RECOMMANDATIONS POUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE CHEZ UNE PATIENTE MINEURE

RECOMMANDATIONS POUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE CHEZ UNE PATIENTE MINEURE GÉNÉRALITÉS Le mineur non émancipé est placé sous l autorité parentale conjointe de ses parents, habilités en tant que "protecteurs naturels" à exercer ses droits et donner un consentement éclairé aux soins le concernant. Mais l évolution de la composition de la cellule familiale, et la tendance récente à une plus grande autonomie du mineur, posent de nombreuses questions auxquelles la réglementation ne permet pas toujours d apporter une réponse claire. Les deux lois du 4 mars 2002 sur l autorité parentale et sur les droits des malades marquent un pas en faveur d une plus grande autonomie des mineurs dans les décisions concernant leur santé. Elles s inscrivent dans la continuité de la loi du 4 juillet 2001 relative à l interruption volontaire de grossesse et à la contraception qui en avait pour la première fois posé le principe dans son article 7, transposé à l article L.2212-7 du Code de la Santé Publique (CSP) Dans le droit français, le mineur doit donc être associé aux décisions concernant sa santé, et peut même, dans certaines circonstances, consentir seul aux soins et dispose d une autonomie décisionnelle qui lui permet de prendre certaines décisions à la condition toutefois qu il ait bien compris quels soins lui sont proposés. Ceci suppose une information préalable sur les bénéfices escomptés et les risques encourus par un consentement ou un refus aux actes proposés (un recours à une traduction s il est étranger et/ou maîtrise mal le français est dans ce cas indispensable) Les textes ne précisent pas à partir de quel âge une autonomie peut être reconnue, excepté pour les mineurs dont les liens de famille sont rompus et qui bénéficient à titre personnel des remboursements de l assurance maladie, soit les mineurs de 16 ans et plus (on notera d ailleurs, dans cette hypothèse, toute la difficulté pour le médecin d estimer ce qui constitue une "rupture des liens familiaux", puisqu il s agit d une notion sans signification juridique précise ) Il est difficile de fixer un âge précis, la maturité et la capacité de discernement étant très variables d un enfant à un autre. On peut supposer qu un adolescent de 15 ou 16 ans a une capacité de discernement suffisante. Cependant, en cas d accident ou d effet indésirable notoire, la responsabilité du médecin se trouvera engagée dans les mêmes conditions que pour n importe quel patient. L'AUTORISATION D OPÉRER ET L'AUTORISATION DE SOINS (art. L.1111-2 du CSP) Elle s'appuie sur une information médicale adaptée qui est désormais considérée comme un droit de la personne et constitue une obligation pour tout professionnel de santé dans son domaine de compétence. Les détenteurs du droit à l information pour le mineur sont les titulaires de l autorité parentale. Le contenu de l information doit porter sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ils comportent, les autres solutions possibles. Quel que soit l âge du mineur, le médecin doit lui fournir une information sur son état de santé. Cette information devra être adaptée à l âge, la

