Mesure ambulatoire de 24h ou automesure avantages et inconvénients

Mesure ambulatoire de 24h ou automesure avantages et inconvénients Prof. Alexandre Persu Service de Cardiologie Cliniques Universitaires Saint-Luc Université Catholique de Louvain

Au cabinet de consultation Korotkoff (1874-1920) Riva-Rocci (1863-1937)

Adherence of ambulatory care physicians to AHA guidelines Graves and Sheps, Am. J of HTN 2004;17:354-360

Limites de la mesure tensionnelle au cabinet de consultation (OBP) Terminal digit preference Idée préconçue sur la PA HTA de la blouse blanche ESH recommendations for BP measurement, J Hypertens. 2003;21:821-848

Mesure ambulatoire de la pression artérielle MAPA

MAPA Plan de l exposé Avantages et valeur prédictive HTA de la blouse blanche et HTA masquée Indications de la MAPA Interprétation d un tracé de MAPA

Avantages de la MAPA Absence de biais lié à l observateur Absence d effet blouse blanche Variabilité tensionnelle et PA nocturne Evite traitements inutiles Valeur prédictive accrue sur les événements CV ESH recommendations for BP measurement, J Hypertens. 2003;21:821-848

Syst-Eur study Staessen et al.: JAMA 1999;282:539-546

OVA study Clement DL, N Engl J Med. 2003 12;348:2407-15

Dolan E. et al, Hypertension 2005;46:156-161

MAPA APTH trial I: Lisinopril 10mg/j II: Lisinopril 20mg/j III:HCTZ 12.5mg/j IV:Amlodipine 5m/j OBP PAD: 80-89 mmhg Staessen et al., JAMA 1997;278:1065-1072

APTH trial Staessen et al., JAMA 1997;278:1065-1072

PA ambulatoire (mmhg) HTA masquée HTA Automesure: 135/85 Jour: 135/85 Nuit: 120/70 24-h: 130/80 Normotension HTA blouse blanche PA au cabinet: 140/90 mmhg

Pronostic de l HTA masquée dans la base de données IDACO Franklin...Staessen 2015; 65: 16-20.

IDACO Incidence of CV events according to the cross classification of conventional and daytime BP 15 15 10 10 5 5 Incidence was standardized to the sex distribution and mean age in the whole study population Hansen TW et al., J Hypertens 2007; 25: 1554-64

IDHOCO Risk factors for masked HT Risk factor Odds Sensitivity Specificity Misclassified Prehypertension 5.1 (4.3 6.0) 82% 53% 42% Age 40 y 2.5 (2.1 2.9) 79 39 53 BMI 25 kg/m2 2.0 (1.8 2.3) 64 56 42 Alcohol 1.9 (1.7 2.2) 60 52 43 Diabetes 1.8 (1.3 2.4) 6 96 21 Smoking 1.5 (1.3 1.7) 39 70 36 Courtesy of J. Staessen, IDHOCO database AJH 2014; doi:10.1093/ajh/hpu002

HTA de la blouse blanche : attitude Ne pas traiter par médicaments Ne pas banaliser Mesures hygiéno-diététiques Traitement des autres facteurs de risque ABPM tous les 6 mois-1an TASK FORCE IV: Staessen et al., BP monitoring 1999;4:319-331

Quand prescrire une MAPA? Chez tout nouvel hypertendu avant de prescrire un traitement?...sauf urgence (HTA maligne, très sévère ou très symptomatique). En particulier... - Importante variabilité tensionnelle - Patient jeune - RCV faible - HTA "labile" - Discordance PA en consultation et à domicile - Patient âgé - Suspicion d'hta nocturne (obèse, apnées) - (Suspicion d HTA secondaire)

Quand prescrire une MAPA? Chez l'hypertendu traité - Evaluation de l'efficacité du traitement (doute, âgé, haut risque) - HTA résistante - Risque d hypotension (âgé, diabétique) Autres indications -Bilan de dysautonomie -Suspicion de phéochromocytome -HTA durant la grossesse

Generalized use of ABPM Costs and savings for the total population of England Costs and savings of using ABPM to confirm diagnosis of hypertension Year Change in diagnosis cost ( m) Change in treatment cost ( m) Net resource impact ( m) Year 1 5.1 2.5 2.6 Year 2 5.1 5.8 0.7 Year 3 5.1 9.1 4.0 Year 4 5.1 12.4 7.3 Year 5 5.1 15.7 10.5

Que regarder dans un tracé de MAPA? Valeurs moyennes de PA - de 24 heures - diurnes - nocturnes Rythme nycthéméral («dipper status») Variabilité tensionnelle «Early morning surge»

Que regarder dans un tracé de MAPA?

