Schéma Régional d Organisation Sanitaire 2006-2010 PERINATALITE

Schéma Régional d Organisation Sanitaire 2006-2010 REGION GUYANE PERINATALITE

SOMMAIRE I. Préambule...4 II. Cadre réglementaire...5 1. SROS de troisième génération...5 2. Textes spécifiques au volet «Périnatalité»...5 3. Textes spécifiques aux Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG)...6 III. Bilan du volet Périnatalité du SROS II 1999-2004...7 IV. Guyane : évolution récente de quelques indicateurs...9 1. Naissances et IVG...9 2. Prématurés et enfants de faible poids...10 3. Suivi de la grossesse...11 4. Mortalité fœto-infantile...12 5. Mortalité maternelle...13 V. Offre de soins en Guyane...15 1. Structures de prise en charge...15 1.1. Offre de soins...15 1.1.1. Cayenne...15 1.1.2. Kourou...15 1.1.3. Saint Laurent du Maroni...16 1.2. Activité...17 1.2.1. Prise en charge des accouchements et des IVG en Guyane...17 1.2.2. Unité de néonatalogie du CMCK...17 1.2.3. Unité de néonatalogie du CHFJ...18 1.2.4. Service de néonatalogie du CHAR...18 1.2.5. Centres de santé...19 2. Collaboration entre les établissements...19 2.1. Réseau Périnat...19 2.2. Collaboration entre les structures de soins de Guyane...20 2.3. Hors Guyane...20 3. Démographie médicale...20 3.1. Etablissements de santé...20 3.2. Secteur libéral...20 3.3. CPV/PMI...21 VI. Territoires de santé...22 VII. Prévisions des activités pour la période 2006-2010...23 1. En Guyane...23 2. Par territoire de santé...23 2.1. Territoire de Cayenne...23 2.2. Territoire de Kourou...24 2.3. Territoire de Saint Laurent du Maroni...24 2

VIII. Recommandations...25 1. Nécessité impérieuse de l'amélioration du suivi des femmes enceintes et des nouveau-nés...25 2. Mise aux normes...25 3. Hospitalisation à domicile et hospitalisation de jour...26 4. Orthogénie...26 5. Amélioration des soins au niveau des centres de santé...27 6. Continuation du développement du Réseau Périnat...27 7. Mise en place progressive d'un SMUR pédiatrique basé sur le territoire de santé de Cayenne...27 IX. Indicateurs de suivi...29 Glossaire...30 Annexes...32 Annexe I : Types de prise en charge en périnatalité...33 Annexe II : Participants à l élaboration du volet «Périnatalité» du SROS III...35 Dossier complémentaire : Restitution des propositions des participants...37 3

I. PREAMBULE L'organisation de l'offre de soins en périnatalité a pour objectif général l'accompagnement de la femme enceinte puis de la mère et de son nouveau-né pour diminuer autant que faire se peut les risques propres à la grossesse et aux débuts de la vie, en prévenir ou en soigner les complications, le tout au sein de relations et dans une atmosphère dignes des nouvelles et nouveaux venus qui un jour prendront notre relève. Ceci dit, la périnatalité s inscrit dans un cadre plus large que celui de l obstétrique et de la pédiatrie. L activité obstétricale ne saurait être dissociée de l activité gynécologique et réciproquement. La gynécologie obstétrique est une discipline médico-chirurgicale indivisible qui comprend, outre la surveillance des grossesses et des accouchements normaux et pathologiques, la médecine de la reproduction, la planification des naissances et, lorsque celle-ci échoue, l'interruption de la grossesse non désirée, le diagnostic anténatal mais aussi, la prévention, le diagnostic, le traitement chirurgical et conservateur des organes sexuels féminins. Dans tous ces domaines, l importance de la dimension humaine est évidente et doit donc toujours être prise en considération. Les décrets du 9 octobre 1998 fixent les priorités pour la périnatalité : amélioration du suivi de la grossesse, développement de la prise en charge adaptée du nouveau-né et renforcement de la sécurité. L activité de périnatalité en Guyane se caractérise par une croissance rapide et continue face à laquelle l offre de soins s adapte fort mal avec des insuffisances aussi criantes que grandissantes, malgré les innombrables mises en garde. Cette activité, faut-il le rappeler, se réalise dans le contexte très particulier de cette région caractérisée par des pathologies propres à la forêt amazonienne, une importante dispersion géographique, une grande diversité culturelle et linguistique, de graves disparités sociales et économiques et d importants flux migratoires. 4

II. CADRE REGLEMENTAIRE 1. SROS de troisième génération Arrêté du 8 juin 2005, circulaire n DHOS/O/2005/254 du 27 mai 2005 et décret n 2005-76 du 31 janvier 2005 relatif aux objectifs quantifiés de l'offre de soins prévus à l article L.6121-2 du code de la santé publique et modifiant ce code : le décret évoque notamment l obligation de déterminer dans le cadre du SROS III les objectifs d implantation (identification des sites et nombre d implantations par site) en conciliant les principes de sécurité et de proximité. Il faut identifier les différents niveaux de prise en charge pour aboutir à la création de véritables filières de soins. Décret n 2005-434 du 6 mai 2005 relatif à l organisation et à l équipement sanitaire Arrêté du 27 avril 2004 pris en application de l'article L. 6121-1 du code de la santé publique fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux d organisation sanitaire dont fait partie «la périnatalité». Ordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l organisation et du fonctionnement du système de santé et circulaire DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à l élaboration des SROS de troisième génération : l objectif du SROS III est de «prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale». 2. Textes spécifiques au volet «Périnatalité» Plan périnatalité 2005-2007 : il doit permettre d atteindre en 2008 les objectifs fixés par la Loi relative à la Santé Publique. Il comporte des mesures visant à améliorer la qualité et la sécurité des soins, améliorer la connaissance du secteur. Circulaire DHOS/O1 n o 2005-67 du 7 février 2005 relative à l organisation des transports de nouveau-nés nourrissons et enfants Décret n 2003-992 du 16 octobre 2003 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie, la réanimation néonatale ou la réanimation Circulaire DHOS/SDO/N 238 du 20 mai 2003 relative à la prise en charge de l enfant et de l adolescent aux urgences Arrêté du 25 avril 2000 relatif aux locaux de prétravail et de travail, aux dispositifs médicaux et aux examens pratiqués en néonatologie et en réanimation néonatale 5

Circulaire DH/EO 3 n 99-402 du 8 juillet 1999 relative à l arrêté du 1 avril 1999 fixant les indices des besoins nationaux afférents à la néonatalogie et à la réanimation néonatale Décret n 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d obstétrique, de néonatalogie ou de réanimation néonatale Décret n 98-899 du 9 octobre 1998 modifiant le titre Ier du livre VII du code de la santé publique et relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale 3. Quelques textes spécifiques aux Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) Circulaire N DGS/DHOS/DSS/DREES/04/569 du 26 novembre 2004 relative à l'amélioration des conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse : pratique des IVG en ville et en établissements de santé Loi n 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de Santé Publique : elle fixe dans le domaine de la contraception et de l IVG des objectifs quantifiés susceptibles d être atteints dans les 5 prochaines années. Circulaire DGS/DHOS n 2003-356 du 16 juillet 2003 relative à la mise en œuvre des recommandations du groupe national d appui à l application de la loi du 4 juillet 2001 relative à l interruption volontaire de grossesse et à la contraception Décret n 2002-799 du 3 mai 2002 relatif à la prise en charge anonyme et gratuite des interruptions volontaires de grossesse pratiquées sur des mineures sans consentement parental Décret n 2002-797 du 3 mai 2002 relatif à la pratique des interruptions volontaires de grossesse dans les établissements de santé Décret n 2002-796 du 3 mai 2002 fixant les conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse hors établissement de santé, modifié par le décret n 2004-636 du 1er juillet 2004 relatif aux conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse hors établissements de santé Décret n 2002-778 du 3 mai 2002 relatif à l'interruption de grossesse pour motif médical Loi n 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception : elle allonge le délai de recours à l'ivg, prévoit la possibilité de pratiquer des IVG en médecine ambulatoire, les conditions de recours aux consultations psycho-sociales sont modifiées. Recommandations ANAES de mars 2001 sur la prise en charge de l interruption volontaire de grossesse jusqu à 14 semaines. 6

III. BILAN DU VOLET PERINATALITE DU SROS II 1999-2004 Le schéma régional d organisation sanitaire 1999-2004 fut le premier en Guyane. A partir d un bilan général de la situation sanitaire de la Guyane, trois orientations stratégiques furent définies : Promouvoir la qualité et la sécurité des soins ; Garantir l égalité d accès aux soins ; Favoriser la coopération entre les différents acteurs du système de santé. Le Comité d Orientation avait retenu 7 thèmes prioritaires, dont la périnatalité. Le SROS a fait l objet d un rapport d évaluation du Dr Benoît Cottrelle et de Mme Guylène Barthélémi (Direction de la Santé et du Développement Social de Guyane) en 2004. Les 9 objectifs identifiés dans le rapport ont été repris pour étudier leur atteinte lors du troisième trimestre 2005. Général : Objectif n 1 : faire diminuer de 30 % le taux de mortalité périnatale et infantile : objectif non atteint. Améliorer le suivi de la grossesse et favoriser l accouchement en structure hospitalière : Objectif n 2 : participer avec la PMI et la médecine libérale à la prise en charge de la grossesse : objectif partiellement atteint, un dossier de surveillance unique est en cours dans le cadre du réseau périnatalité. Objectif n 3 : créer un hébergement adapté pour les patientes des communes isolées : il n y a pas de solution d hébergement à Cayenne. A Saint-Laurent-du-Maroni, l association «Maison des parents» peut recevoir des patientes venant d Apatou ou de Grand Santi. Mais cette structure connaît désormais de grosses difficultés budgétaires. Objectif n 4 : favoriser les accouchements en milieu hospitalier : objectif atteint de façon satisfaisante dans l Ouest Guyanais. Améliorer la prise en charge des prématurés et des hypotrophes : Objectif n 5 : Développer les transferts in utero : les transferts in utero sont effectifs des maternités de type I (Clinique Véronique) ou II (CHFJ et CMCK) vers le CHAR. Objectif n 6 : accueil de tous les nouveaux-nés (justifiant) du département dans le service de soins intensifs et de réanimation néonatale : malgré l absence d unité de soins intensifs dans le service de néonatalogie du CHAR, tous les enfants sont néanmoins accueillis dans le service. 7

Objectif n 7 : permettre la présence de la mère auprès de l enfant (avec un hébergement adapté) : objectif non atteint, l hébergement spécifique n existe pas. Optimiser et adapter l offre de soins : Objectif n 8 : organiser un réseau de soins périnataux : objectif est atteint car le réseau a été créé, financé et fonctionne actuellement. Objectif n 9 : graduer l offre de soins : objectif atteint très partiellement, car si le niveau des maternités est connu, la mise aux normes notamment des services de néonatalogie et de gynéco-obstétrique n est pas effective en 2004. 8

