Questionnaire de candidature Nous vous sommes reconnaissants de l intérêt que vous portez à LIPPI. Ce questionnaire nous permettra de mieux vous connaître pour envisager votre projet de partenariat avec LIPPI. Il ne peut en aucun cas être interprété comme un engagement sous aucune forme que ce soit de votre part comme de la nôtre. Les informations que vous nous fournissez ci-dessous sont strictement confidentielles. Vos coordonnées Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Téléphone fixe : Ville : Portable : Fax : Email :
Renseignements personnels Date de naissance : / / Situation familiale : célibataire marié(e) pacsé(e) divorcé(e) concubinage Nombre d enfants : dont à charge : Age : Merci de retourner ce dossier accompagné d une lettre de motivation Votre formation Indiquer vos diplômes (du plus récent au plus ancien) Période Etudes Nom de l établissement Diplômes obtenus Quels sont vos loisirs ou vos intérêts personnels?
Votre expérience professionnelle Quelle est votre situation actuelle? Demandeur d emploi Autre : Entrepreneur - Activité : - Raison sociale : - Adresse : - Forme juridique : - Etes-vous : indépendant rattaché à une enseigne : salarié Avez-vous une expérience dans le commerce, le bâtiment ou l artisanat? Oui Non Si oui, précisez vos fonctions Avez-vous un engagement avec une enseigne : Y a-t-il une clause de non concurrence? Oui Non Une clause de sélectivité d activité? Oui Non Quel est la date anniversaire de cet engagement? Avez-vous une expérience de chef d entreprise? oui non Si oui, décrivez votre principale expérience, les circonstances et la taille des équipes : Quelle est la situation professionnelle de votre conjoint? Demandeur d emploi Chef d entreprise Salarié Autre :
Votre projet avec LIPPI Quand souhaitez-vous démarrer votre activité? Dès que possible Dans 6 à 12 mois + d un an Dans quelle(s) ville(s) souhaitez-vous créer votre projet? (Classer par ordre de préférence) 1 : 2 : 3 : Disposez-vous d un local pour cette activité? oui non Si oui, adresse : Etes-vous propriétaire : - des murs oui non - du bail commercial oui non - si oui, quelle est la date d expiration : Activité actuelle dans le local : Superficie : m 2 Situation : rdc 1 er étage Vitrine : oui non Parking : oui non Loyer annuel : euros Changement d activité possible : oui non Délai de disponibilité : Avez-vous des partenaires pour monter ce projet? Non Votre conjoint Un(e) ou plusieurs associé(e)s
Etat financier personnel Vos revenus Indiquez le montant de vos revenus totaux annuels en K Revenu brut annuel personnel : De l année N-1 : De l année N-2 : Revenu brut annuel du foyer fiscal : De l année N-1 : De l année N-2 : Votre patrimoine De quelles garanties disposez-vous pour assurer les prêts qui pourraient vous être consenti? Trésorerie personnelle Patrimoine immobilier Patrimoine mobilier (autre que l apport personnel) Autre à préciser : Vos capacités financières De quel montant total d apport personnel (hors emprunt) pouvez-vous consacrer à ce projet? Votre apport personnel est-il disponible de suite? oui non Si non, sous quel délai? N.B : Le financement d un projet tel que celui de LIPPI nécessite un apport personnel minimum au moins égal à 30% de l investissement total nécessaire au projet (local compris)
Informations complémentaires Devenir concessionnaire LIPPI, c est exercer une activité qui nécessite de pouvoir fournir des efforts physiques. Pensez-vous avoir des contraintes liées à cela? Non Oui, Préciser : Devenir concessionnaire LIPPI, c est exercer une activité qui nécessite un niveau de connaissance solide et une expérience confirmée dans l univers du bâtiment. Pensez-vous avoir une expérience suffisante dans ces domaines? Non Oui, Préciser : Quelles sont les raisons qui vous ont amené à nous contacter? Comment définiriez-vous le principe de la concession? Je soussigné, certifie l exactitude de ces informations pour permettre au Concédant de s engager en toute connaissance de cause avec moi ou la société que je représente dans un contrat de concession. Toute fausse déclaration peut entraîner la résiliation du contrat de concession. J autorise LIPPI à conserver ces informations. Sur demande, j accepte de fournir tout document attestant de la véracité des éléments mentionnés. Fait à Le Signature Conformément à la loi informatique et libertés n 78-17 du 6 janvier 1978, le candidat dispose à : d un droit d accès et de rectification auprès de LIPPI La Clôture pour toute information nominative le concernant. LIPPI Distribution LIPPI - ZE les Rentes - 16440 Mouthiers-sur sur-boëme France