Quels examens prescrire quand on suspecte une tumeur osseuse ou des parties molles? Dr Zoé Cambon Assistante Service de Radiologie Hopital Pierre Paul Riquet
Plan I ) Tumeurs des tissus mous II) Tumeurs osseuses primitives III) Conclusion
I ) Problématique des sarcomes des tissus mous Tumeurs rares: 4000 cas/an en France Présentation aspécifique et trompeuse: 1 TM/200 TB Tumeurs profondes > 5cm : 1TM/ 7TB 60% périphériques (50% membres, 10% tête et cou) 40% tronc (dont 17% thoracique et 9% rétropéritonéal) 70 % profonds (sous-aponévrotiques) Tout âge
I ) Problématique des sacomes des tissus mous Une tumeur des parties molles ayant une des caractéristiques suivantes : Grand axe > 5 cm un siège sous aponévrotique un aspect d abcès mais sans signe général infectieux doit être considérée comme un sarcome jusqu'à preuve histologique du contraire, et justifier d une imagerie avant tout geste
Sacomes des tissus mous : Pronostic Pronostic corrélé à : Taille > 5 cm Topographie profonde (sous l aponévrose superficielle) Grade histopronostic Loco-régional : exérèse chirurgicale initiale Qualité de l exérèse initiale (large et en monobloc R0) = facteur pronostic majeur de récidive locale
Tumeur < 5cm ET sous-cutanée: Echographie Précise avec certitude le caractère extraaponévrotique de la tumeur Taille Vascularisation : Liquidien pur / tissulaire Calcifications
Radiographies Oriente si présence de calcifications : Diagnostic de myosite ossifiante, ou d hémangiome (phlébolithes) Rechercher atteinte osseuse de contiguité (non classique)
Phébolithes: malformation vasculaire
T1, séquences sans et après saturation de la graisse T2 Fatsat Injection de gadolinium Objectifs: Tumeur profonde OU > 5 cm IRM = examen de référence - Taille - Topographie: profondeur, inter/intra-musculaire - Rapports anatomiques: vx, nerfs, muscles, articulations, tendons - Caractérisation tumorale: nécrose, gras, myxoïde, sang - Cibler une biopsie
I-2 ) Tumeur profonde OU > 5 cm IRM = examen de référence Malignité suspectée si: Présence de zones nécrotiques Prise de contraste précoce et prolongée Parois et septa intra-tumoraux irréguliers et épais lésion de plus de 50 mm de diamètre localisation sous aponévrotique
Mr G, 27 ans, moniteur au club med, grosseur du creux poplité depuis 3 semaines
Doppler +++
Synovialosarcome
Hématome versus sarcome Doppler +++ Le diagnostic d hématome ne doit être retenu que si traumatisme et/ou traitement anticoagulant Toute lesion musculaire n évoluant pas entre 2 contrôles doit faire évoquer une tumeur musculaire
Rarement utile Scanner Recherche ou caractérise des calcifications
Lipome avec métaplasie graisseuse
Diagnostic histologique Microbiopsie per-cutanée Discutée en RCP Trajet discuté avec le chirurgien Sous contrôle échographique Système co-axial de gros calibre (14 G) 4 ou 5 prélèvements par le même orifice (formol et frais) Point de ponction repéré par un tatouage à la peau Biopsie chirurgicale si échec de la microbiopsie
Deuxième lecture +++
II ) Tumeurs osseuses primitives Rares Ostéosarcomes, sarcomes d Ewing, chondrosarcomes
II ) Tumeurs osseuses primitives Radiographies: 3 critères à analyser Etendue : localisation, taille, état de l os voisin et a distance Nature de la lésion : matrice, lésion ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte Aggressivité : état de la corticale, réaction périostée, extension aux tissus mous
Cas particuliers Don t touch lesions : Cortical defect ou fibrome non ossifiant Fracture de fatigue avec cal osseux Ostéolyse d hyperparathyroïdie Cortical defect Tumeur brune Cortical defect Fracture de fatigue
Me C. 60 ans, radios dites normales, tendinopathie à l échographie, douleurs persistantes malgré 3 infiltrations
II ) Tumeurs osseuses primitives Scanner Si doute à la radiographie ou si problème diagnostic Visualise mieux : les calcifications les appositions périostées La rupture corticale
II ) Tumeurs osseuses primitives Extension intra-médullaire osseuse, dans les parties molles et en intra-articulaire Nature de la matrice Précise l atteinte épiphysaire et articulaire Rapports avec les structures vasculo-nerveuses Skip métastases IRM +++
Réalisée après l'irm : II ) Tumeurs osseuses Biopsie habituellement abord chirurgical ou par abord percutané sous contrôle tomodensitométrique, échographique ou scopique Après RCP
Le traitement chirurgical d une fracture pathologique en méconnaissant son caractère primitif peut entrainer une dissémination loco-régionale et compromettre gravement le pronostic
Me D. chute sur l épaule gauche
Take home messages Tumeurs des parties molles: 1er examen: Echographie Doppler Hématome : évolution favorable en 4 à 6 semaines Si diagnostic indéterminé / atypie: IRM (IV+) Microbiopsies échoguidées avec co-axial Tumeurs osseuses: 1er examen: Radiographies IRM +/- Scanner Biopsies toujours après imagerie complète et RCP Centres de référence: NetSarc et RRePS
Merci de votre attention
Bibliographie Soft tissue sarcoma in France in 2015: Epidemiology, classification and organization of clinical care. C. Honoréa, P. Méeusb, E. Stoecklec, S. Bonvalotd Bone Sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines. Published in 2014 Ann Oncol (2014) Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol (2014) Oncologik, Tumeurs des tissus mous : procédures diagnostiques chirurgicales et anatomo- pathologiques Les tumeurs malignes des parties molles, le chirurgien orthopédiste et l'équipe pluridisciplinaire. P. Bonnevialle, A. Gomez-Bouchet, A. Ponsot, N. Sans, M. Delannes, C. Chevreau Référentiels de prise en charge des cancers en région Centre. P. Rosset et E. Angellier Référentiels de prise en charge des cancers en région Centre 2010