Virginie BOYER-PRIMAULT Infirmière coordinatrice en cancérologie Pays Thouarsais (79) Marie ARANDA Infirmière coordinatrice en cancérologie Bignoux (86) PROGRAMME D INTERVENTION EN POITOU CHARENTES DES INFIRMIÈRES COORDINATRICES DANS LE PARCOURS PERSONNALISÉ DU PATIENT EN CANCÉROLOGIE
Le cadre général
Une stratégie nationale : pilotage INCa et DGOS
Thouars Une mise en œuvre régionale et locale Bignoux Dispositif IDEC porté par le Pôle de Santé du Pays Thouarsais IDEC à 1 ETP (depuis juillet 2015) présente et joignable sur une ligne téléphonique du lundi au vendredi 9h-17h 35.000 habitants 15 MG intégrés au dispositif Etablissements de référence : Centre Hospitalier Nord Deux-Sèvres ( filière gastro) + CHU et Groupe Polyclinique Poitiers 70 km + CHU Angers / ICO Papin 70 km + Centre Hospitalier Saumur 40 km Dispositif IDEC porté par la Maison de Santé de Bignoux IDEC à 0,5 ETP (depuis octobre 2015) présente et joignable par téléphone lundi 9h-12h30 / jeudi 9h-17h / vendredi 9h-17h 27.700 habitants (Bignoux : 1047 habitants) 2 MG intégrés au dispositif + 1 IDE coordinatrice ateliers soins de support - IDE Asalée Etablissements de référence: CHU Poitiers + Groupe Polyclinique Poitiers Financement ARS Nouvelle Aquitaine : 70.000 / an / projet
La pratique
Actions de l IDEC : la coordination et l Education Thérapeutique du Patient (ETP) Accompagner le patient tout au long de son parcours de santé et, ce, dès la période du diagnostic jusqu à la période «après cancer» (accompagnement psy-médico-social) : Entretiens d ETP Repérage les besoins avec orientation vers les professionnels adaptés ( médecin traitant / hospitalier, IDEL, autres dispositifs de coordination, soutien psychologique, soins de support ) Suivi coordonné des patients sous thérapies orales (observance, prévention / surveillance clinique des effets indésirables ) Circulation favorisée des informations aux professionnels concernés Anticipation des entrées et sorties d hospitalisation. Meilleure qualité de vie pour le patient
Utilisation d outils locaux et/ou régionaux Schéma de fonctionnement lors du déclenchement d un suivi Professionnels (spécialistes, libéraux, travailleurs sociaux et soins de support) Sollicitation Visite au domicile pour repérage des besoins (aspect médico, psychosocial ) Analyse de la situation Mise en place d actions Transmissions Suivi et évaluations
Les moments où l IDEC intervient
Pour illustrer un cas pratique Madame M. Mariée, 2 enfants vivant près du domicile, 60 ans, vit dans une maison de plain pied avec son mari toujours en activité. Tumeur recto sigmoïdienne puis infiltration canal anal Sollicitation suivi IDEC par MT PPS au moment de l inclusion ds dispositif IDEC : chimio IV puis orale associée à de la RT Troubles mnésiques et algique au niveau de sa tumeur A ce jour, soins palliatifs en HAD INTERVENTION DE L IDEC : Mise en lien avec l ass sociale de secteur (démarches administratives) Fiches de liaison intercure envoyées Sollicitations consultations chirurgien /dégradation état de la plaie (liens IDEL) Fiches de liaison ville-hôpital envoyées à chaque consultation avec oncologue et médecin algologue (intolérance aux morphiniques) Organisation d hospitalisations pour transfusion sans passage par les urgences Chimiothérapie orale : observance traitement, reprise avec la patiente du rythme des prises, conception calendrier Collaboration avec HAD pour intervention SSIAD et SSAD Directives anticipées
Bilan d activité des IDEC au 30 juin 2016 : profil des patients Dispositif IDEC porté par la Maison de Santé de Bignoux (9 patients inclus) 9 8 7 6 5 4 3 2 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 0 < 75 ANS > 75 ANS 14 Dispositif IDEC porté par le Pôle de Santé du Pays Thouarsais (28 patients inclus) 25 20 15 10 5 0 < 75 ans > 75 ans 12 10 8 6 4 2 0
