LES CLES DU COMPTE RENDU SCANOGRAPHIQUE DE L ADENOCARCINOME PANCREATIQUE C. ROUSSEAU-CULLET, P-O. DUBOE, T. ROCHER, R.VIALLE, T. CASSAN, J-P TASU
PLAN GENERALITES ANATOMIE DU PANCREAS CHIRURGIE PLACE DE L EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE CRITERES DE NON RESECABILITE CLASSIFICATION TNM COMPTE RENDU SCANNER QUESTIONS
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GENERALITES EPIDEMIOLOGIE 8% des cancers digestifs Age moyen de survenue: 69 ans chez les hommes, 72 chez les femmes Incidence: 10/100 000 habitants Cinquième cause de décès par cancer dans les pays occidentaux FACTEURS DE RISQUE Tabac, obésité, diabète Toxiques industriels? Prédispositions génétiques
GENERALITES CLINIQUE Signes précoces (altération de l état général, douleurs abdominales, nausées ) sont aspécifiques retard diagnostic Signes spécifiques en rapport avec l effet de masse sur les structures de voisinage (ictère, diabète ) PRONOSTIC Tous stades confondus: survie à 5 ans de 3,5% Chez les patients réséqués: survie à 5 ans de 20%
GENERALITES Le seul traitement curateur est chirurgical Moins de 20% peuvent bénéficier d une chirurgie au moment du diagnostic
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ANATOMIE DU PANCREAS N
ANATOMIE DU PANCREAS Segmentation Tête Crochet Partie de la tête située en arrière des vaisseaux mésentériques Isthme Séparée de la tête par une droite passant par le bord droit de la VMS en arrière et l axe de l artère gastroduodénale en avant Une droite parallèle passant par le bord gauche de la VMS le sépare du corps Corps et queue Le corps devient queue au croisement de l artère splénique
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CHIRURGIE Seul traitement curateur La segmentation du pancréas : élément capital de la chirurgie (Duodéno-pancréatectomie céphalique, pancréatectomie gauche avec ou sans conservation splénique) Rôle du radiologue Sélection des patients pouvant bénéficier d une résection chirurgicale
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L EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE PROTOCOLE DIAGNOSTIC POSITIF Signes directs Signes indirects SELECTION DES PATIENTS POUR LA CHIRURGIE D EXERESE Critères de non résécabilité Bilan d extension: stade TNM
PROTOCOLE Sans injection Injection de 3 à 5 ml/s Phase artérielle précoce : 35 s (analyse artérielle) facultative Phase parenchymateuse : 45 s (différence tumeur/ tissu sain, analyse artérielle) Phase portale : 70 s (méta hépatique et atteinte veineuse) Phase tardive : 5 minutes (rehaussement de certaines tumeurs fibreuses non vues au temps parenchymateux)
L EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE PROTOCOLE DIAGNOSTIC POSITIF Signes directs Signes indirects SELECTION DES PATIENTS POUR LA CHIRURGIE D EXERESE Critères de non résécabilité Bilan d extension: stade TNM
DIAGNOSTIC POSITIF SIGNES DIRECTS Syndrome de masse focale tissulaire Effet de masse, déformation des contours pancréatiques Lésion focale hypodense avant et après injection en phase parenchymateuse (mais 10à 20% isodense)
Tumeur du corps du pancréas: déformation des contours Réhaussement au temps tardif
Tumeur de la queue du pancréas envahissant la rate
Tumeur de la tête centrée sur le crochet
L EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE PROTOCOLE DIAGNOSTIC POSITIF Signes directs Signes indirects SELECTION DES PATIENTS POUR LA CHIRURGIE D EXERESE Critères de non résécabilité Bilan d extension: stade TNM
DIAGNOSTIC POSITIF SIGNES INDIRECTS Dilatation des voies biliaires 86% des tumeurs céphaliques Dilatation du canal pancréatique 88% des tumeurs céphaliques et 50% des tumeurs corporéales Touche le canal principal, parfois également les canaux secondaires Associées elles réalisent le «double-duct sign»
Tumeur responsable d une dilatation du cholédoque et des voies biliaires intra-hépatiques
Tumeurs du corps du pancréas responsables d une dilatation du canal pancréatique principal en amont
