Stratégies thérapeutiques de prise en charge de l ostéoporose

Stratégies thérapeutiques de prise en charge de l ostéoporose Audrey Castet-Nicolas Laboratoire de Pharmacie Clinique DFGSP3 S2 - UE10 20 avril 2017

Définition Diminution progressive de la masse osseuse et altérations qualitatives du tissu osseux Maladie asymptomatique, la plus fréquente des maladies fragilisantes du squelette Risque accru de fractures (tassements vertébraux, col du fémur, poignet, ) Diminution progressive de la masse osseuse avec l âge: 40% femmes ménopausées et 8% des hommes auront une fracture ostéoporotique 70% femmes > 80 ans seront atteintes d'ostéoporose et 60% auront 1 ou plusieurs fractures Ostéoporose primitive Type I : ostéoporose post-ménopausique Type II : ostéoporose sénile, hommes et femmes de plus de 75 ans (carences nutritionnelles et hygiène de vie) Ostéoporose secondaire D origine endocrinienne, médicamenteuse, 2

Cas clinique: madame O Une patiente de 71 ans, 47 kg pour 1,62 m, vient à la pharmacie pour des douleurs suite à une fracture du poignet droit présentée il y a trois mois. Cette patiente a eu 2 enfants, a été ménopausée à 53 ans et ne prend pas de traitement hormonal substitutif de la ménopause. Elle a eu une thyroïdectomie à 41 ans pour nodules thyroïdiens froids et elle est traitée par Levothyrox 100μg. Elle a présenté différents épisodes de sinusite chronique traités par de courtes cures de corticoïdes associés à des antibiotiques. Elle a également subi une hystérectomie à 47 ans pour fibrome hémorragique malgré la prise de progestatifs pendant de nombreuses années. Sa mère a eu une fracture du col du fémur. Elle vous raconte que cette fracture est survenue suite à un traumatisme minime (chute de sa hauteur). Lors de la dernière visite, son médecin lui aurait précisé que son traitement orthopédique avait permis une bonne consolidation, cependant elle vous indique que des douleurs lors de mouvements de la vie quotidienne persistent. 1- Profil de la patiente - Facteurs de risque de fracture 3

Facteurs de risque de fracture en dehors DMO basse (1) Chez l ensemble des patients : fracture de fragilité, vertébrale ou périphérique, de découverte clinique ou radiologique corticothérapie systémique en cours ( trois mois consécutifs, à une posologie 7,5 mg/jour d équivalent prednisone) autre traitement ou affection responsable d ostéoporose : hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive âge > 60 ans origine caucasienne tabagisme immobilisation prolongée faible apport calcique, carence en vitamine D *Bon usage des médicaments de l ostéoporose, HAS, juin 2014 *Actualisation 2012 des recommandations françaises du traitement médicamenteux de l ostéoporose post-ménopausique, GRIO, revue du rhumatisme, mai 2012 4

Facteurs de risque de fracture en dehors DMO basse (2) De plus, chez la femme ménopausée : corticothérapie systémique passée ( trois mois consécutifs, à une posologie 7,5 mg/ jour ; d équivalent prednisone) IMC < 19 ménopause avant 40 ans fracture de fragilité du col fémoral chez un parent du premier degré Autres facteurs : n accroissent pas le risque d ostéoporose, mais le risque de chute baisse de l acuité visuelle troubles neuromusculaires et/ou orthopédiques alcoolisme *Bon usage des médicaments de l ostéoporose, HAS, juin 2014 *Actualisation 2012 des recommandations françaises du traitement médicamenteux de l ostéoporose post-ménopausique, GRIO, revue du rhumatisme, mai 2012 5

Facteurs de risque de fracture présentés par madame O fracture de fragilité, vertébrale ou périphérique corticothérapie systémique en cours autre traitement ou affection responsable d ostéoporose : hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée (non si traitement équilibré), hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive âge > 60 ans origine caucasienne tabagisme immobilisation prolongée faible apport calcique, carence en vitamine D De plus, chez la femme ménopausée : corticothérapie systémique passée ( trois mois consécutifs, à une posologie 7,5 mg/ jour ; d équivalent prednisone) : non, cures courtes IMC < 19 Kg/m2 (17,9 Kg/m2, maigreur) ménopause avant 40 ans : non, 53 ans fracture de fragilité du col fémoral chez un parent du premier degré Autres facteurs : n accroissent pas le risque d ostéoporose, mais le risque de chute baisse de l acuité visuelle troubles neuromusculaires et/ou orthopédiques alcoolisme 6