IV. GUYANE : ÉVOLUTION RECENTE DE QUELQUES INDICATEURS 1. Naissances et IVG Année 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Nais. vivantes totales 4453 4696 4907 5149 5140 5276** 5553 Nbre total d'accouchements 4257 4511 4594 4916 4324* 5324 5470 IVG Guyane 1270 1166 1353 1409 1386 1699 1783 Sources : INSEE et Service Études et Statistiques Antilles Guyane (SESAG), SAE * Le chiffre des accouchements de 2001 est manifestement erroné. Le seul nombre des accouchements en 2001 en milieu hospitalier est de 5090. ** Ce chiffre est inférieur au nombre d'accouchement, ce qui n'est pas cohérent. 6000 5000 4000 3000 2000 Nb de naissances vivantes Nb total d'accouchements Nb d'ivg 1000 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Année Comme il apparaît dans le tableau ci-dessus, le nombre d'accouchements augmente régulièrement depuis des années à un rythme moyen d'environ 3,4% par an. Rien à l'heure actuelle ne permet de prévoir un infléchissement de cette croissance. 9

Age Guyane : Age des femmes lors de l'accouchement 2000 2001 2002 2003 Nombre d'accouch. Fréquence cumulée Nombre d'accouch. Fréquence cumulée Nombre d'accouch. Fréquence cumulée Nombre d'accouch. Fréquence cumulée 10 ans 1 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 11 ans 0 0,02% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 12 ans 2 0,06% 5 0,10% 4 0,08% 3 0,06% 13 ans 15 0,37% 18 0,47% 16 0,41% 19 0,45% 14 ans 40 1,18% 41 1,22% 43 1,15% 35 1,03% 15 ans 71 2,64% 79 2,73% 81 2,64% 80 2,47% 16 ans 128 5,25% 150 5,60% 134 5,10% 144 5,06% 17 ans 155 8,42% 170 8,85% 190 8,58% 169 8,11% 18 ans 186 12,22% 179 12,28% 204 12,32% 195 11,62% 19 ans 187 16,04% 232 16,71% 225 16,44% 242 15,98% 20 à 29 ans 2326 63,55% 2474 64,03% 2525 62,72% 2633 63,41% 30 à 39 ans 1563 95,49% 1672 96,00% 1825 96,17% 1793 95,71% 40 ans et + 202 99,61% 188 99,60% 190 99,65% 193 99,19% Inconnu 19 100,00% 21 100,00% 19 100,00% 45 100,00% Total 4895 5229 5456 5551 Source : RIG, PMI Le nombre d accouchements des mineurs est resté stable depuis 2000. 2. Prématurés et enfants de faible poids Taux de prématurité (%) Dont taux de prématurité grave (%) Taux d'enfants de faible poids (%) Dont tx d'enfants de très faible poids (%) Source : RIG, PMI 1999 2000 2001 2002 2003 13,7 13,1 12,8 12,7 12,0 3,2 3,7 3,4 3,7 3,2 12,8 12,1 12,3 12,6 11,3 2,1 2,6 2,4 2,6 2,4 10

Evolution de la prématurité en Guyane 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1999 2000 2001 2002 2003 Année Taux de prématurité (%) Taux de prématurité grave (%) Taux d'enfants de faible poids (%) Taux d'enfants de très faible poids (%) Il existe une tendance à la diminution du taux de prématurité et une stagnation des taux de prématurité grave et d'enfants de très faible poids. Pour la France entière en 2003, le taux de prématurité était de 7,2% et celui de faible poids de 8,0% 1. Dans la même étude, le taux de prématurité pour les naissances uniques vivantes, était égal à 5,0 % et la part des nouveau-nés pesant moins de 2 500 g était de 5,5 %.Le risque de prématurité était beaucoup plus élevé pour les naissances multiples, qui représentaient en 2003, d après l enquête, 3,5 % de l ensemble des naissances 2. A des fins de comparaison, il serait donc nécessaire de disposer en Guyane des taux de prématurité et de faible poids selon que les grossesses aient été uniques ou multiples. 3. Suivi de la grossesse Taux de suivi prénatal* 2001 2002 2003 Guyane 60,30% 58,00% 49,10% Métropole 85,00% 85,40% 83,20% * Mères ayant eu 7 consultations prénatales ou plus Sources : Statiss 2002,2003,2004, 2005 1 2 Études et Résultats DREES La situation périnatale en France 2003 N 383 Mars 2005 Idem 11

Taux de suivi prénatal 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% au 01/01/2002 au 01/01/2003 au 01/01/2004 Guyane Métropole Les études sont nombreuses qui montrent une corrélation entre le nombre de visites prénatales et la diminution de la mortalité périnatale 3. Malgré les recommandations insistantes du SROS II et l'opinion unanime des professionnels selon laquelle la bataille pour la diminution des taux de prématurité et de faibles poids, des handicaps qui en résultent et de la mortalité périnatale, se gagnera d'abord sur le front du suivi des grossesses, ce suivi se détériore au fil des ans. 4. Mortalité foeto-infantile en Guyane 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Tx de mortalité 4 infantile 14,4 11,1 10,2 12,4 14,2 10,4 10,4 Tx de mortalité 5 néonatale 7,4 6,2 3,9 6,0 6,6 4,9 4,5 Tx de 6 mortinatalité 12,2 11,4 12,3 11,9 10,4 13,3 12,3 Tx de mortalité 7 périnatale 19,5 17,5 16,1 17,8 17,0 18,1 16,7 Source : INSEE Note concernant les taux de mortinatalité et de mortalité périnatale : Jusqu à la circulaire DHOS/E4/DGS/DACS/DGCL n 2001-576 du 30 novembre 2001 relative à l enregistrement à l état civil et à la prise en charge des corps des enfants décédés avant la déclaration de naissance, l expulsion d un embryon de moins de 1000 g ou de moins de 28 semaines d aménorrhée est une fausse couche, au-delà c est un accouchement. La circulaire de novembre 2001 se met au diapason avec l OMS, passant les seuils de 1000 g à 500 g et de 28 à 22 semaines. 3 La thèse du Dr Thierry Cardoso de 1998 sur l'évolution de la mortalité périnatale en Guyane, Enquête nationale de Blondel 1996 «Les femmes peu ou pas suivies pendant la grossesse. Résultats d une étude dans 20 départements», entre autres. 4 Décès d enfants de moins de 1 an pour 1000 enfants nés vivants 5 Décès d enfants de moins de 28 jours pour 1000 enfants nés vivants 6 7 Nombre d'enfants sans vie pour 1 000 naissances totales Décès d'enfants de moins de 7 jours et d'enfants sans vie pour 1000 naissances totales (nés vivants + enfants sans vie) 12

Evolution de la mortalité foeto-infantile en Guyane 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Année Tx de mortalité infantile Tx de mortalité néonatale Tx de mortinatalité Tx de mortalité périnatale On constate une stagnation de l'ensemble des taux de mortalité. Rappelons que selon l'insee pour la France métropolitaine en 2002, le taux de mortalité infantile était de 4,1, celui de mortalité néonatale était de 2,7, celui de mortinatalité de 8,2 et celui de mortalité périnatale de 10,0. Le Plan Périnatalité se fixe d ailleurs pour objectif de réduire la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1000 naissances d ici à 2008 8. 5. Mortalité maternelle 1997 1998 1999 2000 2001 Nombre de décès 4 1 0 2 maternels Taux de mortalité 89,83 21,29 0,00 38,91 maternelle 9 Source : INSERM et INSEE pour le nombre de naissances vivantes Les données ne sont disponibles que jusqu à 2001, et les certificats de décès de la Guyane ont été perdus pour l année 2000. Le taux de mortalité maternelle moyen en Guyane sur les 4 années 1997, 1998, 1999 et 2001 est de 37,5 pour 100 000 naissances vivantes. Pour la France entière, il est de 10,8 pour la période 1995-1997 10. 8 La valeur de l objectif concerne la France Métropolitaine et se réfère au taux calculé par l INSEE pour l année 1999, qui était de 6,5 pour 1000 naissances vivantes : la référence de durée de gestation pour les mort-nés est l expulsion d un embryon de moins de 1000 g ou de moins de 28 semaines d aménorrhée. La référence n est pas la même que pour les chiffres de l INSEE cités précédemment pour 2002. 9 Ce taux correspond au rapport des décès maternels observés durant une année, au nombre des naissances vivantes de la même année, et il est exprimé pour 100 000. La définition de la mortalité maternelle dans la CIM 10 est : «Décès d une femme au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite.» 10 Source : INSEE, INSERM-SC8, INSERM-U149 13

Il est rappelé que le Plan Périnatalité national vise à réduire la mortalité maternelle à un taux de 5 pour 100 000 naissances vivantes d ici à 2008. 14

V. OFFRE DE SOINS EN GUYANE 1. Structures de prise en charge 1.1. Offre de soins 1.1.1. Cayenne Le CHAR a une maternité de type III. L unité de gynéco-obstétrique regroupe un secteur de consultations externes, un bloc obstétrical et un secteur d hospitalisations. 80 lits sont autorisés pour le service de gynéco-obstétrique du CHAR. La répartition des lits installés est la suivante : - 28 lits pour les grossesses pathologiques ; - 20 lits pour la gynécologie ; - 26 lits en post-partum. A ces 74 lits s ajoutent 7 lits de couloir utilisés comme des lits classiques par manque de place au niveau du bloc obstétrical. Il n existe actuellement pas d hospitalisation de jour en tant que tel au niveau du service de gynéco-obstétrique. Le service possède 2 salles de prétravail et 3 salles de naissance équipées. Il n y a pas actuellement de salle d intervention de chirurgie obstétricale. Le service de néonatologie, séparé définitivement du service de pédiatrie depuis juillet 2005, comprend 3 unités fonctionnelles : la réanimation néonatale, la néonatologie de soins continus et la néonatologie kangourou 11. Il comprend 29 lits : réanimation néonatale : 8 lits néonatologie de soins continus : 15 lits néonatologie kangourou : 6 lits Sont accueillis les nouveau-nés très prématurés (jusqu à 26 semaines d aménorrhée) et/ou de faible poids de naissance (environ 500 g). La Clinique Véronique dispose d une maternité de niveau I. Elle possède une autorisation de 30 lits de gynéco-obstétrique depuis 2003. Or en août 2005 12, il n y avait toujours que 15 lits d installés, comme avant l extension du nombre de lits autorisés. 1.1.2. Kourou La maternité du Centre Médico-Chirurgical de Kourou (CMCK) est classée de type II A. Le CMCK a une autorisation pour 22 lits de gynéco-obstétrique. Dans la pratique actuelle, 15 lits sont installés, ainsi que 2 lits d orthogénie. 11 Les lits kangourous désignent des lits d hospitalisation de néonatalogie situés à proximité des lits des mères hospitalisées pour éviter la séparation de la mère et de son nouveau-né. 12 Source : serveur régional de veille et d alerte sanitaire 15