Dilatation des voies biliaires en amont d un processus tumoral de la tête du pancréas sur pancréatite chronique Stade de carcinose péritonéale
DIAGNOSTIC POSITIF SIGNES INDIRECTS Atrophie parenchymateuse d amont Secondaire à l obstruction canalaire Dans 82% %des tumeurs avec dilatation ti du canal pancréatique principal Pseudokyste d amont Secondaire à une pancréatite d amont ou à la rupture d un canal pancréatique secondaire
Syndrome de masse tumoral responsable d une atrophie du pancréas sain et une dilatation canalaire en amont
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CRITERES DE NON RESECABILITE ABSOLUS Envahissement vasculaire artériel Tronc cœliaque, artère hépatique, artère mésentérique supérieure Envahissement de la lame rétro portale Envahissement ganglionnaire Métastatique à distance Métastases à distance Hépatiques (sous capsulaire), carcinose péritonéale
CRITERES DE NON RESECABILITE ABSOLUS Envahissement vasculaire artériel Tronc cœliaque, artère hépatique, artère mésentérique supérieure Envahissement de la lame rétro portale Envahissement ganglionnaire Métastatique à distance Métastases à distance Hépatiques (sous capsulaire), carcinose péritonéale
ENVAHISSEMENT ARTERIEL CRITERES Irrégularité de la paroi artérielle Sténose Englobement circonférentiel de plus de 180 Trajet intra tumoral des vaisseaux Thrombose
Sténose de l artère mésentérique supérieure Voies de dérivation portales sur thrombose porte
Tumeur céphalique étendue au crochet, au contact des vaisseaux mésentériques mais sans critère d envahissement vasculaire Envahissement de la lame rétro portale
Sténose irrégulière de l artère mésentérique supérieure témoignant de son envahissement
Envahissement de l artère hépatique propre
Envahissement artériel: Artère mésentérique supérieure Artère gastroduodénale Artère hépatique commune
Envahissement du tronc cœliaque et de l artère mésentérique supérieure
CRITERES DE NON RESECABILITE ABSOLUS Envahissement vasculaire artériel Tronc cœliaque, artère hépatique, artère mésentérique supérieure Envahissement de la lame rétro portale Envahissement ganglionnaire Métastatique à distance Métastases à distance Hépatiques (sous capsulaire), carcinose péritonéale
LAME RETRO PORTALE DEFINITION Elle contient des éléments vasculaires, lymphatiques et nerveux Axe de diffusion i des pathologies cancéreuses pancréatiques Son exérèse associée à une tranche de section indemne est indispensable pour parler de résection R0
Cloison verticale conjonctive dense qui unit le crochet pancréatique et le bord droit de l artère mésentérique supérieure, en arrière de l axe mésentérico-porte
Aspect normal
Lame rétro portale non infiltrée
Infiltration de la lame rétro portale
Envahissement de la lame rétro portale
CRITERES DE NON RESECABILITE ABSOLUS Envahissement vasculaire artériel Tronc cœliaque, artère hépatique, artère mésentérique supérieure Envahissement de la lame rétro portale Envahissement ganglionnaire Métastatique à distance Métastases à distance Hépatiques (sous capsulaire), carcinose péritonéale
ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE Le critère d envahissement utilisé au TDM est la taille ( 10 mm de petit axe) Mais la spécificité est mauvaise Seul l envahissement ganglionnaire métastatique c est à dire à distance du pancréas contre-indique la chirurgie
Tumeur céphalo-isthmique Ganglions nécrotiques de la racine du mésentère et lombo aortiques : leur situation à distance du pancréas classe la maladie en M+ (non opérable)
Ganglions au contact de la tumeur ne contre-indiquent pas la chirurgie
CRITERES DE NON RESECABILITE ABSOLUS Envahissement vasculaire artériel Tronc cœliaque, artère hépatique, artère mésentérique supérieure Envahissement de la lame rétro portale Envahissement ganglionnaire Métastatique à distance Métastases à distance Hépatiques (sous capsulaire), carcinose péritonéale
Localisation secondaires pulmonaires
Métastases hépatiques