Cas clinique : madame O (suite) Une patiente de 71 ans, 47 kg pour 1,62 m, vient à la pharmacie pour des douleurs suite à une fracture du poignet droit présentée il y a trois mois. Cette patiente a eu 2 enfants, a été ménopausée à 53 ans et ne prend pas de traitement hormonal substitutif de la ménopause. Elle a eu une thyroïdectomie à 41 ans pour nodules thyroïdiens froids et elle est traitée par Levothyrox 100μg. Elle a des antécédents d asthme, anciennement traité par cures courtes de corticoïdes. Elle a également subi une hystérectomie à 47 ans pour fibrome hémorragique malgré la prise de progestatifs pendant de nombreuses années. Sa mère a eu une fracture du col du fémur. Elle vous raconte que cette fracture est survenue suite à un traumatisme minime (chute de sa hauteur). Lors de la dernière visite, son médecin lui aurait précisé que son traitement orthopédique avait permis une bonne consolidation, cependant elle vous précise que des douleurs lors de mouvements de la vie quotidienne persistent. 1- Profil de la patiente - Facteurs de risque de fracture 2- Examen clé qui permettra de confirmer le diagnostic d ostéoporose? 7

Cas clinique: madame O (suite) Une patiente de 71 ans, 47 kg pour 1,62 m, vient à la pharmacie pour des douleurs suite à une fracture du poignet droit présentée il y a trois mois. Cette patiente a eu 2 enfants, a été ménopausée à 53 ans et ne prend pas de traitement hormonal substitutif de la ménopause. Elle a eu une thyroïdectomie à 41 ans pour nodules thyroïdiens froids et elle est traitée par Levothyrox 100μg. Elle a des antécédents d asthme, anciennement traité par cures courtes de corticoïdes. Elle a également subi une hystérectomie à 47 ans pour fibrome hémorragique malgré la prise de progestatifs pendant de nombreuses années. Sa mère a eu une fracture du col du fémur. Elle vous raconte que cette fracture est survenue suite à un traumatisme minime (chute de sa hauteur). Lors de la dernière visite, son médecin lui aurait précisé que son traitement orthopédique avait permis une bonne consolidation, cependant elle vous précise que des douleurs lors de mouvements de la vie quotidienne persistent. 1- Profil de la patiente - Facteurs de risque d'ostéoporose 2- Examen clé qui permettra de confirmer le diagnostic d ostéoporose: ostéodensitométrie 8

Examen clé du diagnostic Absorptiométrie biphotonique aux rayons X ou ostéodensitométrie biphotonique est la technique de référence pour mesurer la densité minérale osseuse (DMO) : approche diagnostique la plus précise de l'ostéoporose Elle doit être réalisée sur 2 sites (de préférence rachis lombaire et extrémité > du fémur) Les résultats sont exprimés en fonction de normes de référence (unité d écart type). Le nombre d unités d écart type par rapport à la moyenne des sujets jeunes permet de définir le T-score. La définition de l ostéoporose proposée par l OMS repose sur les résultats de la densitométrie osseuse exprimés en terme de T-score : T-score -2,5DS : ostéoporose (considérée comme sévère en cas de fracture) = seuil diagnostique mais pas seuil de décision thérapeutique 9

Cas clinique (suite) Sur votre conseil, cette patiente va consulter un rhumatologue. Après avoir effectué une densitométrie osseuse évaluée à -2,5DS, le médecin lui a prescrit le traitement suivant : Fosavance 70 mg par semaine PO 3- Analysez la stratégie thérapeutique Quels conseils pharmaceutiques pouvez-vous lui donner? 10

Cas clinique (suite) Sur votre conseil, cette patiente va consulter un rhumatologue. Après avoir effectué une densitométrie osseuse évaluée à -2,5DS, le médecin lui a prescrit le traitement suivant : Fosavance 70 mg par semaine PO associé à des mesures hygiéno-diététiques 3- Analysez la stratégie thérapeutique Quels conseils pharmaceutiques pouvez-vous lui donner? Madame O présente une ostéoporose sévère (T-score - 2,5 DS et fracture) 11