La prise en charge des nouveaux nés nécessitant des soins de néonatologie se fait dans 4 lits «kangourou 13» autorisés et installés. Pour les actes opératoires, le CMCK dispose d 1 salle de prétravail et de 2 salles de naissance. 1.1.3. Saint Laurent du Maroni L hôpital Frank Joly (CHFJ) possède une maternité de niveau II A. Il y a 45 lits autorisés ainsi que 3 lits «IVG». Sont installés 24 lits, ainsi que 4 lits volants. L activité nécessite de plus l utilisation de 10 chaises, pour des femmes accouchées en attente de la libération d un lit d hospitalisation. Il y a 1 salle de prétravail et 2 salles d accouchement, mais pas de salle pour la réalisation des césariennes. Concernant les actes opératoires, l hôpital ne dispose que de 2 blocs opératoires communs à tout l hôpital 14. L'activité de néonatologie (néonatologie et soins intensifs) se déroule actuellement dans des locaux aménagés du service de pédiatrie sans individualisation de l'activité ou du personnel. Le service de pédiatrie comprend 12 lits autorisés. 9 lits sont installés, répartis entre une pièce de 6 places pour les nouveau-nés et un petit local de 3 postes de soins intensifs en néonatalogie (correspondant à l autorisation de 9 lits de néonatalogie dont 3 de soins intensifs). L activité de soins intensifs est suspendue depuis un an. 13 Lit «kangourou» : lits d hospitalisation de néonatalogie situés à proximité des lits des mères hospitalisées pour éviter la séparation de la mère et de son nouveau-né. 14 Décret n 98-900 du 9 octobre 1998, art. D.712-81 : «Le secteur de naissance dispose d au moins une salle d intervention de chirurgie obstétricale, qui permet, y compris en urgence, la réalisation de toute intervention chirurgicale abdomino-pelvienne liée à la grossesse où à l accouchement nécessitant une anesthésie générale ou loco-régionale.» 16

1.2. Activité 1.2.1. Prise en charge des accouchements et des IVG en Guyane Établissements 2000 2001 2002 2003 2004 Acc. 1970 2085 2340 2454 2449 C.H.A.R dont Cés. 424 454 484 546 514 IVG 573 639 658 694 727 Acc. Clinique Les Hibiscus Clinique Véronique Clinique St Paul C.M.C.K. C.H.F.J. Centres de santé et domicile dont Cés. IVG 229 246 175 Acc. 481 518 453 458 434 dont Cés. 47 51 37 54 47 IVG 132 101 136 42 Acc. 241 106* 0 0 dont Cés. 54 27 0 0 IVG 0 0 0 Acc. 806 842 941 815 881 dont Cés. 140 137 173 126 138 IVG 179 203 193 198 Acc. 1485 1645 1634 1767 1714 dont Cés. 198 245 255 285 287 IVG 287 400 400 485 494 Acc. 136 Total sans les centres de santé et domicile Acc. 4983 5196 5368 5494 5478 Total Acc. 4983 5196 5368 5630 5478 * Décision de fermeture de l activité (COMEX) le 12 juillet 2001 Sources : SAE, administration des hôpitaux, service des centres de santé Pour ce qui est de l année 2005, il y a eu 1380 accouchements pour le CHFJ du 01/01/05 au 30/09/05, 1253 accouchements pour le CHAR du 01/01/05 au 30/06/05 et 662 accouchements pour le CMCK du 01/01/05 au 30/09/05. Nombre d'entrées Nombre de journées 1.2.2. Unité de néonatalogie du CMCK 2003 2004 177 137 1374 1205 Taux d'occupation 94 83 (%) Source : service de pédiatrie du CMCK La collaboration s améliore avec le CHAR, le nombre de transferts de l unité de réanimation néonatale de Cayenne à Kourou est passé de 10 en 2003 à 18 en 2004. 17

1.2.3. Unité de néonatalogie du CHFJ 2001 2002 2003 2004 Nombre d'entrées 276 287 261 248 Source : Service de pédiatrie du CHFJ De 2000 à 2004, il y a eu une moyenne de 14 transferts par an 15. 78 transferts in utéro ont été justifiés en 2004 par la nécessité d un service de réanimation néonatale ou maternelle (menace d accouchement prématuré < 33 SA = 45 ; pré-éclampsie < 33 SA = 15 ; manque de place, placenta praevia, RCIU 16 = 18) et 68 en 2003 17. 1.2.4. Service de néonatalogie du CHAR Nombre d admissions par 2000 2001 2002 2003 2004 UF Réanimation 124 202 226 256 266 Soins continus 385 257 394 428 Kangourou 280 191 203 78 pour 3 mois 18 TOTAL 753 867 674 853 772 Source : rapport d activité du service de néonatalogie Admissions des enfants des différents centres de santé, cliniques et hôpitaux de Guyane au service de néonatalogie du CHAR Transferst inutéro 2004 Premier semestre 2005 Transferts post natal Transferst inutéro Transferts post natal ST LAURENT DU MARONI 25 11 14 9 APATOU 6 1 2 GRAND SANTI 5 1 1 4 PAPAÏCHTON 10 4 4 1 MARIPASOULA 13 11 9 3 SAINT GEORGES 6 15 8 1 OYAPOQUE 2 8 1 2 KOUROU 8 15 14 8 CLINIQUE 2 1 TOTAL 75 68 53 29 Source : Service de néonatalogie du CHAR 15 Source : secrétariat du service de néonatalogie du CHFJ 16 Retard de Croissance Intra Utérine 17 Source : rapport d activité du Dr Carles 18 Fermeture des lits pendant 9 mois par défaut de personnel paramédical 18

Nombre de jours Augmentation 2000 2001 2002 2003 2004 d hospitalisation 2000/2004 Réanimation 1195 1935 2414 2806 3191 +167 % Soins continus 4909 4812 4685 5014 5372 + 9 % Kangourou 2121 2087 1677 1214 523 pour 3 mois TOTAL 8225 8834 8776 9034 9086 +10.5 % Taux d occupation 77 % 83 % 82 % 85 % 85.8 % + 11 % Source : rapport d activité du service de néonatalogie Sur les 5 dernières années on observe une augmentation de 10.5 % du nombre de journées d hospitalisation. Cette augmentation est majeure en réanimation néonatale avec une augmentation de 114% du nombre d entrées et de 167 % du nombre de journées d hospitalisation. Le taux d occupation est passé de 40 % en 2000 à 109 % en 2004. Ceci est lié à une augmentation de la DMS (5.29 jours en 2001 à 12.4 jours en 2004) alors que le nombre de décès est stable ainsi que les DMS en néonatologie. La fermeture de 6 lits de soins continus ajoutée à l absence de soins intensifs a conduit à un taux d occupation alors de 108 % au lieu de 85.8 %. 1.2.5. Centres de santé Il y a une augmentation rapide de la population qui habite dans des communes éloignées, rattachées aux centres de santé : elle a pratiquement doublé en 6 ans. Les centres de santé ont été rattachés au CHAR depuis 2000. Les parturientes qui sont suivies sont évasanées au 9éme mois vers le CHAR. Des consultations avancées de gynéco-obstétrique sont organisées mensuellement dans les principaux centres de santé (Maripasoula, Saint Georges), tous les deux mois à Grand Santi et trimestriellement dans les autres (Camopi, Regina ). La maternité de niveau III reçoit les transferts des 3 autres maternités et des centres de santé hormis Apatou et Grand Santi dont les résidentes sont transférées vers Saint Laurent du Maroni sauf si les soins nécessaires correspondent à une prise en charge de niveau III. L activité issue des centres de santé a considérablement évoluée passant de 103 transferts en 2000 à 310 en 2003. Si l'accueil des femmes venant des communes éloignées au CHFJ peut se faire dans la "Maison des parents", dont environ 80% de l'activité est liée à la maternité, Il n existe pas actuellement de solution d hébergement à Cayenne pour les patients évacués des communes isolées. 2. Collaboration entre les établissements 2.1 Réseau Périnat Un réseau de périnatalité a été créé en Guyane en 2002. Il réunit des professionnels sociaux, des professionnels de santé et les établissements participant à la prise en charge des patientes enceintes et des nouveaux nés de Guyane. Actuellement, un 19

dossier commun de périnatalité est en cours de création pour améliorer le suivi des grossesses. 2.2. Collaboration entre les structures de soins de Guyane Les transferts à l intérieur de la Guyane entre le CHAR, qui a une maternité de niveau III, et les autres structures de soins, sont importants. Un consensus professionnel a été signé dans le cadre du réseau entre les trois hôpitaux et le service de réanimation néonatale pour que l évacuation in utéro des prématurés (chaque fois qu elle est possible) soit faite. Lorsque le transport in utéro ne peut être mis en place, le SAMU assure le transport du bébé dès qu il est réalisable. Les transferts néonataux sont à haut risque, et demandent une formation spécifique des intervenants, ainsi qu une dotation en matériel spécifique. 2.3. Hors Guyane Une convention est signée avec l hôpital de Pointe à Pitre en Guadeloupe pour l évacuation in utéro des grands prématurés, lorsque la réanimation néonatale du CHAR est pleine. Une convention de même type doit être signée avec Fort de France. En 2004, le service de néonatalogie du centre obstétrico-pédiatrique de référence (CHAR) a réalisé 10 EVASAN hors Guyane, et 5 pour la période de janvier à juin 2005 19. 3. Démographie médicale 3.1. Etablissements de santé Les effectifs des professionnels de santé dans les établissements de santé sont évoqués dans l Atlas sanitaire ainsi que dans l annexe II. 3.2. Secteur libéral Il y a actuellement 7 gynécologues exerçant en libéral, et cela à Cayenne ou dans ses environs proches. Il n y a que 2 pédiatres libéraux en Guyane qui exercent sur Cayenne. Concernant les sages-femmes, il y en a 7 exerçant en libéral en juillet 2005 : 6 dans Cayenne et ses environs (2 à Cayenne même et 4 à Matoury), et 1 à Saint Laurent du Maroni. 19 Source : Service de néonatalogie du CHAR 20

3.3. CPV/PMI Les CPV et les centres de PMI comptent, au troisième trimestre 2005, 3 sagesfemmes et 10 puéricultrices en exercice, ainsi que 14,5 médecins (5 postes sont vacants à Saint Laurent du Maroni, Apatou, Roura/Cacao/Régina, Iracoubo). 21

VI. TERRITOIRES DE SANTE Les territoires de santé sont définis par l ordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l organisation du système de santé. Leur découpage géographique doit permettre de définir l organisation de soins en tenant compte des réalités locales indépendamment des limites administratives. En raison de l insuffisance de l offre de soins et de sa relative fragilité, le découpage de la Guyane en plusieurs territoires de santé est prématuré pour la période 2006-2010. La Guyane est donc considérée comme un seul territoire de santé. Par contre, il est important de distinguer trois bassins de vie centrés par Cayenne, Kourou et Saint Laurent du Maroni, d insister sur l importance de leur collaboration et du principe de subsidiarité qui les unit, et de préciser que les deux derniers doivent disposer d une maternité de niveau II B, et que celui de Cayenne doit avoir une maternité de niveau III et au moins une maternité de niveau I. 22