Carcinose péritonéale
Carcinose péritonéale avec ou sans ascite
Tumeur Nodules de carcinose péritonéale Tumeur de la queue fistulisée à l estmoac
Localisations secondaires hépatiques Tumeur céphalo-isthmo-corporéale envahissant la lame retroportale
CRITERES DE NON RESECABILITE RELATIFS Envahissement veineux Critères: Thrombose veineuse Occlusion complète Encerclement > 180 Irrégularité pariétale Diminution de calibre vasculaire Déformation de la VMS avec un aspect sur la coupe axiale triangulaire ou en larme (teardrop sign) Disparition du premier tronc veineux jéjunal (avec dilatation des veines péri pancréatiques)
ENVAHISSEMENT VASCULAIRE
Tumeur de la queue du pancréas avec envahissement de la veine splénique: ne contre-indique pas la chirurgie
De dérivation Thrombose porte et de la veine mésentérique supérieure avec voies de dérivation: Contre-indique la chirurgie
Sténose irrégulière du tronc porte Envahissement de la veine mésentérique supérieure sur plus de la moitié de sa circonférence Contre - indique la chirurgie
Tumeur de la queue du pancréas sténosant la veine splénique qui reste perméable, ne contre-indique pas une chirurgie d exerèse
Thrombose porte: critère de non résécabilité Pas d envahissement de la veine mésentérique supérieure ou splénique
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CLASSIFICATION TNM
CLASSIFICATION TNM
PLAN GENERALITES ANATOMIE DU PANCREAS CHIRURGIE PLACE DE L EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE CRITERES DE NON RESECABILITE CLASSIFICATION TNM COMPTE RENDU SCANNER QCM
COMPTE RENDU SCANNER Votre compte rendu doit comprendre: Localisation de la tumeur selon la segmentation pancréatique Dimensions et effet de masse sur les organes adjacents, voies biliaires et canaux pancréatiques Recherche des éléments contre-indiquant le geste chirurgical: Envahissement vasculaire, de la lame rétro portale, ganglionnaire à distance du pancréas, métastases Conclure en terme de résécabilité a priori
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QUESTION 1 QUELS SONT LES CRITERES DE NON RESECABILITES DE L ADENOCARCINOME DU PANCREAS?
REPONSE 1 Envahissement de la lame retro portale Envahissement artériel diagnostiqué sur une sténose ou engainement sur plus de 180 de l artère mésentérique supérieure, du tronc cœliaque, de l artère hépatique Envahissement veineux diagnostiqué sur l atteinte de plus de la moitié de l axe vasculaire, atteinte proximale de la veine mésentérique supérieure, et/ou des signes d hypertension portale segmentaire Extension ganglionnaire métastatique à distance Présence de localisations secondaires
QUESTION 2 Sur ce TDM Préciser la localisation de la tumeur pancréatique Est-elle résécable? Si oui, quelle chirurgie est proposée?
REPONSE 2 Tumeur de la tête du pancréas centrée sur le crochet Aspect d infiltration de la lame rétro portale dont l origine peut être tumorale ou inflammatoire Pas d autre envahissement contre indiquant la chirurgie Décision thérapeutique à prendre en réunion de concertation pluri disciplinaire pour décider au mieux en fonction du terrain et des comorbidités du patient
BIBLIOGRAPHIE M Zins, E Petit, I Boulay-Coletta, A Balaton, O Marty et JL Berrod, imagerie de l adénocarcinome du pancréas, editions de radiologie, Paris 2005, J Radiol 2005;86:759-80 Nchimi A., Brisbois D., Materne R., Magotteaux P. Cancer du pancréas exocrine. EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic- Appareil digestif, 33-653-A-10, 2006. Menu Y., Buffet C., Imagerie du pancréas. EMC ( Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-007-B-29, 2009. Buffet C. Cancer du pancréas exocrine: clinique, bilan diagnostique et préthérapeutique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-106-A-12, 2009. Jaeck D, Boudjema K, Bachellier P, Weber JC, Asensio T et Wolf P. Exerèses pancréatiques céphaliques : duodénopancréatectomies céphaliques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-880-B, 1998, 17 p