Prévention ostéoporose: mesures hygiéno-diététiques Activité physique : 30 minutes de marche par jour Apport vitamino-calcique Chez le sujet jeune (constitution de la masse osseuse) : apport suffisant en calcium et vitamine D doit être assuré - 3 produits laitiers par jour (inpes) Chez l adulte ou le sujet âgé : - supplémentation en Calcium si sujet carencé (apports de 1000 à 1500 mg/jour) - apports en vitamine D : consommation de poissons gras, exposition au soleil et supplémentation si carence Apport de protéines animales (nécessaires à la construction de la trame osseuse) Lutte contre le tabagisme et l alcoolisme Maintien d'un poids et IMC normaux Remarque: prévention des chutes chez personne âgée: Vérifier acuité visuelle, aménager lieu de vie, attention à la prise de médicaments sédatifs, antihypertenseurs, anticholinergiques, 12

Evaluation du risque de fracture et décision thérapeutique Décision de traitement prise sur l évaluation du risque de fracture, estimé notamment à partir de : - l âge - des ATCD personnels de fracture Risque de fracture important surtout dans les 2 à 3 ans suivant la fracture mais reste significativement augmenté jusqu à 10 à 15 ans après la survenue de la première fracture - des facteurs de risque de chute - de la mesure de la DMO Estimation du risque absolu de fracture par le FRAX = outil proposé par l OMS pour la quantification du risque de fracture, indiqué par une probabilité à dix ans de fracture de l extrémité supérieure du fémur et des fractures dites majeures * INUTILE quand l indication de traiter est évidente : antécédent de fracture sévère, T -3 à l un des 2 sites * UTILE dans les autres situations : fractures non sévères, T >-3 13

FRAX madame O (1) 14

FRAX madame O (2) «Le seuil d'intervention proposé est de choisir la valeur de FRAX qui correspond au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture» (Briot K, et al.joint Bone Spine. 2012 May;79(3):304-13). 15

Stratégies thérapeutiques : comment choisir le traitement? Pas d études comparatives portant sur l efficacité anti-fracturaire Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, des contre-indications et des contraintes des traitements Administration en fonction de l âge, du risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture, dans le respect des conditions de remboursement Importance d une bonne adhésion au traitement Prise en charge multidisciplinaire 16

Stratégies thérapeutiques de l ostéoporose HAS, 2014 17

Stratégies thérapeutiques de l ostéoporose HAS, 2014 18

Fosavance Fosavance : alendronate monosodique 70 mg et colécalciférol (2800UI ou 5600UI, vitamine D3) Indication : traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale et de hanche chez les patientes à risque élevé de fracture Administration une fois par semaine, le même jour Fosavance doit être pris strictement après le lever, avec un grand verre d'eau du robinet Le comprimé doit être avalé en entier, sans le croquer ni le laisser se dissoudre dans la bouche (risque potentiel d'ulcérations oropharyngées) Les patientes ne doivent pas s'allonger avant l'absorption des premiers aliments de la journée, au moins 30 minutes après la prise de Fosavance (irritations œsophagiennes) Durant le traitement par bisphosphonates, les patientes doivent être informées que toute douleur au niveau de la cuisse, de la hanche ou de l'aine doit être rapportée et toutes les patientes présentant de tels symptômes devront être examinées pour rechercher une fracture fémorale atypique Hygiène bucco-dentaire Observance 19

Biphosphonates DCI Spécialité Modalités d'administration Voie Posologie Elimination IAM Effets indésirables CI Biphosphonates : inhibiteurs résorption osseuse : recrutement et activité ostéoclastes et apoptose : 50% risque fracture vertébrale et effet protecteur fracture périphérique (fémur) Ac alendronique Fosamax Ac alendronique + vit D Fosavance Adrovance Risédronate Actonel A jeun au moins 30 min avant absorption des 1ers aliments avec grand verre d'eau du robinet PO 10 mg/j 70 mg/sem PO 70 mg/sem PO 5 mg/j 35 mg/sem 75 mg 2j par mois Rénale biodispo/repas café, jus d'orange anti-acides, calcium, vitamines Attention avec AINS (irritation gastro-intestinale) Tr digestifs (nausées, régurgitations, irritations), ulcère œsophagien, céphalées, vertiges Ostéonécrose mâchoire (soins dentaires +++) Dl ostéoarticulaires, musculaires Fractures fémorales atypiques (rare) HypoCa, HS (urticaire) HS HypoCa Maladies de l œsophage (voie orale) et autres facteurs qui retardent le transit oesophagien Incapacité de se mettre en position verticale ou de se tenir assis au moins 30 min Ibandronate Bonviva (non remboursé) a jeun 1h avant prise d'aliments PO 150 mg/mois Clcreat < 35ml/mn (déconseillé) Zolédronate Aclasta Perf IV 5mg 1/an + syndrome pseudo-grippal, altération fonction rénale, fibrillations auriculaires HS, hypoca, Clcreat < 35ml/mn, grossesse, allaitement 20