VII. PREVISION DES ACTIVITES POUR LA PERIODE 2006-2010 1. En Guyane Prévisions des nombres de naissances en Guyane jusqu'en 2010 avec un taux d augmentation annuelle moyenne de 3,43 % 2006 2007 2008 2009 2010 Accouchements Hypothèse haute 6336 6554 6778 7011 7251 Hypothèse basse 5958 6162 6373 6592 6818 Hypothèse Voie basse haute 5259 5440 5626 5819 6019 (83%) Hypothèse basse 4945 5114 5290 5471 5659 Hypothèse Césariennes haute 1077 1114 1152 1192 1233 (17%) Hypothèse basse 1013 1048 1083 1121 1159 Si le rythme d'augmentation des accouchements se maintient en Guyane, et rien n'indique que ce ne soit pas le cas, on devrait en attendre entre 6800 et 7300 accouchements en Guyane en 2010 selon les projections réalisées. Projections des IVG jusqu'à 2010 avec 3,43 % d'augmentation annuelle moyenne 2006 2007 2008 2009 2010 Nbre d'ivg 1946 2013 2082 2153 2227 2. Par territoire de santé 2.1. Territoire de Cayenne Toujours à la condition du maintien du rythme d'augmentation des accouchements en Guyane, on devrait atteindre entre 3600 et 3830 accouchements pour le territoire de Cayenne 20 en 2010. Ces dernières années, le CHAR a assumé environ 43 % de l'ensemble des accouchements de Guyane. Dans le cas du maintien des activités d'obstétrique de la Clinique Véronique (activités qui restent stables ces dernières années, aux environ de 450 accouchements annuels), le CHAR devrait assumer en 2010 entre 3028 et 3248 accouchements. 20 3608 et 3828 selon les calculs de l'arh (En comptant 130 accouchements annuels dans les communes). 23

Si les circonstances faisaient que les accouchements soient amenés à se faire sur un seul site, cela représenterait 3000 accouchements annuels dès 2006 et entre 3400 et 3700 accouchements en 2010 21 pour la structure de prise en charge. Service de réanimation néonatale L'augmentation régulière des naissances en Guyane conjuguée à l'amélioration considérable des soins en néonatologie, amélioration qui permet de prendre en charge un nombre croissant d'enfants 22, explique la croissance des admissions en réanimation néonatale. Elles sont au nombre de 202 en 2001, 226 en 2002, 256 en 2003, 266 en 2004. Ces admissions, prises sur les trois dernières années, représentent un taux moyen et stable d'environ 4,5% des naissances en Guyane. Si ce taux et les prévisions d'accouchements se confirmaient, nous pourrions attendre entre 307 et 326 admissions en 2010. Le taux de mortalité du service de réanimation 23 est en baisse, passant de 12,9 % en 2001 à 8,3 % en 2004, ce qui témoigne également de l'amélioration de la qualité des soins, mais au prix évident et incontournable d'une augmentation de la DMS. Cette dernière passe de 5,29 jours en 2001 à 12,4 jours en 2004. Une partie de cette augmentation est due à l'absence de lits de soins intensifs. 2.2. Territoire de Kourou Le CMCK assume en moyenne 16 % des accouchements de la Guyane. En 2010, l'on devrait attendre entre 1000 et 1200 accouchements 24. 2.3. Territoire de Saint Laurent du Maroni Le CHFJ assume en moyenne 32 % des accouchements de la Guyane. En 2010, l'on devrait attendre entre 2100 et 2400 accouchements 25. 21 3478 et 3698 selon les calculs de l'arh. 22 Le service accueille actuellement des nouveau-nés très prématurés (jusqu à 26 semaines d aménorrhée) et/ou de faible poids de naissance (environ 500 g), ce qui correspond à la mission attendue d un service de néonatologie de cette importance. 23 Nombre de décès en réanimation rapporté au nombre d'entrées dans le même service. 24 1091 et 1160. 25 2182 et 2321 24

VIII. RECOMMANDATIONS Les recommandations se distribuent en cinq chapitres essentiels : 1. Nécessité impérieuse de l'amélioration du suivi des femmes enceintes et des nouveau-nés La bonne entente mutuelle entre les utilisateurs et prestataires de services de santé ainsi que la confiance qui les lient sont fondamentales dans le bon déroulement des actions de prévention, de diagnostic et de soins. Dans la région des Guyanes, pour ne parler que d'elle, les lourds passifs historiques, la diversité linguistique et culturelle, remarquable richesse par ailleurs, les grandes disparités socioéconomiques, rendent cette bonne entente et cette confiance nettement plus laborieuses à établir que dans d'autres contrées. Il est donc essentiel de multiplier les personnes qui, parlant si possible plusieurs langues et dotées de l'empathie nécessaire, tout en gardant un pied à l'hôpital, dans les Centres de santé ou dans les PMI, aillent aussi souvent que nécessaire à la rencontre des femmes enceintes et des mères qui ne peuvent se rendre aux consultations prénatales ou pédiatriques, les craignent ou n'en comprennent pas l'importance. Sans cette multiplication des professionnels de santé se déplaçant à la rencontre des patientes, toutes les autres mesures prises pour diminuer la mortalité périnatale et maternelle resteraient fortement inefficaces. 2. Mise aux normes La mise aux normes est aussi urgente qu'impérative pour les maternités et les services de néonatalogie du CHAR de Cayenne et du CHFJ de Saint Laurent du Maroni. En effet, le manque criant de locaux et la pénurie de professionnels amènent les futures mères à accoucher dans des conditions parfois dangereuses et inconfortables. Ces mêmes manques condamnent le personnel de ces services à travailler dans des circonstances très difficilement supportables. En ce qui concerne le CMCK, un service de pédiatrie va être créé avec les moyens nécessaires. La maternité devra être mise aux normes tant au niveau matériel que du personnel lors de l approche des 1000 accouchements annuels (voir dossier complémentaire). De plus, il faut que les conventions soient établies (et signés par les représentants des établissements) entre les établissements périnataux de niveau I et II et le centre obstétrico-pédiatriques de niveau III de référence (CHAR) pour assurer l orientation des femmes enceintes, organiser les transferts, éventuellement en urgence, des mères et des nouveau-nés entre ces établissements et préciser les transmissions d informations 26. 26 Cf. décret no 98-899 du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale 25

Des activités de diagnostic prénatal sont réalisées, par visioconférence, mais en dehors d une structure guyanaise formellement constituée. Il serait souhaitable que cela se fasse dans le cadre d un centre. Parmi les recommandations émises par les participants aux ateliers est notamment ressortie la nécessité de la mise en place de CPDPN. Cayenne : Il est rappelé que dans le «Projet d'établissement 2002-2005 du Centre Hospitalier Andrée Rosemon», la construction d'un pavillon mère-enfant était considérée comme une nécessité impérieuse. Il est clair que la mise aux normes ne peut attendre la réalisation dudit pavillon et doit être mise en œuvre dans les plus brefs délais 27. La problématique avait déjà été exposée à la CROSS en 2001, qui avait enjoint l établissement à élaborer dans les 6 mois un plan clair de mise aux normes. Les recommandations émises par les équipes des services de gynéco-obstétrique et de néonatalogie sont exposées dans le dossier complémentaire. Saint-Laurent-du-Maroni : De même qu à Cayenne, un pôle mère-enfant serait des plus nécessaires. Dans l attente des financements et du projet de nouvel hôpital, l extension du service actuel est urgente. Les recommandations émises par l équipe du service sont exposées dans le dossier complémentaire. Kourou : La création d un service de néonatalogie de 6 lits (actuellement 4 lits «kangourou» installés), en lien avec un service de pédiatrie, est indispensable. Les recommandations du plan périnatalité concernant les activités souhaitables à mettre en place en Guyane sont rappelées dans le dossier complémentaire rapportant les demandes des services : suivi prénatal, CPDPN, prise en charge adaptée des personnes en situation de précarité, prise en compte de l environnement psychologique à la naissance, dépistage auditif, prévention et éducation pour la santé. 3. Hospitalisation à domicile et hospitalisation de jour Pour des raisons humaines et économiques, il est très important de développer les alternatives à l hospitalisation comme l HAD en pré et post partum et l hospitalisation de jour. Cela devra être effectué sur les trois territoires de santé de la Guyane en périnatalité. 4. Orthogénie Il est nécessaire qu il y est présent sur chacun des trois territoires de santé de périnatalité un centre d orthogénie, sous la forme d une unité fonctionnelle au sein des services de gynéco-obstétrique. 27 Voir les décrets n 98-899 et n 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale ainsi que l arrêté du 25 avril 2000 relatif aux locaux de prétravail et de travail, aux dispositifs médicaux et aux examens pratiqués en néonatologie et en réanimation néonatale 26

Les centres d'orthogénie assurent l'accueil et l'écoute des femmes demandant une interruption de grossesse et la prise en charge médicale de l'avortement, ainsi que l'information et la prescription des différentes contraceptions, la prévention et le dépistage des maladies sexuellement transmissibles. 5. Amélioration des soins au niveau des centres de santé Le manque de sages-femmes, l'insuffisance du nombre et de la fréquence des consultations avancées en gynécologie-obstétrique et en pédiatrie, l'insuffisance de locaux et d'équipements pour certains centres de santé, l'utilisation insuffisante de la télémédecine, le problème de la disponibilité de moyens de transports pour les évacuations des femmes enceintes, celui de l'absence de structures d'accueil adaptées pour les femmes venant accoucher, ou venant d'accoucher et attendant avec leur enfant la possibilité de retourner chez elles, sont autant d'éléments qui entraînent une perte de chances pour les mères et les enfants et contribuent à déteriorer tant pour elles que pour l'ensemble du personnel soignant la nécessaire humanité qui devrait entourer toute naissance. 6. Continuation du développement du Réseau Périnat Il s agit d aboutir à une intégration complète et harmonieuse de l'ensemble des activités de périnatalogie de la Guyane, dont celles de saisie informatique immédiate. Pour faciliter cette intégration, il est impératif que chaque service de gynécoobstétrique soit informatisé et dispose de sa propre salle de visio-conférence. 7. Mise en place progressive d'un SMUR pédiatrique basé sur le territoire de santé de Cayenne La circulaire DHOS/O1 n o 2005-67 du 7 février 2005 préconise que chaque région dispose d un SMUR néonatal ou bénéficiant de pédiatres pour la prise en charge des nouveau-nés et des nourrissons. Lorsqu ils sont atteints d une détresse vitale patente ou potentielle ou dont le pronostic fonctionnel est gravement menacé, le transport doit être assuré par un médecin expérimenté, la présence d un(e) infirmier (ère) expérimentée est préconisée pour les autres transports de nouveau-nés et de nourrissons. Etant donné l importance des interventions qui concernent les enfants, ainsi que les spécificités des transferts néonataux, il est recommandé la création d un SMUR pédiatrique sur le territoire de Cayenne, unité fonctionnelle adjointe au SAMU déjà en place qui en assumera la régulation médicale préalable. L implantation sur ce territoire est liée à la présence du CHAR, lieu d implantation du SAMU, centre de référence pour les urgences pédiatriques, qui comprend une maternité de niveau III. Cette création du SMUR pédiatrique doit s accompagner de : - Etablissement des conditions de collaboration avec les professionnels de santé du CHAR (urgentistes, réanimateurs, pédiatres) et des autres structures de santé, y compris les centres de santé. 27

