Secteur Grand Ouest Gestionnaire : Comité de Bretagne de Rugby 33 rue de la Frébardière 35135 CHANTEPIE T. 02.99.86.08.15 F. 02.99.86.08.16 comite@bretagnerugby.fr Le 01 décembre 2016 Monsieur Jean-Paul CANAUD Président du Secteur Grand Ouest A Prénom NOM Adresse Code Postal Commune Prénom, J ai le plaisir de vous faire savoir que vous avez été retenue pour le stage de secteur des féminines des moins de 18 ans, afin de composer l équipe Grand Ouest qui sera opposée à son homologue du Île de France le week-end du 07 et 08/01/2017.! En conséquence, vous êtes convoquée : Le samedi 17 décembre 2016 à 10h00 Terrain des Sports de la Bodais - 4 la Croix Rouge 35470 Bain de Bretagne La fin du stage est prévue Le dimanche 18 décembre 2016 vers 16h00! Vous serez hébergés à l Hôtel La Croix Verte 10 place Henri IV 35470 BAIN DE BRETAGNE (0299437155) Les repas du samedi midi et soir, dimanche midi seront pris au club house de Bain de Bretagne. (Collations prévues sur les 2 après-midi).! Vous munir de votre équipement personnel de terrain : - 1 paire de crampons moulés et 1 paire de basket (séance sur terrain synthétique) - un survêtement de terrain - 1 short - 1 paire de chaussettes - 1 maillot d entraînement - vos soins propres - votre pharmacie personnelle (elasto, chevillère, genouillère, ) - protège dents - Photocopie licence 2016/2017, votre pièce d identité et votre carte vitale En cas de Blessure et/ou absence Vous voudrez bien contacter le plus rapidement possible François GIBOUIN 06 86 43 57 29 FRAIS DE DEPLACEMENT Les frais de déplacement des joueuses et encadrement sont pris en charge par les Comités d appartenances. Responsable du secteur GRAND-OUEST Jean Paul CANAUD
STAGE FEMININ U18 du 17 au 18 DECEMBRE 2016 à BAIN DE BRETAGNE PENSE BÊTE Équipement sportif...! Licence...! Pharmacie personnelle...! Fiche de liaison...! Photocopie couleur de la carte vitale...! Contacts pour les modalités de transport : Poitou Charentes (Lucien ELISSALDE)... 06 71 05 42 73 Pays de la Loire (Christophe POMMIER) :... 06 73 80 52 31 Normandie : (Véronique MILLION) :... 06 77 85 15 45 Bretagne (Philippe LANSADE) :... 07 86 51 12 66 Centre (Anthony MARCEAU) : 06 73 84 88 07
SELECTION GRAND OUEST FICHE SIGNALETIQUE Saison 2016/2017 A REMETTRE SUR PLACE SELECTION FEMININE U18 NOM :... PRENOM :... Date de Naissance :... Lieu :... N de Sécurité Sociale :... Adresse :...... Code Postal :... COMMUNE :... Adresse mail :... Numéro de téléphone :... Établissement Scolaire :...... P ersonne à prévenir en cas d accident :... N téléphone :... CLUB :... PLACE(S) OCCUPEE(S) DANS L EQUIPE :... NUMERO DE LICENCE :... TAILLE :... POIDS :...
AUTORISATION PARENTALE Je soussigné Autorise ma fille à participer au stage Grand Ouest FU18 qui se déroulera les 17 et 18 décembre 2016 à BAIN DE BRETAGNE. Date et signature : Le père et/ou la mère
SELECTION GRAND OUEST Saison 2016/2017 A remettre sur place FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM :... PRENOM :... Date de Naissance :... Lieu :... Groupe Sanguin :... Vaccins : Nature Date 1ère injection ou rappel Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes (noter OUI ou NON) Rubéole : Varicelle : Angines : Rhumatismes : Scarlatine : Coqueluche : Otites : Asthme : Rougeole : Oreillons : Recommandations des parents - Autres problèmes de santé (en précisant les dates), maladies, accidents, allergies, crises convulsives,... Dates Problèmes de santé Si votre enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n oubliez pas de joindre l ordonnance aux médicaments et de nous en informer. EN CAS D ACCIDENT, LE RESPONSABLE DU GROUPE, AVERTIRA LES PARENTS DANS LES MEILLEURS DELAIS. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné... autorise le responsable de l encadrement à prendre toutes mesures qu il juge utile en cas d accident grave (hospitalisation, opération,...) Date et signature : Le Père et/ou La Mère
AUTORISATION DE SOINS EN CAS D ACCIDENT SURVENANT A UNE LICENCIEE MINEURE A REMETTRE (Sur place) Joueur Mineur NOM :... PRENOM :... Date de Naissance :... ADRESSE :...... En cas d accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable du club, du regroupement, fera appel à un médecin, au SAMU, et vous préviendra le plus rapidement possible. POUR CELA, MERCI DE PRECISER LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS : NUMERO DE TELEPHONE OU VOUS POUVEZ ETRE JOINT RAPIDEMENT : PERE :... MERE :... Responsable :... Numéro de téléphone de voisin ou ami ou famille : NOM :... Téléphone :... Médecin Traitant : Docteur :... Téléphone :... Etablissement de soins choisi * HOPITAL... CLINIQUE... * Ce choix sera bien sûr respecté dans la mesure où l établissement d accueil sera compatible avec l état de l enfant ou de l adolescent. Je soussigné : Monsieur.... Madame... Autorise tout examen, soin ou intervention chirurgicale nécessaire Autorise le responsable du club, du regroupement: o à demander l admission en établissement de soins o à reprendre l enfant à sa sortie, uniquement en cas d indisponibilité absolue des parents. Date :... Signature du Père, de la Mère, ou du Responsable Légal FICHE INDISPENSABLE POUR TOUTE ADMISSION DANS L ETABLISSEMENT DE SOINS