maturité et le degré de compréhension du mineur. Le mineur pourra ainsi, le cas échéant, participer aux décisions le concernant. L autorisation d opérer (article R.1112-35 du CSP) Document administratif "incontournable", elle s'applique tout particulièrement à l'activité anesthésique et obstétrico-chirurgicale, parfois imprévisible. "L'idéal" est donc que l'équipe médicale ait anticipé, dans toute la mesure du possible, la rédaction de ce document au cours de la grossesse. - Une autorisation écrite d opérer doit être demandée à la personne exerçant l'autorité parentale, aussitôt qu une intervention chirurgicale se révèle nécessaire ; - Si, en raison de l éloignement des détenteurs de l autorité parentale, ou pour toute autre cause, il est prévisible que cette autorisation ne pourra être obtenue à bref délai, elle devra être sollicitée dès l admission. Elle portera non seulement sur l opération elle-même mais également sur les actes liés à cette opération ; - Cette autorisation est demandée, que l hospitalisation soit programmée ou décidée en urgence ; - Elle est signée dans le service de soins au moment de l admission ou au domicile dans le cas d admission programmée (jointe à la convocation envoyée au domicile) ; - En signant cette autorisation, les personnes titulaires de l autorité parentale autorisent le médecin à pratiquer une intervention chirurgicale, une anesthésie, des radiographies, des actes invasifs. Il est recommandé de préciser sur ce document que les signataires ont été informés des risques éventuels liés aux actes pratiqués. L'autorisation doit être signée par les deux parents titulaires de l'autorité parentale. Elle peut toutefois n être que par un seul parent : - lorsqu'un seul des deux dispose de l'autorité parentale ; - lorsque l'un des deux ne peut être physiquement présent : dans ce cas, une indication doit être inscrite dans le dossier du mineur. De la même façon, la personne exerçant l'autorité parentale doit être informée de la sortie prochaine du mineur. Elle doit préciser si le mineur : - peut quitter seul l'établissement ; - doit lui être confié ; - peut être confié à une tierce personne, qu'elle aura expressément autorisée. Dans ces deux derniers cas, des justificatifs doivent être exigés pour permettre la sortie du mineur (pièce d'identité de la personne emmenant l'enfant, extrait du jugement). Il est recommandé de conserver la photocopie de ces documents dans le dossier du malade. Ces formalités s'appliquent également aux permissions accordées au cours d'un séjour hospitalier. Il est précisé que le mineur ne peut dans ce cas sortir seul. LA NOTION D' "ACTES USUELS ET NON USUELS" Elle est souvent rappelée dans les textes mais n a pas été définie réglementairement et ne l a été que très partiellement par la jurisprudence. Les actes usuels seraient des actes de la vie quotidienne sans gravité, des prescriptions ou gestes de soin qui n exposent pas le malade à un danger particulier, tels que les soins obligatoires (vaccinations) les soins courants (blessures superficielles, infections bénignes) et les soins habituels (poursuite d un traitement). Chacun des parents est réputé agir avec l accord de l autre ("tiers de bonne foi") : le médecin peut alors se contenter du

consentement d un seul des deux parents, à moins qu il n ait connaissance de l opposition de l autre parent sur l acte en cause. A l'opposé, les actes non usuels sont des actes considérés comme lourds, dont les effets peuvent engager le devenir du malade et ayant une probabilité non négligeable de survenir (hospitalisation prolongée, traitement comportant des effets secondaires ou ayant des conséquences invalidantes, actes invasifs tels anesthésie, opération chirurgicale) Aucun texte ne traite spécifiquement de l'analgésie péridurale obstétricale ni des indispensables anesthésies motivées par des complications de l'accouchement mais si l'on se réfère aux définitions précédentes, l'anesthésie-analgésie obstétricale appartient à la catégorie des actes non usuels qui sont réputés nécessiter l autorisation des deux titulaires de l autorité parentale. Cependant l article L.1111-5 du CSP, dispose que : "Par dérogation à l article 371-2 du Code Civil, le médecin peut se dispenser d obtenir le consentement du ou des titulaires de l autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l intervention s impose pour sauvegarder la santé d une personne mineure, dans le cas où cette dernière s oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit, dans un premier temps, s efforcer d obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d une personne majeure de son choix. Lorsqu une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi portant création d une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis". Cet article consacre donc pour le mineur un véritable droit au secret à l égard de ses parents et une capacité à consentir aux soins. LA NOTION D'ACTES "NÉCESSAIRES OU NON", RÉALISÉS "EN URGENCE OU EN RÉGLÉ". Cependant, hors ce cas spécifique et tout particulièrement en cas d'urgence, il est hautement souhaitable que toutes mesures utiles aient été anticipées (ce qui peut s'appliquer sans difficulté au cas des grossesses suivies et déclarées) ou qu'elles soient prises "extemporanément" pour que les personnes exerçant l autorité parentale sur le mineur soient prévenues. Si ces dernières ne peuvent pas être jointes, l'intervention chirurgicale (incluant de fait une indispensable anesthésie) peut donc être réalisée sous réserve du respect, dans toute la mesure du possible, des formalités suivantes : - l'urgence est constatée et l'intervention décidée par le médecin chef de pôle ou, à défaut, par le praticien ayant la responsabilité temporaire du pôle ; - la décision d'opérer est consignée par écrit par le médecin qui pratique l intervention qui mentionne en outre la "nécessité d'opérer en urgence" et précise la date et l'heure, son nom et sa signature ; - le directeur de l'établissement (ou l'administrateur de garde) est informé par le chirurgien de la nécessité de pratiquer l intervention ; le procureur de la République doit en être informé mais l autorisation du juge ou du procureur n est pas requise, le médecin prenant seul la décision des soins.