- Homogénéisation des protocoles thérapeutiques sur la région entre les structures de santé pour les pathologies classiques ; - Développement des formations : réanimation salle de travail, réanimation et transferts néonataux, pédiatrie d urgence ; - Utilisation du réseau de télémédecine, disponible sur le littoral et l intérieur du département, avec transmission à haut débit d images dynamique. 28

IX. INDICATEURS DE SUIVI Il s'agit des indicateurs qui alimenteront les discussions régulières au sein des réunions de suivi du SROS III. 1. Nombre d'accouchements, de naissances et d'ivg ; 2. Taux d accouchements par césarienne, de prématurité et de faible poids ; 3. Taux de mortinatalité, taux de mortalité périnatale et de mortalité néonatale ; 4. Taux de suivi des femmes enceintes détaillé en fonction du nombre de visites et du nombre d'échographies en précisant le pourcentage des parturientes ayant bénéficié d'une échographie avant la 22ème semaine d aménorrhée ; 5. Nombre d images échographiques, transmises par la télémédecine depuis les centres de santé, de l embryon avant la 22 semaine d aménorrhée pour la datation des grossesses ; 6. Taux de réalisation des entretiens du 4 mois ; 7. Taux de réalisation des séances de préparation à la naissance ; 8. Taux de réalisation de la visite post-natale ; 9. Nombre et contenu des conventions passées avec les PMI, les hôpitaux du département, les transfert vers les hôpitaux des Caraïbes ou de la Métropole, l utilisation de la télémédecine ; 10. Pourcentage des femmes enceintes dont les résultats des consultations ont été saisies sur Gynélog. 29

GLOSSAIRE CHAR : Centre Hospitalier Andrée Rosemon (Cayenne) CHFJ : Centre Hospitalier Frank Joly (Saint Laurent du Maroni) CMCK : Centre Médico-Chirurgical de Kourou CMD : Catégorie Majeure de Diagnostic CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal CPV : Centre de Prévention et de Vaccination DMS : Durée Moyenne de Séjour ETP : Equivalent Temps Plein EVASAN : Evacuation Sanitaire HAD : Hospitalisation A Domicile INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IVG : Interruption Volontaire de Grossesse PMI : Protection maternelle et infantile RCIU : Retard de Croissance Intra Utérine RIG : Registre d Issue de Grossesse SA : Semaine d Aménorrhée SAE : Statistiques annuelles des établissements de santé SAI : Sans Autre Indication SAMU : Service d Aide Médicale Urgente SMUR : Service Mobile d Urgence et de Réanimation 30

SROS : Schéma Régional d Organisation Sanitaire Statiss : Statistiques et Indicateurs de la Santé et du Social UF : Unité Fonctionnelle URMLG : Union Régionale des Médecins Libéraux de Guyane 31

ANNEXES 32

ANNEXE I TYPES DE PRISE EN CHARGE EN PERINATALITE Les conditions techniques de fonctionnement des établissements pratiquant l obstétrique, la néonatalogie ou la réanimation néonatale sont exposés dans le décret n 98-899 du 9 octobre 1998. La circulaire du 8 juillet 1999 expose les trois niveaux de soins de néonatalogie différents, en référence à l article R. 712-85 du décret sus-cité et au plan périnatalité d avril 1994. Les centres périnataux de proximité complètent ce dispositif. 1. Les centres périnataux de proximité Ils assurent des consultations pré et post-natales, des cours de préparation à la naissance, l enseignement de soins au nouveau-né et les consultations de planification familiale. 2. Les centres obstétrico-pédiatriques ou maternité de niveau I Ils prennent en charge les femmes sans risques particuliers pendant leur grossesse et l accouchement, avec la possibilité de faire une césarienne. Les soins pédiatriques concernent les enfants bien portants ayant seulement besoin de soins de puériculture, et éventuellement la prise en charge d affections sans gravité ne nécessitant pas d hospitalisation. Les établissements de niveau II, au niveau des soins aux nouveaux-nés, prennent en charge les enfants nécessitant des soins de néonatalogie. 3. Les centres obstétrico-pédiatriques ou maternité de niveau II A Ils correspondent à une maternité de niveau I avec la possibilité d hospitaliser des nouveaux nés (minimum de 6 lits). Ils prennent en charge des soins spécialisés mais non intensifs. 4. Les centres obstétrico-pédiatriques ou maternité de niveau II B Ils correspondent à une maternité de niveau II A, avec au minimum 12 lits d accueil des nouveaux nés. Ils peuvent prendre en charge une ou plusieurs pathologies aiguës ou sortant d une unité de réanimation néonatale. 33

5. Les centres obstétrico-pédiatriques ou maternité de niveau III Activité de réanimation néonatale. Ils correspondent à une maternité de niveau II B, avec une activité de réanimation néonatale. Ils comportent au minimum 6 lits de réanimation néonatale, 3 lits de soins intensifs, 6 lits de néonatalogie simple. 6. Hospitalisation à domicile Il existe également des alternatives à l hospitalisation, dont l hospitalisation à domicile. La partie II de la circulaire du 4 février 2004 28 développe le cahier des charges de la prise en charge en HAD en périnatalité. 28 Circulaire DHOS/O n 2004-44 du 4 février 2004 relative à l hospitalisation à domicile 34

ANNEXE II PARTICIPANTS A L ELABORATION DU VOLET «PERINATALITE» DU SROS III Par ordre alphabétique : - Mme le Dr ACCROMBESSI Service de gynéco-obstétrique, CHAR - Melle AFOEDINI Représentante des usagers, CHFJ - Mme BECHET Sage-femme, bloc obstétrical, CHAR - Mr le Dr BONNET Pédiatre, CMCK - Mme le Dr BOSTMAMBRUN Médecin, CPV Kourou - Mr le Dr BOUIX Médecin généraliste, Kourou ; Président du Syndicat des Médecins - Mme CAGNANT Sage-femme, CMCK - Mme CAPE Cadre sage-femme, CHAR - Mr le Dr CARLES Médecin Chef du service de gynéco-obstétrique, CHFJ - Mr le Dr CHEKKOURY Gynéco-obstétricien libéral, représentant de l URMLG - Mr le Dr CLAYETTE Médecin Chef du service de gynéco-obstétrique, CMCK - Mr le Dr COMBET Service de gynéco-obstétrique, CHAR - Mme DAVIN Sage-femme Chef, CMCK - Mr le Dr DE CARBONNIERE Pédiatre, CHFJ - Mr le Dr DE ROCCA SERRA Pédiatre, CMCK - Mr le Dr EGMAN Médecin Chef du SAMU, CHAR - Mme le Dr FAVRE Pédiatre, unité de néonatalogie, CHAR - Mr le Dr FISCHER Chargé de mission, ARH Guyane - Mr le Dr FLAMENT Médecin Chef du service d anesthésie, CMCK - Mme le Dr FOUGERE Médecin PMI de Saint Laurent du Maroni - Mr le Dr FRIGUE Gynécologue libéral - Mme GAQUIERE Sage-femme PMI de Saint Laurent du Maroni - Mme le Dr GRENIER Médecin coordonnateur des centres de santé, CHAR - Mme JUANCHICH Cadre sage-femme, service de pédiatrie, CHFJ - Mme KING Cadre de santé, unité de néonatalogie, CHAR - Mme le Dr LAMBERT Médecin libéral échographiste, Saint Laurent du Maroni - Mme le Dr LINSTRAND Médecin Chef de la PMI - Mr LOIR Directeur de l ARH Guyane - Mme GAUDAIRE Sage-femme, Réseau Périnatalité - Mme le Dr GRENIER Médecine coordinateur, Département des centres de santé, CHAR - Mme MARCHALAND Infirmière, CPV Kourou - Mme le Dr MARIE Anesthésiste, CHAR - Mme le Dr MAURICE Médecin généraliste libéral remplaçant, Kourou - Mme PARODI Sage-femme, service de pédiatrie, CHFJ - Mr le Dr PATIENT Médecin Chef du service de gynéco-obstétrique, CHAR - Mme le Dr PENNANECH Médecin Urgentiste, CMCK - Mme PICCOLO Cadre sage-femme de la maternité, CHFJ - Melle PIEDECOCQ Chargée de mission, ARH Guyane - Mme le Dr PLOYET ORL 35

- Mr le Dr PLOYET Pédiatre, CHFJ - Mme RAVIN Cadre supérieur sage-femme, CHAR - Melle RENAUD Sage-femme, CHFJ - Mme ROBIN Sage-femme libérale, Cayenne - Mr le Dr SAKALA-TATI Service de gynéco-obstétrique, CHAR - Mme SARTINI Sage-femme consultation du 9 ème mois, CHFJ - Mme le Dr SEVE Gynéco-obstétricien, CHFJ - Mme TANGUY Infirmière, CPV Kourou - Mr le Dr TESCHER Gynécologue, CMCK - Mme VERDAN Présidente de l ORSG - Mme VETRO Cadre sage-femme, CHAR - Mr le Dr VORATANOUVONG Gynéco-obstétricien, CHAR - Mme WILLIAM Sage-femme, CMCK 36

Schéma Régional d Organisation Sanitaire REGION GUYANE PERINATALITE Dossier complémentaire : Restitution des propositions des participants 37

1. Service de gynéco-obstétrique du CHAR 1.1. Besoins en personnel Besoins de personnel médical PERSONNEL MEDICAL EFFECTIF ACTUEL 2005 Maternité postpartum 1 Attaché Plateau technique 1 OBST 24H/24 1 MAR non spécifique - garde commune IMPOSE PAR LES DECRETS Maternité pospartum 1 Pédiatre 24H/24 Plateau technique TOTAL CREATION Maternité postpartum Plateau technique 1 OBST 24H/24 x 1 MAR 24H/24 1 Pédiatre 24H/24 1 Pédiatre 24H/24 1 MAR 24H/24 1 Pédiatre 24H/24 Besoins de personnel sages femmes et secrétaires médicales GRADE EFFECTIF ACTUEL 2005 EFFECTIF NECESSAIRE AVANT CONSTRUCTION DU P.F.E EFFECTIF NECESSAIRE POUR FONCTIONNEMENT DU P.F.E Secteur consultations externes et hôpital de jour Bloc obstétrical Secteur Hospitalisations Total TOTAL CREATION Cadre sup SF 1 x 1 1 (avec les activités nouvelles type HAD) 2 1 Cadre de santé Cadre sagefemme Sagefemme 3 4 1 1 3 5 2 1 x 1 1 2 1 26 36 5,62 23,36 25,24 54,22 28,22 Secrétaires médicales Consult : 2 Hospi : 3 Consult : 4 Hospi : 3 8,55 1,71 5,13 15,39 10,39 Total 36 47 43,24 35,37 78,61 42,61 38

