Prise en charge des incidentalomes thyroïdiens Dr Camille Buffet Pr Laurence Leenhardt Groupe de Recherche Clinique sur la Thyroïde Hôpital Pitié Salpêtrière
Découverte fortuite Inattendu Asymptomatique Définition incidentalome Examen fait pour une pathologie non thyroïdienne Echographie cervicale (doppler) 67% TDM/IRM 15% PET-FDG 1-2% Fréquent!
Mode de découverte des nodules thyroïdiens Motif de réalisation d une échographie thyroïdienne Prospectif Indications 900 échographies thyroïdiennes Mode de découverte (n = 962 nodules) Cytologie maligne* Nodule palpé par le patient 16% 6.5 % Nodule non palpé par le patient 84% 4.5% - Imagerie (doppler, TDM, IRM, TEP-FDG) 33% - Palpation / médecin 24% - Dysthyroïdie 14% - Autre 13% * Cytoponction faite pour 66% des cas Gilles Russ, non publié
Problématique incidentalome
Problématique incidentalome Incidentalomes fréquents! Cancer de la thyroïde rare! 5% nodules malins/ 95% bénins Cancers différenciés papillaires bon pronostic! Augmentation incidence/ stabilité mortalité Croissance lente Contexte de découverte (néoplasie) Quels incidentalomes explorer? Quelles explorations? Quels objectifs?
Cancer de la thyroïde incidence: 1980 2005 (X 5) 1. Sein 2. Colon 3. Poumon 4. Utérus 5.Thyroïde 6. mélanome 8500 nvx cas/ an Thyréocyte 1. Prostate 2. Colon 3. Poumon. 16. Thyroïde incidence mortalité Papillaire 80% Vésiculaire 10-15% Peu différencié (3 %) Anaplasique (2%) Médullaire (3%) Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004 Progression tumorale
Cancer de la thyroïde : formes localisées! Cancer Intra-thyroïdien USA intrathyroidal locoregional Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004 Distant metastasis Unknown stage Cancer avec: - Extension locorégionale - Métastases à distance
Taux d'incidence standardisé monde pour 100 000 personnes Cancer de la thyroïde : formes localisées! 10 9 8 7 6 5 4 FRANCE ptnm T T 1cm 1cm < T 2 cm 2cm < T 4 cm T 4cm ou extension minime Extension trachée, œsophage, récurrent pt1a pt1b pt2 pt3 pt4 3 (s) = unifocal / (m) = multifocal 2 1 0 1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2008 N N0/ N1a/N1b Périodes pt=1 pt=2 pt=3 pt=4 M M0/M1 Schvartz, Marne Ardennes Thyroid Cancer registry, France
Cancer de la thyroïde Risque évolutif Récidive/ persistance Risque très faible/ faible - pt1, pt2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pt3 sans EET, N0, M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc. Risque intermédiaire - pt3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc. Haut risque - pt4 - R1, R2 - M1 - N1 3 cm 0 10% 15-20% 30-60% ATA 2015
Cancer de la thyroïde Risque évolutif Récidive/ persistance Risque très faible/ faible - pt1, pt2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pt3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc. Risque intermédiaire - pt3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc. Haut risque - pt4 - R1, R2 - M1 - N1 3 cm 0 10% 15-20% 30-60% ATA 2015
Cancer de la thyroïde Risque évolutif Récidive/ persistance Risque très faible/ faible - pt1, pt2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pt3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc. Risque intermédiaire - pt3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc. Haut risque - pt4 - R1, R2 - M1 - N1 3 cm 0 10% 15-20% 30-60% ATA 2015