MAPA: valeurs de référence (mmhg) Normal Anormal 24 heures 125/80 > 135/85 Diurne 135/85 > 140/90 Nocturne 120/70 > 125/75 Adapted from Staessen et al., BP monitoring 1996;1:13-26

ESH recommandations

MAPA: normes de PA chez l enfant Wühl et al, J Hypertens. 2002; 20:1995-2007

«Dip» nocturne physiologique (nl: 10-20%) Non-dippers: risque CV accru Corrélation inverse avec le risque CV Limite: faible reproductibilité Review in Mancia et al., Hypertension 2000;36:894-900

Dip nocturne: importance pronostique Ohkubo et al.: J Hypertens. 2002;20:2183-2189

MAPA et qualité du sommeil Verdecchia et al, Hypertension 2007 ;49: 777-783

Dip nocturne et qualité du sommeil CV events Mortality Verdecchia et al, Hypertension 2007 ;49: 777-783

Dip nocturne: PAS diurne PAS nocturne x 100 (%) PAS diurne Augmentation risque CV (HTA II, apnées sommeil) «Safe zone» Augmentation Risque AVC Ischémie nocturne - + 0 10 % 20 % Inversion du dip Abolition du dip Atténuation du dip Dip nocturne conservé Extreme dipper

Variabilité tensionnelle Augmente avec la PA Pour une même valeur moyenne de PA de 24h, risque accru d atteinte d organes-cibles si la variabilité tensionnelle est plus élevée Review in Mancia et al., Hypertension 2000;36:894-900

Ohasama study Kikuya et al., Hypertension 2000;36:901-906

Imai et al., Am. J of HTN 1997;10:1281-1289

Automesure tensionnelle à domicile

Automesure tensionnelle Plan de l exposé Comparaison avec la MAPA Choix d un appareil Conseils au patient Rôle du médecin traitant L HTA blouse blanche revisitée

Caractéristiques Absence de biais lié à l observateur Détection de l HTA blouse blanche Evaluation de la variabilité tensionnelle Evaluation du dip nocturne Reproductibilité accrue Valeur prédictive accrue Amélioration de l observance Coût MAPA + ++ ++ ++ + ++ - +++ Automesure +/- + +/- - +/- + + +

Valeurs de référence (mmhg) Normal Anormal 24 heures 125/80 > 135/85 Diurne 135/85 > 140/90 Nocturne 120/70 > 125/75 Automesure 135/85* > 140/90 Adapted from Staessen et al., BP monitoring 1996;1:13-26 *moins si diabète, IR

Ohasama study Tsuji I et al., AJH 1997;10:409-418

Choix d un appareil d automesure Recommandations Semi-automatique (technique oscillométrique) Validé (http://www.dableducational.org; www.automesure.org) Brassard huméral préférable (et non radial) Possibilité de stockage et d impression ESH recommendations for BP measurement, J Hypertens. 2003;21:821-848

Fibrillation auriculaire: une contre-indication des appareils automatiques Beevers et al., BMJ 2001;322:981-985

Automesure tensionnelle à domicile Préférence pour un brassard huméral

Et si le patient a déjà un appareil d automesure à brassard radial? Importance de la position à hauteur du coeur

More than half of the subjects omit or fabricate readings Erreurs-décalages de date Omission des valeurs élevées Mengden et al., AJH 1998;11:1413-17

Automesure à domicile: conseils au patient Comment? Quand? Mesure après 5 de repos Brassard à hauteur du coeur Bras avec la PA la plus élevée Initiation et début du traitement: 2x matin et 2x soir 1 semaine A long terme, sous traitement 1 jour/semaine + 1 semaine/3 mois Avant la prise médicamenteuse Avant les repas ESH recommendations for BP measurement, J Hypertens. 2003;21:821-848

Automesure à domicile Rôle du médecin traitant Identification des patients Choix de l appareil Utilisation correcte Rythme d utilisation Comparaison automesure/consultation Vérification de l appareil Détection de l HTA de la blouse blanche

Pourquoi l automesure tensionnelle ne remplacera pas entièrement la MAPA La MAPA permet d évaluer PA nocturne La MAPA permet de diagnostiquer l HTA nocturne isolée La MAPA permet plus aisément de dépister l hypotension orthostatique et post-prandiale La MAPA est un meilleur prédicteur de maladie cérébrovasculaire silencieuse L AMT «manque» le diagnostic d HTA masquée ou soutenue dans 25% des cas JA Staessen et al., BP measurement Anno 2016, Am J Hypertens. 2017

Niiranen et al., Hypertension. 2013;61:27-34.

Motion pour l utilisation de la mesure ambulatoire de 24 h en pratique clinique http://belhyp.be/