Quelques chiffres de l activité de l IDEC de Thouars depuis août 2015 35 patients rencontrés par l IDEC (coordination IDEC cas complexe / suivis ponctuels) 24 patients auront de la chimiothérapie dont 6 chimio orale, 6 radiothérapie, 3 chirurgie, 3 thérapies ciblées, 1 hormonothérapie orale 25 patients ayant bénéficié de séances individuelles d ETP 21 patients orientés vers réseau social ou psy ou soins de support ou prestataires de services (SSIAD ) 159 fiches de liaison intercure envoyées dans les établissements de référence 19 (préparation d entrée ou sortie d hospitalisation en collaboration avec le cadre de santé) 19 hospitalisations organisées par l IDEC sans passage par les urgences 15 sollicitations médecin traitant / médecin spécialistes 515 fiches de synthèse des visites IDEC envoyées aux médecins traitants / IDEL
Point de vue sur les dispositifs
Les plus values du dispositif Pour le patient et sa famille Présence rassurante et écoute active de l IDEC à tout moment du parcours (intercure, retour d hospitalisation ) / Diminution de l anxiété et amélioration du confort Anticipation des problèmes Orientation vers soins et aides adaptées (nutrition, social ) et connaissance des ressources locales existantes Participation et formation du patient : il est «acteur» dans son plan de soins et d aides (autonomie) Pour l IDEC Nouveau métier/ Nouvelles compétences / Nouveau positionnement Vision globale de la prise en charge Richesse du travail interdisciplinaire Echange des pratiques entre les 2 IDEC (Thouars et Bignoux) et les 2 infirmières ASALEE Pour les professionnels intra ou extrahospitaliers Connaissance de l environnement du patient Facilitation de la prise en charge et suivi des patients autour du parcours de soins travail en collectif (coresponsabilité) Personne référente facilement joignable Renforcement et réflexion autour du lien ville/hôpital Facilitation de la circulation de l information (résultats d examen, PPS, outils de liaison ) Maillage territorial et construction de projets communs avec les partenaires Pour le système de santé (plus value médico-économique) Le dispositif IDEC permet d éviter : Des passages aux urgences et des réhospitalisations non justifiées (anticipation des situations de crise) L omission de RDV Des consultations non justifiées auprès du médecin traitant Des erreurs de traitement (observance, conduite à tenir en cas de non prise ) Des déplacements en ambulances injustifiées (regroupement des examens) Egalité des chances sur le territoire d intervention
Les limites du dispositif Positionnement délicat (IDE d annonce, IDEC spécialisée) Connaitre les limites de son rôle => pivot mais pas substitut Adhésion de tous les professionnels nécessaire, en particulier les médecins Nouveau poste, nouvelle profession : l enjeu de la communication Accès aux dossiers des patients difficiles DMP : lenteur de mise en place Si absente => pas de remplacement Pas de visibilité sur la pérennité du dispositif
Les projets en cours et les perspectives Optimiser la prise en charge des patients sous chimiothérapie orale : séances d ETP Ecriture de programme d ETP 86 et 79 Organisation d ateliers : Pays Thouarsais : «groupe de paroles pour les aidants» «Séances de relaxation/sophrologie» Bignoux : Atelier «café des aidants» Atelier «gestion du stress» Atelier «activité physique» Atelier «gestion des effets indésirables des traitements et aromathérapie» Organisation de soirées formations destinées aux professionnels hospitaliers et extra hospitaliers Cartographie de couverture de l accompagnement IDEC Ecriture annuaire soins de support