Besoins de personnel infirmier PERSONNEL PARA- MEDICAL EFFECTIF ACTUEL 2005 Maternité postpartum Plateau technique Aucune IADE IMPOSE PAR LES DECRETS Maternité pospartum 1 SF ou IDE spécialisée Plateau technique 1 IADE 24H/24 1AS 24H/24 1AP 24H/24 1 cadre spécifique au BO TOTAL CREATION Maternité postpartum 1 IDE spécialisée 1 AP Plateau technique 6 postes d IADE Anesthésie Actuellement, il y a 9 postes de médecins anesthésistes budgétés pour tout l hôpital du CHAR. La demande est de passer à 15 ETP pour avoir une double garde, et ainsi avoir une garde spécifique pour le service de gynéco-obstétrique. 39

1.2. Besoins en locaux Bilan de l existant Imposé par décrets A créer 3 salles de naissance équipées 2 salles de pré-travail équipées 6 salles 3 salles 3 salles 1 salle 2 salles de dispatching PLATEAU TECHNIQUE 1 salle de 5m2 1 salle de dispatching 2 salles de monitoring 1 salle d attente 1 salle d échographie équipée 2 salles de réanimation bébé équipées 3 salles 1 salle Aucune chambre de garde 2 chambres (OBST, MAR) 2 chambres Locaux Non imposé mais nécessaire 1 bureau médical Local identifié Un poste de réanimation bébé Un poste x MATERNITE POSTPARTUM Local NNés 2 moniteurs de surveillance cardiorespiratoire 2 moniteurs de surveillance cardiorespiratoire Appareil de photothérapie Appareil de photothérapie x 2 pousse seringue 2 pousse seringue 2 berceaux chauffants 2 berceaux chauffants 1 bureau pour le chef de service + 2 autres bureaux + 1 bureau anesthésiste 6 bureaux de consultations (SF, OBST, anesthésistes) 2 bureaux CONSULTATIONS 1 secrétariat de 6 m2 1 secrétariat spacieux 1 local archive 1 salle de prélèvement Salle de télémédecine existante ms utilisée comme salle de consultation, d'échographie 1 salle de télémédecine disponible 40

2. Service de néonatalogie du CHAR 2.1. Points positifs Vocation d accueil de toutes les personnes se présentant à l hôpital quelque soit leur situation sociale et/ou administrative. Le service n a jamais été confronté à des situations de limitations de soins sans qu une alternative satisfaisante n ait pu être proposée. Cet aspect social de la vocation de l hôpital est primordial dans l exercice des missions. Motivation des équipes en place pour la néonatologie : Souci réel de progression dans les démarches de soins, malgré les charges croissantes de soins et de charges administratives. Une démarche qualité est réelle de la part des soignants, ce malgré l augmentation de la demande de soins (poussée démographique, meilleure accessibilité aux soins) et les insuffisances majeures en effectif médical et paramédical, en locaux et en équipements. Faute d investissement ce déficit ne fait que se majorer ce qui pourrait retentir à terme sur les motivations. Le service de Néonatologie répond honnêtement à sa mission avec une progression réelle dans l offre de soins accueillant les prématurés à partir de 26 SA. De nouvelles techniques ont été introduites : NO inhalé, Ventilation en Infant Flow, usage généralisé des cathéters épicutanéocave pour nutrition par entérale, etc. Les équipes ont pu bénéficier de formations extérieures ou sur site. Partenariats privilégiés avec le service biomédical et le service social 2.2. Points négatifs Insuffisance majeure en locaux en Néonatologie : - 2 à 3 enfants dans 2 m² au lieu de 1 enfant /12 m² (obligation légale) ; - Insuffisance de stockage et de rangement dans le service : stockage du matériel fragile et sensible (couveuse, respirateur, etc ) dans le couloir fréquenté par le public ; - Irrespect des normes de sécurité incendie (pas d issue de secours) ; - Insuffisance de bureaux de consultation, de médecins, secrétariat obligeant à se succéder dans les mêmes pièces et nuisant à l efficacité et à la confidentialité du travail. Insuffisance majeure en équipe paramédicale : - 35 postes d IDE/IDEP au lieu de 50 demandées (rapport DORE 2001 /décret néonatologie) ; - Fermeture de 6 lits de Néonatologie depuis plusieurs mois malgré la surpopulation dans le service par défaut d effectif en IDE. EFFECTIF ACTUELS 2005 IMPOSE PAR LES DECRETS Avec les Service soins actuel intensifs TOTAL CREATION Service actuel Avec les soins intensifs Postes 35 56 64 21 29 d'ide/idep Source : Bilan du service de néonatalogie septembre 2005 41

Insuffisance majeure en équipe médicale : la charge de soins bien trop importante pour les praticiens, le nombre de garde est excessif (au delà des normes légales), impossibilité de répondre à la charge de soins au dépend des taches administratives dont le codage PMSI (non fait pour 2004). Insuffisance en équipement : déficit de 200 000 au moins pour des équipements de base en Néonatologie (enquête de l ARH en 2004), obligeant à détourner des équipements au profit d autres utilisations au dépend de la sécurité (ex : nutrition entérale faite sur des perfuseurs électriques IV), à faire des choix selon le degré d urgence et l état de santé des enfants. Insuffisance des services logistiques : - Défaillance de la blanchisserie : ne satisfaisant pas la qualité des soins et n ouvrant que 5 jours par semaine, rupture fréquente en blouses ; - Rupture trop fréquente de la reprographie : panne, épuisement du stock de papier ou d encre. Il n'y a pas de photocopieur en état de marche dans le service. Inadéquation des réponses des tutelles face aux difficultés de fonctionnement sus-citées : De nombreux rapports, enquêtes et signalements ont été rédigés avec des effets très variables mais toujours insuffisants. Malgré des obligations légales qui n ont rien d excessives ces points restent malheureusement d actualité influant directement sur la qualité et la sécurité des soins. Risque réel de démotivation des équipes, à l origine de démissions répétées. Ceci nuit à la stabilisation des équipes en effectif et en compétence. 2.3. Bilan au terme du SROSS 2000/2005 2.3.1. Points positifs Poursuite de l amélioration du niveau de soins ; Individualisation du service de néonatologie ; Possibilité de recrutement hors CEE qui va permettre le recrutement de 3 assistants spécialistes ; Augmentation du plateau technique. 2.3.2. Points négatifs Soins Intensifs toujours pas créés ; Equipements toujours insuffisants ; Toujours pas d hébergement pour les mères ; Effectif paramédical toujours sous doté/ recommandations validées : déficit de 18 IDE/IDEP ; Effectif médical toujours sous doté (2 praticiens / 5 postes). 2.4. Recommandations - Doter les services d outils correspondants à leur charge de soins : personnel médical et paramédical, secrétariats ; 42

- Poursuivre la politique de transfert in utéro à partir des CDS et hôpitaux de Saint Laurent du Maroni et de Kourou : les transferts se passent bien, les renvois fonctionnent selon les termes de la convention avec des conventions signées par la direction des différents établissements ; - Maintenir la répartition actuelle des niveaux de soins et prévoir à moyen terme : l évolution en niveau IIB au Centre Médico-Chirurgical de Kourou avec une unité de Néonatologie dans un service de pédiatrie ; l évolution en niveau III au Centre Hospitalier de l'ouest Guyanais. - Organiser le séjour des mères sur Cayenne ; - Ouvrir les soins intensifs de néonatalogie au CHAR : 6 lits de soins continus doivent être transformés en Soins Intensifs (décret n 98-899 et 98-900) 29. 3. Service de gynéco-obstétrique du CMCK Afin d être conforme aux décrets du 9 octobre 1998 et face à l évolution de l activité observée, des modifications et des augmentations d effectifs sont à prévoir à la maternité du CMCK lorsque le seuil des 1000 naissances sera franchi, ce qui devrait être le cas d ici 2010. 3.1. Besoins en locaux Il faudra prévoir : - 1 salle de prétravail équipée ; - 1 salle d accouchement équipée ; - 1 salle d accueil nouveau né équipée - 7 lits (autorisation accordée). 3.2. Besoins en personnel Il faudra : - 6 ETP sages femmes pour permettre un fonctionnement du bloc opératoire 24 h/24 ; - 2,5 ETP d aides soignantes ou d auxiliaires de nuit pour le bloc obstétrical. Parallèlement, il est nécessaire de formaliser et mettre en place des structures de ville. 4. Service de gynéco-obstétrique du CHFJ 4.1. Extension prévue de la maternité L extension souhaitée aura un impact sur le bloc obstétrical, l unité de grossesses pathologiques-gynécologie-ivg, l unité des suites de couches, le bloc opératoire, la salle de soins post-interventionnelle. Cette extension ne permettra pas une mise aux normes réglementaires de tous les secteurs gynéco-obstétrique, mais améliorera de façon évidente les conditions d accueil du secteur. 29 Décret n 98-899 du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale : la réanimation néonatale «ne peut être pratiquée que si l établissement de santé comprend sur le même site une unité de néonatologie autorisée dont une partie des installations est affectée aux soins intensifs de néonatologie.» 43

4.1.1. Locaux à créer - 2 salles d accouchements supplémentaires, contenant chacune une table de réanimation intégrée, ce qui amènera ce secteur à 4 salles d accouchement, 4 tables de réanimation néonatale, 2 lits de pré-travail, 2 salles d examen. - 10 lits d hospitalisation à l étage, ce qui portera à 22 le nombre de lits de grossesses pathologiques. - 10 lits «mère-enfant» dans l unité des suites de couches : l unité passera de 14 lits à 24, soit une capacité d accueil de 48 patients. - 1 salle d opération : le secteur du bloc opératoire passera de 2 salles d opération à 3. - 3 places d accueil de patients en salle de soins post-interventionnelle (capacité d accueil de 6 patients au lieu de 3 actuellement). 4.1.2. Personnel soignant médical et paramédical Les besoins exprimés prennent en considération la réglementation en vigueur et un nombre d accouchement de 2000 par an. - Décrets de périnatalité d octobre 1998. - Loi dite «Aubry» sur la mise en place des 35 heures. - Les différents décrets d application de la loi sus-citée, et ceux liés à la mise en place de la réduction du temps de travail pour le personnel de nuit. - Le protocole d accord relatif à l OARTT du CHFJ. La durée hebdomadaire de travail étant de 37,30 heures, soit un temps de travail journalier de 7,30 heures. - Réglementation de l ASFAR, en matière de sécurité anesthésique. EFFECTIFS MEDICAUX PREVISIONNELS A CREER FONCTION STATUT TOTAL 1 poste de Gynéco- Obstétricien 1 poste d Anesthésiste rattaché à la Maternité 1 poste de Pédiatre rattaché à la Maternité Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier Praticien Hospitalier 3 POSTES DE PH temps plein 44

EFFECTIFS SAGES FEMMES ET PARAMEDICAUX NECESSAIRES ETP Secteur Sage - Femme AS/AP IDE ASH Cadre Sage- Femme Cadre Supérieur Sage- Femme IADE TOTAL BLOC OBSTETRICAL 17,78 11,85 (AS/AP) 0 3,56 SUITES DE COUCHES 5,93 11,85 (AP) 5,93 3,56 1 1 0 GROSSESSES PATHOLOGI QUES BLOC OPERATOIRE 11,85 9,48 (AS) 0 3,56 0 2 ( AS) 0 0 SSPI 0 0 4 0 0 0 2 TOTAL PAR CATEGORIE 35,56 35,18 9,93 12,37 1 1 2 97,04 agents EFFECTIFS ACTUELS DU SERVICE MATERNITE PERSONNEL THEORIQUE CADRE SAGE FEMME 1 SAGES FEMMES 19,5 IDE / PUERICULTEUR 5 AS/AP 17 ASH 6 TOTAL 48,5 AGENTS 45

