REFUS SCOLAIRE ANXIEUX PSYCHOMOTRICITE 2éme Annee PSYCHIATRIE andy paul - interne 05/03/2015
HISTORIQUE 1913 : Jung, «Refus névrotique» d aller à l école. 1932 : Broadwin, variante de l école buissonnière <-> anxiété de séparation. 1941 : Johnson, propose le terme de «phobie scolaire» absence de comportement antisocial. Années 60 : apparition du terme «refus scolaire».
DEFINITION Réticence d intensité variable de l enfant ou de l adolescent à aller à l école pouvant aller jusqu au refus scolaire.
DESCRIPTION CLINIQUE Critères de Berg (1969) : Refus d aller à l école. Parents au courant. L enfant reste à la maison. Bouleversement émotionnel : anxiété, crises de colères, tristesse, symptômes physiques inexpliqués. Absence de comportement antisocial en dehors de la résistance de l enfant. Ne peut être expliqué par une déficience parentale.
DESCRIPTION CLINIQUE Entité clinique non définie dans le DSM. Pendant au moins 15 jours. Apparition de symptômes somatiques au moment de se rendre à l école ou durant les cours : Troubles neuro-végétatifs, douleurs abdominales, céphalées, nausées, vomissements. Parfois véritable attaque de panique. Chez les moins de 6 ans : crises de colère, pleurs. Refus scolaire total ou partiel (seulement certains cours, certains moments de la journée ou de la semaine).
DESCRIPTION CLINIQUE Rationalisme morbide du refus. Persistance de la motivation pour le travail scolaire. Lutte anxieuse, désir de pouvoir retourner à l école. Insomnies d endormissement. Comportements d opposition au sein de la famille.
DESCRIPTION CLINIQUE Anxiété persistante et clairement excessive. Complication de certains troubles anxieux. Rechercher un ou plusieurs troubles anxieux associés : Anxiété de séparation (survenue précoce). Phobie sociale. Phobie spécifique (transports). TOC. Anxiété généralisée. Agoraphobie. Rechercher un syndrome dépressif.
DESCRIPTION CLINIQUE Rechercher un facteur déclenchant : Absence prolongée (maladie, hospitalisation). Changement de classe ou d établissement (déménagement, passage du primaire au secondaire). Retour de vacances. Conflit au sein de l école.
DESCRIPTION CLINIQUE Ne pas confondre avec : Réactions anxieuses liées à la rentrée : résolution spontanée en quelques semaines. Caprices chez les plus jeunes : test des limites parentales. Trouble des conduites («école buissonnière») : absentéisme, pas de sentiment de culpabilité.
DESCRIPTION CLINIQUE Evolution/complications : Très peu de guérison spontanée. Echec des apprentissages, perte de chance pour la vie future. Réduction des activités, isolement social. Episode dépressif majeur. Iatrogénie liée à la multiplication des examens complémentaires : recherche d une étiologie organique aux symptômes physiques.
EPIDEMIOLOGIE Prévalence : 3-5%. Trois pics d incidence liés aux changements d établissement : Entrée en CP : 5-6 ans. Entrée au secondaire : 11-13 ans. Entrée au lycée : après 15 ans. Selon le sexe : Sexe ratio = 1 globalement. Filles > garçons dans l enfance. Garçons > filles dans l adolescence.
DEPISTAGE Indispensable. Par les enseignants, par le médecin scolaire. Insuffisant actuellement, absentéisme scolaire signalé trop tardivement. Recherche systématique de refus scolaire anxieux en cas de trouble anxieux : dépistage du refus partiel.
PRISE EN CHARGE Précoce, contemporaine à la rescolarisation. En réseau : Patient, famille et entourage, médecin traitant/ pédiatre, établissement scolaire. Reprise «officielle», projet cohérent, personnes ressources, absence de décisions isolées. Objectifs : Reprise précoce et progressive de la scolarité, stratégies de retour au cas par cas (pas de CNED). Recherche et prise en charge de troubles anxieux associés, d un état dépressif majeur associé.
PRISE EN CHARGE Utiliser les dispositifs d aménagement de l Education Nationale : Projet d Accueil Individualisé. Contrat d intégration. Adaptation de l emploi du temps : temps partiel puis temps plein. Service d Assistance Pédagogique à Domicile : mêmes professeurs.
PRISE EN CHARGE Prise en charge familiale : Guidance parentale : parent = «coach» de l enfant, politique de l encouragement. Soutien. Thérapie familiale (interactions pathologiques).
PRISE EN CHARGE Thérapie cognitivo-comportementale : Désensibilisation systématique. Exposition graduelle. Restructuration cognitive. Autocontrôle.
PRISE EN CHARGE Prise en charge du/des troubles anxieux associés : Psychothérapie. Psychanalyse (relation mère-enfant). ISRS. Prise en charge d un éventuel épisode dépressif majeur. Psychothérapie, ISRS.
PRISE EN CHARGE Hospitalisation : Echec de la prise en charge ambulatoire. Résistance au traitement. Episode dépressif majeur. Famille non ressource, entretenant le refus.
CONCLUSION Le refus scolaire anxieux n est pas une entité clinique définie. Principalement les enfants de 11 à 13 ans. Conséquences graves : dépistage et traitement précoces. Coopération indispensable entre patient, famille, école et médecin traitant. Psychothérapie de soutien, TCC, PEC familiale et éducation thérapeutique des enseignants. Parfois chimiothérapie et/ou hospitalisation.
Merci de votre attention.