Cas clinique (suite) Après plusieurs mois de traitement, la patiente se plaint de douleurs mandibulaires. 4- Qu'en pensez-vous? 21

Cas clinique (suite) Après plusieurs mois de traitement, la patiente se plaint de douleurs mandibulaires. 4- Qu'en pensez-vous? La patiente présente probablement une ostéonécrose de la mâchoire. 22

Ostéonécrose de la mâchoire Incidence des ostéonécroses de la mâchoire sous biphosphonates Biphosphonates IV (pathologies malignes) : entre 1% et 10% Biphosphonates PO (ostéoporose, maladie de paget) : incidence < biphosphonates IV, 0,001% à 0,10% Les facteurs de risque : - Liés au biphosphonate : durée du traitement, dose cumulée Exple BP oraux: prévalence de 0,21% chez des patients traités pour pathologies bénignes depuis plus de 4 ans et 0,04% chez des patients traités depuis moins de 4 ans Le risque d ONM peut apparaître dans les 2 ans suivant l initiation du traitement et X2 au-delà de 2 ans et par 5 au-delà de 5 ans - Liés au patient : hygiène buccale médiocre, chirurgie alvéolo-dentaire, antécédents de maladie dentaire inflammatoire - Démographiques et systémiques : âge >65 ans, sexe féminin, type de cancer (risque plus élevé dans le myélome multiple que dans le cancer du sein et que dans les autres types de cancer, cancer associé à une ostéopénie/ostéoporose), traitements médicamenteux (chimiothérapie, corticothérapie, antiangiogéniques), comorbidités (diabète, obésité), tabac RBP juillet 2013 «Ostéonécrose des mâchoires en chirurgie oromaxillofaciale et traitements médicamenteux à risque (antirésorbeurs osseux, antiangiogéniques)», SFCMF, 23

Recommandations ANSM 2007 sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par biphosphonates Chez les patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre d une ostéoporose : effectuer un bilan bucco-dentaire, suivi des soins dentaires nécessaires avant d initier le traitement réaliser un suivi bucco-dentaire par un chirurgien-dentiste ou un stomatologue au moindre symptôme et au minimum une fois par an les avulsions dentaires doivent être effectuées sous traitement antibiotique et de façon la moins traumatisante possible 24

Cas clinique (suite) Madame O retourne consulter le rhumatologue qui lui prescrit le traitement suivant : Prolia dénosumab 60 mg SC tous les 6 mois. 5- Analyse de la prescription 25

Cas clinique (suite) Madame O retourne consulter le rhumatologue qui lui prescrit le traitement suivant : Prolia dénosumab 60 mg SC tous les 6 mois. 5- Analyse de la prescription Dénosumab en 2 ème intention en relais des biphosphonates, mais ONM??? Posologie correcte 26

Dénosumab Indication : Traitement de l'ostéoporose postménopausique chez les femmes à risque élevé de fractures Traitement de la perte osseuse associée à un traitement hormono-ablatif chez les hommes atteints de cancer de la prostate à risque élevé de fractures Remboursement (65%) : Traitement de l'ostéoporose postménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale, non vertébrale et de hanche chez les patientes à risque élevé de fracture, en deuxième intention en relais d'un traitement par bisphosphonates Patientes à risque élevé de fractures: *patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse *en l absence de fracture: T-score<-3 ou< ou égal à -2.5 + autres facteurs de risque de fracture (âge> 60 ans, corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie >= 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone, IMC < 19 kg/m 2, ATCD de fracture de l'extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce < 40 ans) Relais des bisphosphonates : traitement pendant au moins 3 mois consécutifs au cours de l'année précédant l'instauration de Prolia 27