EFFECTIFS A CREER CATEGORIE D AGENTS CADRE SUPERIEUR SAGE FEMME NOMBRE DE POSTES A CREER 1 CADRE SAGE FEMME 1 SAGES FEMMES 16, 56 IDE AS/AP 0, 93 (pour la maternité) et 4 (pour la SSPI ) 18, 18 (dont 2 ETP pour le Bloc Opératoire/ Stérilisation) ASH 6, 37 IADE 2 TOTAL GENERAL 50, 04 4.2. Hôpital de jour 4.2.1. Organisation générale L HDJ serait ouvert 5 jours sur 7, 12 heures maximum. Les prescriptions seraient réalisées par un médecin hospitalier ou un médecin libéral de ville, et l activité se ferait en lien avec le Service de grossesse pathologique où l on peut hospitaliser la patiente 24 h/24 h pour assurer la continuité des soins. 4.2.2. Locaux Il s agit d une création de 3 lits d hospitalisation de jour en obstétrique (1 chambre double et 1 chambre individuelle). Il faudra également la création de : - une salle d attente et d accueil ; - un bureau médical et préparation de soins ; - un vestiaire pour le personnel avec sanitaire et douche ; - un local pour l entretien ; - un vidoir et un lave-bassin commun avec les consultations externes ; - un local de stockage pour le linge propre et sale. 46

Les chambres individuelles doivent avoir une surface minimale de 17 m² et les chambres doubles de 23 m². Les chambres sont équipées de fluides médicaux. Les locaux sont individualisés et ne peuvent être utilisés à d autres fins pendant la durée d ouverture. 4.2.3. Personnel soignant médical et paramédical Le personnel, composé d une sage-femme, d un(e) aide-soignant(e) et d une infirmière, est individualisé des autres unités de gynéco-obstétrique. Cela entraîne une diminution des coûts. La vie de la patiente est facilitée. Et enfin, il y a moins de personnel car l hôpital de jour est fermé la nuit, le week-end et les jours fériés. Les sages-femmes, infirmiers et aides-soignants : 1 sage-femme, 1 IDE et 1 aide-soignant présents du lundi au vendredi soit 5 jours par semaine = 260 jours. 1 du matin 7,30 heures = 15 heures x 260 jours par an = 3975 h 1 d après-midi 7,30 heures Chaque agent effectue 1 540 heures : 3975 heures 1 540 heures = 2,58 sagesfemmes, IDE et AS équivalent temps plein au Service Grossesses pathologiques et Gynécologie. 1 poste d ASH commun à l Hôpital de jour et aux Consultations externes 1 ASH du matin 7,30 heures = 15 heures x 260 jours par an 1 ASH d après-midi 7,30 heures Soit : 2,58 ASH équivalent temps plein commun à l Hôpital de jour et les Consultations externes du 3 ème trimestre. 4.2.4. Matériel Les besoins sont les suivants : - 1 cardiotocographe antépartum ; - 1 cardiotocographe antépartum avec possibilité d enregistrer les jumeaux ; - 1 doppler fœtal ; - du matériel pour amnioscopie (amnioscopes et lumière froide) ; - 1 échographe permettant la réalisation des amniocentèses et autres ponctions à visée de diagnostic anté-natal ; - 3 lits médicalisés ; - 1 DYNAMAP sur pieds ; - 2 tensiomètres + stéthoscopes doubles pavillon ; - 2 pousse-seringues électriques sur pieds (double voie) ; 47

- 1 scope (tension artérielle, pulsation, saturation en oxygène) ; - 1 thermomètre tympanique ; - 3 fauteuils à prélèvements ; - 1 chariot de soins ; - 1 fauteuil roulant ; - 1 négatoscope ; - 2 bureaux ; - 1 ordinateur en réseau ; - 3 chaises ergonomiques ; - 1 tableau mural type VELEDA ; - 1 armoire de classement des dossiers. 4.3. Projet de création d une unité fonctionnelle d hospitalisation à domicile, intégrée dans le service de gynécologie obstétrique Ce projet a pour objectif, dans le cadre d une optimisation des dépenses de santé et d une plus grande humanisation de l hôpital, de développer une alternative à l hospitalisation classique des femmes enceintes et des accouchées, par un suivi à leur domicile. 4.3.1. Définition L hospitalisation à domicile est une structure substitutive à l hôpital, organisée et capable d intervenir 7 jours sur 7, grâce à une équipe de sages-femmes. L hospitalisation à domicile se propose d écourter ou d éviter la prolongation inutile du séjour en milieu hospitalier. Les patientes sortant au 2 ème jour après leur accouchement, bénéficieraient d un suivi de qualité à domicile. L hospitalisation à domicile recouvre l ensemble des soins médicaux délivrés au domicile des patientes, dont l état ne justifie pas le maintien au sein d une structure hospitalière. Les structures d hospitalisation à domicile permettent d assurer ce suivi pour une période limitée mais révisable, en fonction de l évolution de l état de santé des patientes et/ou de leur enfant. 4.3.2. Bénéficiaires Toutes les patientes ayant une protection sociale par un organisme d assurance maladie, une ouverture de droit CMU ou AME en cours, enceintes présentant une pathologie ; accouchées et/ou leur nouveau-né, vivant sur le territoire français. Toute patiente en ante ou post-partum qui en fait la demande, après évaluation médicale. Géographiquement, il est classique de définir une zone de 15 kilomètres autour de l établissement gérant l HAD. D une manière plus pratique, il nous paraît souhaitable de définir une zone sur un plan de la communauté urbaine de Saint-Laurent, c est à dire une zone englobant la ville elle-même, et les villages de Saint-jean du Maroni, jusqu à la communauté de Javouhey. Cette zone pourra éventuellement être modifiée en fonction des différents projets d HAD émanant des autres services du CHFJ. 48

Médicalement, aucune pathologie ne doit être limitative par principe (autant pendant la grossesse qu après l accouchement), mais chaque dossier de sortie précoce pour HAD doit être discuté pour s assurer de l absence de risque dû à l éloignement de la structure hospitalière. Socialement, le maintien à domicile doit être réalisable dans des conditions sanitaires suffisantes pour ne pas compromettre l évolution médicale. Le service social du CHFJ sera régulièrement sollicité par l HAD. L information des mères doit être précoce, effectuée lors des consultations prénatales, aux cours de préparation à la naissance et dans les suites de couches, complétée par une lettre explicative. Celle-ci pourra être traduite dans les différentes langues afin de toucher toutes les ethnies qui composent notre recrutement hospitalier. L hospitalisation à domicile ne présente pas un caractère obligatoire ; elle est proposée. 4.3.3. Admission L admission est effectuée dans les limites de la capacité autorisée par la structure. La décision d admission et de sortie est sous la responsabilité du chef de service de gynécologie-obstétrique. Une évaluation complète des besoins et de la situation de la patiente, de son entourage est absolument nécessaire pour déterminer si l HAD est possible ou souhaitable. Toute proposition d HAD fera préalablement l objet d un consentement éclairé de la patiente et de son acceptation du règlement intérieur de l HAD. Il est important de prendre le temps d informer parfaitement les patientes sur le rôle des différents acteurs à domicile, en précisant que l HAD ne peux assurer la garde au chevet de la patiente 24H/24 et que le concours de la famille est nécessaire. 4.3.4. Limites Cette offre de soin est proposée aux femmes enceintes ou accouchées, avec ou sans enfant, avec ou sans pathologie, excepté une pathologie psychiatrique. L HAD étant une alternative à l hospitalisation, sa durée doit être déterminée en fonction du nombre prévisible de jours d hospitalisation classique. Pour les pathologies de la grossesse : le nombre de jours d hospitalisation sera jugé au cas par cas par l équipe médicale, en fonction de la pathologie et de son évolution. L HAD pourra débuter dès que l évaluation médicale et sociale est réalisée. Il est nécessaire de mettre à profit le temps de l HAD pour préparer le suivi ultérieur, la coordination avec le médecin traitant ainsi que le personnel médical, paramédical et social (sages-femmes, assistantes sociales, puéricultrice, infirmières, aides ménagères, travailleuses familiales, ) L HAD doit s interdire d empiéter sur une mission qui ne lui est pas dévolue. Elle n a pas pour but de se substituer aux services de la PMI ; au contraire, une collaboration entre ces deux services doit conduire à améliorer encore la prise en charge des personnes socialement défavorisées. 4.3.5. Organisation du travail A l occasion du staff matinal quotidien, toutes les demandes d HAD sont présentées par la sagefemme d HAD. De même, chaque dossier d HAD en cours fait l objet d un rapport journalier, qui est 49

commenté au cours de ce même staff : les conduites à tenir d ordre médical et extra-médical sont prises lors de cette réunion. Un médecin référent est chargé de régler les problèmes rencontrés au cours de la journée dépassant les compétences de la sage-femme d HAD. Il prend les décisions nécessaires quant à la poursuite de l HAD ou de la ré-hospitalisation classique de la patiente sur proposition de la sage-femme. Ce médecin est relayé par le médecin de garde (de la maternité ou de la pédiatrie) en cas de problème survenant la nuit ou le week-end. 4.3.6. Besoins en personnel Si nous tenons compte de l activité prévisible de l unité, il faudra pour réaliser nos objectifs : - trois sages-femmes effectuant le suivi à domicile ; - une secrétaire : si l effectif constant de secrétaires pour la gynécologieobstétrique reste à 2, il serait possible d envisager qu une d elle se voit confier cette mission. Les sages-femmes seront choisies par roulement de 6 mois parmi les volontaires du CHFJ. Trois équivalents temps plein devront donc être créés pour renforcer le pool des sages-femmes. Les sages-femmes de l HAD relèvent de l autorité de la sage-femme cadre surveillante du service de gynécologie-obstétrique. Avant d intégrer l unité d hospitalisation à domicile, les sages-femmes y participant doivent avoir effectuer 2 mois dans l unité des grossesses pathologiques, et 2 mois dans l unité des suites de couches. Le rôle des sages-femmes La sage-femme est le personnel le plus compétent pour assurer l HAD en gynécologie-obstétrique. Pour les femmes enceintes présentant une pathologie de la grossesse : Surveillance des constantes (pouls, tension artérielle, température, poids, diurèse et bandelette urinaire) ; examen obstétrical, enregistrement cardio-tocographique, prélèvements sanguins et bactériologiques, distribution des médicaments et injections. Pour le post-partum : A raison d une visite par jour, la sage-femme surveille l accouchée et/ou le nouveauné. Le suivi de la mère : - Surveillance du bon état général - Surveillance de l involution utérine, du périnée (soins et conseils pour une bonne cicatrisation et rééducation périnéale) - Surveillance de la bonne observance de tout traitement prescrit dans le postpartum - Soins et surveillance de cicatrisation après une césarienne 50

