < 0.001 Sexe / 5 / 63 43 / 148 < 0.001 Mourad M. Watremez Ch. Roelants F. Docquier MA, 2010

Lobectomies thyroïdiennes Hypnose (43) AG (55) p Age (ans) 43,5 ± 14,4 46 ± 15,6 NS Poids (kg) 75,9 ± 19,5 72,3 ± 17,5 NS Durée intervention (min) 102,1 ± 21,4 119,9 ± 19,1 < 0.001 Piritramide (mg) 2,2 ± 2,3 4,6 ± 3,3 < 0.001 Ephédrine (mg) 0 3,2 ± 6,1 < 0.001 Atropine (mg) 0 0,02 ± 0,09 NS Sexe / 13 / 43 10 / 55 NS Mourad M. Watremez Ch. Roelants F. Docquier MA, 2010

Current practice (2010-2011) (Endocrine surgery division, UCL Saint-Luc) Thyroid surgery N = 518 Video-assisted N = 130 Conventional Open N = 388 25.09% 74.9% GA N = 80 Hypnosis N = 50 Hypnosis N = 85 GA N = 303 38.5% 21.9%

Current practice (2010-2011) (Endocrine surgery division, UCL Saint-Luc) Thyroid surgery N = 518 Video-assisted N = 130 Conventional Open N = 388 25.09% GA N = 80 Hypnosis N = 50 Hypnosis N = 85 GA N = 303

Results Video Hypnosis n = 50 Video GA n = 80 Thyr Lobectomy 22 37 Tot Thyr 28 43 Age, years (mean, SD) 43.46 ± 11.74 39 ± 12.29 NS Male / Female, n 3/47 7/73 Thyr Weight, g (median, min-max) Lobectomy 11.65 (6 18) 14.6 (6.7 43.8) NS Tot Thyr 18.85 (9 48) 22.55 (7 53) NS

Surgical time Lobectomy Total thyr. Hypnose (min) 96.31 ± 26.04 112.05 ± 18.03 AG (min) 76.08 ± 18.03 93.81 ± 26.06 (Mean ± SD ) Wilcoxon) P = 0.002 P = 0.001

Total time in operating room Lobectomy Total thyr. Hypnose (min) 136.04 ± 4.9 149.57 ± 5.54 AG (min) 128.69 ± 3.87 146.88 ± 4.47 (Mean ± SD ) Wilcoxon) P = 0.15 P = 0.58

Intraoperative drug consumption Video Hypnosis Video GA Local anest, ml 14.71 5.88 0 Midazolam, mg 0.48 0.62 0.49 0.89 Remifentanyl (μg/kg/min) 0.07 0.01 0.19 0.12 P<0.000 Sufentanyl, μg 0 Atropine, mg 0 Tradonal, mg 0 1.39 0.07 Ketamine, mg 0 4.51 8.81 0.067 0.19 26.34 45.68 Catapressan, μg 0 34.61 73.40

Intra and postoperative events Video Hypnosis Video GA Hypotention 0 20 (38.4%) Ephedrine, mg 0 4.08 ± 7.17 Nausea, Vomiting 9 (18%) 14 (17.5%) DHB, mg 0 0.47 ± 0.68 Oxygen desaturation 1 (2%) 10 (12.5%)

Postoperative drug consumption (first hour) Video Hypnosis Piritramide, mg 3.32 2.99 Video GA 4.36 3.31 P=0.08 Paracetamol, g 0.66 0.47 0.38 0.48 P=0.002 Conversion to open surgery 4 1

Intra-operative bleeding Video Hypnosis Video GA Intraoperative bleeding (g) 26,75 ± 24,70 6,80 ± 5,63 66,25 ± 76,33 28,54 ± 27,83 * ** Lobectomy T Thy Normalized to the weight of the surgical specimen (g/g) 1,44 ± 0,75 0,68 ± 0,62 3,43 ± 3,36 1,14 ± 1,09 + ++ Lobectomy T Thy Conversion to open surgery 4 1 (Mean ± SD, Wilcoxon) * 0.003, ** 0.003, + 0.02, ++ 0.0006

Intra operative changes in blood pressure and heart rate START (mean, std dev) Video GA BPs BPm BPd FC 135,8±23,68 99,83±16,12 76,12±13,05 78,16±13,55 MAX (mean, std dev) MIN (mean, std dev) END (mean, std dev) 112,33±19,44 80,66±15,25 56,77±14,19 68,86±11,97 84,71±15,03 63,77±9,93 46,36±9,51 61,85±9,89 129,33±19,34 96,12±14,80 74,12±13,04 82,9±13,37

Intra operative changes in blood pressure and heart rate Video Hypnosis START (mean, std dev) MAX (mean, std dev) MIN (mean, std dev) END (mean, std dev) BPs BPm BPd FC 135,48±21,81 100,12±14,57 77,64±11,44 73,16±11,23 151,76±26,35 105,98±17,44 80,98±13,55 80,22±16,22 124,76±20,19 91±13,39 72,3±10,60 74,52±20,01 136,88±22,05 98,46±13,42 75,7±12,53 78,18±16,95

mmhg Mean Systolic Blood Pressure 160 140 P<0.0001* P<0,0001* 120 100 80 60 Video Hypnosis Video GA 40 20 0 Start Max Min End

Postoperative course Video Hypnosis Video GA Drainage 0 0 Day 1 calcemia (mg/dl) 8.57 0.71 8,04 0.70 P=0.048 Permanent hypocalc 0 0 VC reduced motolity 1 3 Permanent RLN palsy Bleeding Hospital stay ( 2 overnights, n, %) 0 0 1(2%) 0 1 18 (22.5%)

Conclusions Pour le chirurgien: VAT is feasible under hypnosis associated with local anaesthesia No additional surgical morbidity Advantages in terms of postoperative comfort Should be proposed to patients requiring thyroid surgery in selected referral centres

Conclusions Pour l Anesthésiste-Réanimateur: Comme dans toutes les spécialités, la relation M/P est fondamentale L hypnose modifie, améliore cette relation dans le soin Le thérapeute (anesthésiste) utilise ce que le patient lui donne Ambiance du bloc opératoire est apaisée Le thérapeute donne de sa personne mais il reçoit tellement en retour

Pour le patient: Conclusions Participe à son traitement Active ses propres ressources L hypnose permet d améliorer, d intégrer de manière positive une expérience chirurgicale