Dénosumab DCI Spécialité Voie Posologie Elimination Effets indésirables CI Dénosumab : AC monoclonal (IgG2) humain anti RANK ligand, neutralise médiateur de la principale voie stimulant les différentes étapes de la différenciation des ostéoclastes. résorption osseuse masse osseuse, réduction risque fractures vertébrales, non vertébrales et hanche Dénosumab Indic : ostéoporose post-méno haut risque fractures (en relais des bip) Prolia SC, 60 mg/6 mois Idem Ig Eruption cutanée, constipation, douleurs membres, cataracte, infections (urinaires, voies respi. sup., cutanées (cellulites)), hypocalcémie, fractures atypiques du fémur, Ostéonécrose mâchoire HS hypocalcémie 28

Cas clinique (suite) Un an après la mise en place du traitement par Prolia, madame O retourne consulter le rhumatologue qui lui prescrit le traitement suivant : Ranélate de strontium PROTELOS 2g / jour 6- Analyse de la prescription 29

Ranélate de strontium Protelos Cation divalent proche du calcium, augmente la formation osseuse et diminue la différenciation des ostéoclastes et l activité de résorption Diminution de 50% risque fracture vertébrale et de 15% risque fracture périphérique Durée traitement : 4 ans Surveillance renforcée en raison des risques d accidents thrombo-emboliques veineux et de réactions cutanées allergiques graves (DRESS) (2007) et augmentation du risque d infarctus du myocarde (avril 2013) Nouvelles contre-indications (mai 2013) : patients présentant ou ayant des antécédents de pathologie cardiaque ischémique, d artériopathie périphérique et/ou de pathologie vasculaire cérébrale ainsi que chez les patients présentant une hypertension artérielle non contrôlée Février 2014 : le CHMP (Comité des médicaments à usage humain) recommande le maintien de l AMM européenne en restreignant de nouveau ses indications Indication (mars 2014) : traitement de l ostéoporose sévère pour réduire le risque de fracture vertébrale et de hanche - chez la femme ménopausée, - chez l homme adulte à risque élevé de fracture et pour lesquels les alternatives médicamenteuses pour le traitement de l ostéoporose ne peuvent pas être utilisées (contre-indications, intolérance) et en l absence d antécédents d accident thrombo-embolique et de facteurs de risque thrombo-embolique. Ne doit pas être utilisé chez sujets de plus de 80 ans 30

Ranélate de strontium Protelos Il est également recommandé aux prescripteurs : - d évaluer le risque cardiaque ou d apparition de pathologies cardiovasculaires avant d instaurer un traitement chez leurs patients, - de réaliser une surveillance régulière de ce risque chez leurs patients tous les 6 à 12 mois, - d arrêter le traitement si leurs patients développent une pathologie cardiaque ischémique, une artériopathie périphérique, une pathologie vasculaire cérébrale, ou en cas d hypertension artérielle non contrôlée. - le traitement doit uniquement être instauré par un médecin ayant l expérience du diagnostic et du traitement de l ostéoporose. - de ne traiter par Protelos qu après une évaluation attentive les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires (par exemple hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète, tabagisme) Les patientes devront être informées (précautions d emploi spécifiques) - de la nécessité d arrêter immédiatement et définitivement le traitement en cas d éruption cutanée - et du risque thrombo-embolique veineux et artériel 31

Ranélate de strontium Protelos DCI Spécialité Voie Posologie Elimination IAM Principaux effets indésirables CI Ranélate de strontium Protelos PO, 2g/j coucher 2h après diner Rénale Calcium, lait, Mg, Anti-acides (2 h) Tétracyclines et quinolones déconseillées (chélation intestinale) Troubles digestifs Céphalées risque thromboembolique veineux (RR : 1.4) CPK, Réactions cutanées, DRESS syndrome -HS -Épisode actuel ou ATCD d'événements veineux TE (TVP, EP) -Immobilisation -Pathologie cardio-vasculaire -HTA non contrôlée -Clcreat < 30ml/mn (déconseillé) DRESS : Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Syndrom, parfois d évolution fatale (éruption cutanée, fièvre, hyperéosinophilie associées à atteintes systémiques) Supplémentation en Calcium et vitamine D si apports insuffisants 32