Cancer de la thyroïde Risque évolutif Risque très faible/ faible - pt1, pt2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - pt3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0 - R0 - pas de variant histo agressif ou embol vasc. Risque intermédiaire - pt3 avec EET - N1 (n < 5 et < 3 cm) - Variant histo agressif ou embol vasc. Haut risque - pt4 - R1, R2 - M1 - N1 3 cm, N+>5 80% des patients! Récidive/ persistance 0 10% 15-20% 30-60% ATA 2015
Quelles explorations? Pathologie extra-thyroïdienne de mauvais pronostic = aucune! TSH + échographie cervicale dédiée SCORE TI-RADS SIGNIFICATION RISQUE DE MALIGNITE 1 Normal 2 Bénin 0 % 3 Très probablement bénin 0.25 % 4A Faible suspicion de malignité 6 % Cytoponction? 4B Forte suspicion de malignité 69 % 5 Pratiquement certainement malin 100 %
ASPECTS SUSPECTS Sensibilité 97% -- Risque de malignité : 2%-100% FORTEMENT SUSPECT - Plus épais que large - Bords irréguliers - Microcalcifications - hypoéchogénicité marquée - Nodule dur en élastographie FAIBLEMENT SUSPECT - Aucun des 5 signes forts - Faiblement hypoéchogène - 3 à 5 signes et/ou - Ganglion suspect SCORE 5 MALIN - 1 ou 2 signe(s) - Pas de Ganglion suspect SCORE 4B FORTEMENT SUSPECT SCORE 4A
- Aucun des 5 signes forts - iso ou hyperéchogène - Kyste simple - Nodule spongiforme - White knights - Macrocalcification isolée - Hyperplasie nodulaire SCORE 3 TRES PROBABLEMENT BENIN SCORE 2 BENIN
Cytoponction? Incidentalome thyroïdien (TSH N) Écho cervicale = Score TIRADS + taille ATCD familial de cancer thyroïdien ou irradiation cervicale ou fixation du FGD focalisée ou adénopathie Oui Non 10 mm Cytoponction < 1 cm > 1 cm < 10 mm Suivi à envisager* TIRADS 4B ou 5 localisé près de la capsule ou au pôle sup de la thyroïde Cytoponction* * Échec cyto (20-30%) si nodule < 7mm TIRADS 3 Suivi Cytoponction si - TIRADS 4B ou 5 - TIRADS 4A - TIRADS 3 et >20-30 mm ou augmentation de taille Sinon suivi Russ, ETJ, 2014
Prévalence hyperfixation focale 2% [0.1-4.8] Prévalence cancer thyroïdien (surestimée?) Fixation focale 36% [10-63] Fixation diffuse 4% [0-13] Histologie Papillaire 81%, vésiculaire 4%, cancer à cellules de Hürtle 0.8% Médullaire 1.4% Lymphomes 1.4%, Métastases 2.7% Valeur SUV élevée? Incidentalome et TEP FDG Chevauchement bénin/ malin = inutilisable en pratique clinique Kim, et al. JCEM 2007, Bae, et al. WJSO 2009, Soelberg, et al. Thyroid 2012
Incidentalome «histologique» Chirurgie thyroïdienne pour pathologie «bénigne» : (micro)cancer! Prise en charge? microcarcinome Incidentalome N = 854 «Diagnostic pré-op» N = 2669 P Taille my 4.6 mm 6.9 mm <0.001 multifocalité 18 % 30 % <0.001 N1 2.6 % 30 % <0.001 suivi moyen 5. 5 ans 6 ans NS Thyroïdectomie 50 % 59 % <0.001 Irathérapie 32 % 47 % <0.001 Récidives 0 % 7.9 % <0.001 Mortalité 0 % 0.1% 0.02 Différences liées à la biologie de la tumeur? Pas de lien significatif entre récidive et N+, sexe, taille, multifocalité Limites (peu d évènements, études rétrospectives) Suivi allégé (fréquence, durée)? Microcancer écho => Pas de chirurgie? Mehanna et al. JCEM2014
Conclusion Circonstances diagnostiques Echographie thyroïdienne et stratification du risque de malignité du nodule (TIRADS) Indication de cytoponction Contexte Taille TIRADS