- Surveillance du déroulement de l allaitement (prévention et si besoin traitement en cas de gerçures, crevasses et engorgement, ) - Rôle éducatif pour le bon établissement de la relation mère-enfant - Ecoute et aide psychologique - Surveillance et aide d une femme ayant accouché de jumeaux - Surveillance et aide d une femme ayant accouché d un enfant mort-né - Dépistage de pathologie grave du post-partum nécessitant une réhospitalisation en structure classique. - Education et prévention à la survenue de grossesse rapprochée, rôle de la contraception. - Prévention et dépistage de toute forme de maltraitance à l enfant. Le suivi du nouveau-né : - Surveillance du bon état général de l enfant - Surveillance de la courbe de poids - Surveillance de la cicatrisation du cordon - Surveillance de la survenue éventuelle de problème lié à un ictère néonatal, à l alimentation). Les examens de dépistage systématiques et obligatoires tels que le test de Guthrie seront réalisés à la maternité dans l unité des suites de couches au 3 ème jour au moment de la sortie, avant le départ de l enfant. En cas de sortie plus précoce, ce test sera réalisé par la sage-femme en HAD. Le pédiatre qui autorise la sortie de l enfant en HAD, réalisera l examen de sortie du nouveau-né ainsi que le certificat du 8 ème jour. Le pédiatre Le pédiatre de la maternité effectue l examen initial de l enfant et autorise sa sortie précoce. L examen dit «obligatoire du 8 ème jour» doit être réalisé par le pédiatre de la maternité afin d avoir un 2 ème regard qui authentifie la bonne santé du bébé. Puis l enfant sera suivi par le médecin choisi par la patiente. Après une évaluation à 6 mois et un an de ce nouveau type d hospitalisation, d autre catégorie de personnel hospitalier tel que les auxiliaires de puériculture, pourrait intégrer l effectif du personnel de l HAD. 4.3.7. Besoins en locaux et en matériel Le local Les sages-femmes pourraient partager les locaux de l hospitalisation de jour quand ceux-ci seront créés. Une solution intermédiaire peut être trouvée au sein même de l unité de grossesse pathologique et dans le secrétariat du service de gynécologie-obstétrique. Les examens des enfants au 8 ème jour se dérouleront dans la nurserie des suites de couches. 51

Le matériel Un véhicule HAD à la disposition de la sage-femme Une sacoche comprenant : - un tensiomètre manuel ; - un stéthoscope ; - un stéthoscope de pinard ; - un thermomètre tympanique et ses consommables ; - gestogramme ; - mètre ruban ; - le matériel nécessaire et suffisant pour réaliser les prises de sang à la mère et à l enfant, les pansements et les divers soins en respectant toutes les normes d hygiène recommandées par le CLIN ; - les médicaments de première urgence fournis par la pharmacie de l hôpital, dont le listing sera réalisé par le médecin référent de l HAD ; - les différents bons d examen de laboratoire et de radiologie du CHFJ - des ordonnances libellées au nom de l HAD, tampons, stylos, Un téléphone portable Un cardio-tocographe portable et ses consommables, avec possibilité de connexion téléphonique pour télétransmission. Un pèse bébé portable Une convention pour des transports en VSL. 4.3.8. Les rapports entre l HAD et la PMI, les sages-femmes libérales, le réseau périnatal Surveillance relevant de la sage-femme de la PMI La sage-femme de la PMI : - Réalise une prise en charge des femmes enceintes, les jours ouvrables. Son activité est essentiellement occupée par la consultation prénatale. - Suit des grossesses normales ou de pathologies légères. - Dépiste les grossesses pathologiques et les oriente vers le service de gynécologie-obstétrique, avec lequel elle entretien des rapports de travail très solides. - Assure une consultation à domicile pour des femmes présentant une pathologie ne leur permettant pas de se déplacer jusqu au centre de PMI, mais ne dispose pas de matériel nécessaire à un suivi cardio-tocographique. - Evolue dans un milieu social où la précarité et l isolement social sont des facteurs très prégnants. - Réalise une prise en charge avec une équipe pluridisciplinaire médico-sociale. - Propose des cours de préparation à la naissance aux femmes enceintes dont elle assure le suivi prénatal. - Etablit un lien avec l établissement de santé, les médecins de ville et la PMI. La sage-femme de la PMI de Saint-Laurent du Maroni, participe à la réunion hebdomadaire du jeudi matin où les dossiers «difficiles» sont examinés, et où une conduite à tenir est posée en consensus par une équipe pluridisciplinaire. A ces occasions des formations/informations sont données aux différentes équipes. 52

Surveillance relevant des sages-femmes libérales L offre de soins classique d une sage-femme en libéral est soumise au code de déontologie médicale des sages-femmes. - Elle propose un suivi global de la grossesse normale, après l établissement de la déclaration de grossesse par un médecin. - Elle est équipée de matériel pour le suivi obstétrical des femmes enceintes (cardio-tocographe, ) - Elle prend en charge des grossesses de pathologies réduites, en rapport étroit avec le médecin prescripteur du suivi de grossesse pathologique par une sage-femme libérale. - Elle suit les suites de couches normales de l accouchée, donne des soins au nouveau-né et réalise la rééducation périnéale. - Elle évolue dans un contexte social favorable, tout au moins avec des patientes qui sont assurées sociales ou en attentes d ouverture de droits. - Elle effectue des soins simples à la mère et/ou à l enfant. - Elle réalise de la préparation à la naissance à domicile ou à son cabinet. - Elle est un lien entre l établissement de santé et les libéraux. - Elle peut exercer 7 jours/7 et 24 heures/24. Surveillance relevant des sages-femmes d HAD L offre de soins réalisable par la sage-femme de l HAD est sensiblement équivalente à celle fournie lors d une hospitalisation classique, si l on tient compte des critères d exclusion de l HAD. La sage-femme de l HAD : - Assure une complexité des soins et une continuité des soins 7 jours/7 de 8 heures à 18 heures avec un relais par le service hospitalier. - Permet un niveau de sécurité des soins important, grâce au délai rapide et au lien permanent qu elle a avec l établissement de santé et les médecins de ville. - Peut assurer un suivi pour des pathologies importantes et complexes, grâce au concours quotidien de l équipe pluridisciplinaire du service de gynécologieobstétrique du CHFJ. - Dispense des soins aux mères et/ou au nouveau-né grâce à un équipement large. L HAD et réseau périnatal Le réseau périnatal de l Ouest guyanais, avec entre autre la participation de la sagefemme de la PMI, des libérales, et de l HAD, permet une offre de soins à domicile et des alternatives à l hospitalisation aux femmes enceintes et aux accouchées. Le réseau qui se tissera autour des femmes enceintes, nécessitera l intervention de tous les professionnels de la santé et du social de l Ouest guyanais. Lorsque les rôles et missions de chaque acteur du réseau seront établis, il sera possible d établir alors des référentiels qui permettront le choix d orientation des patientes vers tel acteur du réseau ou tel autre. 53

5. Besoins en activité Le Plan Périnatalité recommande la mise en place d un certains nombre d activités. 5.1. Suivi prénatal Le décret du 14 février 1992 fixe l obligation de la réalisation de 7 examens prénataux. Ces examens sont complétés par une préparation à la naissance (séances collectives). Il est nécessaire de mettre en place, conformément aux recommandations du Plan Périnatalité, avec les moyens en locaux et en personnel associés, les entretiens individuels et/ou de couple du 4 mois dans les trois territoires de santé de la Guyane au niveau des structures hospitalières qui prennent en charge des femmes enceintes. Cet entretien comprend une relecture du niveau de risque, une aide à la formulation du projet de naissance, une prise en charge socio-psycho-médicale, une orientation vers les structures de suivi. 5.2. Mise en place de CPDPN Le décret n 97-578 du 28 mai 1997 relatif aux centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal définit les conditions de mise en place d un tel centre : - Il ne peut être mis en place que dans un établissement de santé public ou privé à but non lucratif, disposant d'une unité d'obstétrique - Il doit être constitué d une équipe pluridisciplinaire ; - Il doit assurer un ensemble de missions : o De favoriser l'accès à l'ensemble des activités de diagnostic prénatal et d'assurer leur mise en oeuvre en constituant un pole de compétences cliniques et biologiques au service des patients et des praticiens ; o 2 De donner des avis et conseils, en matière de diagnostic, de thérapeutique et de pronostic, aux cliniciens et aux biologistes qui s'adressent à eux lorsqu'ils suspectent une affectation de l'embryon ou du foetus; o 3 D'organiser des actions de formation théorique et pratique destinées aux praticiens concernés par le diagnostic prénatal des diverses affections de l'embryon et du foetus. Il faut envisager la mise en place d au moins un CPDPN en Guyane, dans un établissement remplissant les critères évoqués ci-dessus. 5.3. Prise en charge adaptée des personnes en situation de précarité Le Plan Périnatalité évoque la nécessité d un soutien renforcé aux femmes et aux couples en situation de précarité. La précarité et la pauvreté sont associées à des suivis médiocres ou inexistants de grossesses, et sont responsables d une plus grande fréquence des pathologies périnatales. De plus, il y a des enjeux socio-économiques et psychologiques. 54

Pour la région Guyane, il s agit notamment d augmenter le nombre de médiateurs culturels et d interprètes sur les trois territoires de santé de Cayenne, Kourou et Saint Laurent du Maroni, devant la forte immigration du Brésil et du Surinam, les immigrés étant souvent dans une situation précaire en Guyane. Il faut également développer les transports en communs pour faciliter l accès des personnes aux structures de santé. Cette inégalité dans l accès aux soins touche particulièrement les personnes en situation de précarité. 5.4. Prise en compte de l environnement psychologique à la naissance Il s agit de permettre une prise en charge psychologique rapide en cas de décès en maternité et en néonatalogie, et de dépister les situations psychosociales susceptibles d affecter la relation mère-enfant. Il faut développer sur les trois territoires de santé de la Guyane, des postes de psychologues basés dans les structures hospitalières, au niveau des maternités. Ces psychologues doivent pouvoir intervenir dans les différents services concernés : gynéco-obstétrique et pédiatrie, en lien avec la pédopsychiatrie. Parallèlement, il est indispensable que les professionnels de la naissance soient formés pour pouvoir être à l écoute des familles pour apporter la réponse la mieux adaptée. 55

5.5. Dépistage auditif Conformément aux recommandations de l ANAES, le dépistage de la surdité doit être réalisé dans les établissements de santé qui possèdent une maternité, sur les trois territoires de santé de la Guyane. Cela nécessite d associer les moyens en matériel et personnel nécessaires. 5.6. Prévention et éducation pour la santé La majeure partie de la prématurité et des décès périnataux est due à un mauvais suivi de la grossesse. En plus de leurs missions de soins auprès de la femme et de l enfant, les professionnels de santé doivent initier ou relayer des pratiques de prévention et d éducation à la santé : information sur la contraception, les dangers de la consommation excessive de substances psychoactives ou d autres substances toxiques pour les futures mères, actions de promotion de l allaitement. 56