Cas clinique (suite) La patiente revient vous voir 4 semaines après le début du traitement, pour avoir un traitement contre une éruption cutanée et de la fièvre qui viennent d'apparaître. 7- Quelle est votre attitude? 33

Cas clinique (suite) La patiente revient vous voir 4 semaines après le début du traitement, pour avoir un traitement contre une éruption cutanée et de la fièvre qui viennent d'apparaître. 7- Quelle est votre attitude? Le délai d apparition est évocateur d un syndrome de DRESS (3 à 6 semaines). Conseiller d arrêter le traitement et de consulter un médecin. 34

Stratégies thérapeutiques de l ostéoporose HAS, 2014 35

Autres traitements cités dans les recommandations : tériparatide DCI Spécialité Voie Posologie Indication Effets indésirables CI Tériparatide : anabolisant, analogue de la parathormone humaine 50% risque fracture vertébrale et périphérique Tériparatide Forsteo SC 1/j de 20µg max 24 mois (rembst : 18 mois) ostéoporose sévère (rbsé si au moins 2 fractures vertébrales) nausées, douleurs dans les membres, céphalées et sensations vertigineuses, Aug PAL IR sévère Hyper Ca Maladies métaboliques osseuses Métastases osseuses Grossesse et allaitement Nécessité d une contraception chez les femmes en âge de procréer (ostéoporose cortisonique) Indications remboursables : Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale et périphérique, mais non de la hanche, chez les femmes présentant déjà deux fractures vertébrales. Traitement de l'ostéoporose chez les hommes avec déjà deux fractures vertébrales. Traitement de l'ostéoporose cortisonique compliquée d au moins deux fractures vertébrales chez les femmes et les hommes recevant une corticothérapie au long cours par voie générale. 36

Autres traitements cités dans les recommandations : raloxifène DCI Spécialité Voie Posologie Elimination IAM Effets indésirables CI SERM : Selective Estrogen Receptor Modulator : modulateur récepteurs aux estrogènes, agoniste os, antagoniste sein, utérus ; absorption du Ca 50% risque fracture vertébrale, pas d'effet fracture périphérique Raloxifène Evista PO, 60 mg/j UGT Colestyramine (déconseillé) Bouffées de chaleur, crampes, œdème périphérique, syndrome grippal risque thromboembolique (TE) veineux -IH -Clcreat< 30ml/mn -ATCD d accidents TE veineux ou en évolution -Cancer endomètre ou saignement inexpliqué Indication remboursable : prévention et traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale, chez les patientes ayant une ostéoporose rachidienne à faible risque de fracture du col du fémur, âgées de moins de 70 ans, sans facteur de risque thrombo-embolique veineux et dont la carence calcique aura été supplémentée. 37

Traitement hormonal ménopause (THM) Estrogénothérapie substitutive Effet antifracturaire de 30 à 50% Dans l'ostéoporose, la prescription du THM est actuellement limitée aux patientes répondant mal ou ne tolérant pas les autres traitements indiqués, après évaluation du rapport bénéfice/risque individuel. Par ailleurs, un THM peut être justifié en cas de troubles sévères du climatère (HAS, juin 2014) Recommandations ANSM, 2008 : prescriptions THM si troubles climatériques (bouffées de chaleur, ) avec retentissement sur la qualité de vie Dose minimale efficace, durée la plus courte possible dans le respect des précautions d emploi et des contre-indications. Toutes les femmes traitées par THM doivent bénéficier d'une ré-évaluation régulière de leur traitement, au moins une fois par an» * Evaluation régulière rapport bénéfice/risque (risque cancer du sein et TE) * Deuxième intention : Risque élevé de fractures Intolérance ou contre-indication aux autres traitements de prévention 38

Suivi des traitements Suivi clinique, notamment mesure annuelle de la taille Mesure de paramètres objectifs tels que la DMO (en général en fin de séquence de traitement) les marqueurs du remodelage osseux au cours du traitement par voie orale inhibant résorption osseuse (raloxifène, biphosphonates, THM) : télopeptide C- terminal du collagène de type 1 sérique ou crosslaps sériques (CTXs) au 6 ème mois de traitement 39