- les documents sont contresignés, dans les meilleurs délais, par le directeur (ou l'administrateur de garde) qui précise sur ces mêmes documents qu'il n'a pas été possible de joindre en temps utile le titulaire de l'autorité parentale. Les textes traitant de la nature des soins* autorisent le mineur à conserver le secret sur les soins qu il reçoit dans les cas où "le traitement ou l intervention s impose pour sauvegarder sa santé". Il n est fait aucune distinction particulière selon la nature des soins ou de la pathologie traitée. La notion de "sauvegarde" peut donner une fausse impression d urgence, de "geste salvateur" qui ne s imposerait en réalité que dans les pathologies les plus graves. Mais en l absence de toute précision, on doit pouvoir considérer que le secret peut être conservé pour tous types d actes et tous types de pathologies. Toutefois, quelle que soit leur nature, ces soins doivent "s imposer" pour protéger la santé, ce qui introduit l idée qu ils doivent être, sinon indispensables, du moins nécessaires. Cette notion de nécessité peut évidemment être interprétée de façon plus ou moins extensive, mais elle peut conduire à exclure certains soins dits "de confort", dont l'analgésie péridurale obstétricale pourrait faire partie car la grossesse et l'accouchement "normaux" ne sont pas des pathologies. *: S agissant spécifiquement de l IVG, l article L.2212-7 CSP, semble y inclure l anesthésie générale ou locale qui accompagne nécessairement l IVG instrumentale, ce qui n a pas manqué d inquiéter les anesthésistes. En réponse à ces inquiétudes, la Société Française d Anesthésie Réanimation a publié le 19 septembre 2001 un document dans la section «Formation - Information» des Annales Françaises d Anesthésie-Réanimation indiquant que "l anesthésie générale relève à l évidence des actes médicaux liés à l IVG" dès lors qu elle est jugée nécessaire. L anesthésie d une mineure non émancipée pour une IVG est donc licite sans le consentement du titulaire de l autorité parentale ou du représentant légal. La SFAR recommande toutefois de vérifier que le dossier médical porte bien la trace des entretiens imposés par la loi et que la mineure est bien accompagnée par une personne majeure. Il est également recommandé d inscrire sur la fiche de consultation le nom de cette personne accompagnante présente au moment où l information sur l anesthésie a été dispensée, et de lui demander de lire attentivement avec la mineure le formulaire d information. En recommandant la présence active de cette personne majeure lors de la consultation préanesthésique, la SFAR semble avoir une vision assez maximaliste du rôle de cette personne qui n est pas supposée consentir aux soins en lieu et place du mineur. LE CAS PARTICULIER DES MINEURS ÉMANCIPÉS L'article 413-1 du Code Civil indique que le mineur est émancipé de plein droit par le mariage. L'article 413-2 dispose que le mineur, même non marié, pourra être émancipé lorsqu il aura atteint l âge de seize ans révolus. Après audition du mineur, cette émancipation sera prononcée, s il y en a de justes motifs, par le juge des tutelles, à la demande des père et mère ou de l un d eux. Lorsque la demande sera présentée par un seul des parents, le juge décidera, après avoir entendu l autre, à moins que ce dernier soit dans l impossibilité de manifester sa volonté. Le mineur émancipé sera ensuite capable, comme un majeur, de tous les actes de la vie civile (article 413-6 et 7) et il cesse d être sous l autorité de ses père et mère.

Lorsqu il s agit d une PERSONNE MINEURE ÉTRANGÈRE, isolée sur le territoire français et dont les parents sont restés à l étranger et qui ne fait pas encore l objet d une mesure de tutelle (elle peut être confiée à l Aide Sociale à l'enfance ou à des ONG) la situation est assez similaire. L article 373-4 du Code Civil dispose que "lorsque l'enfant a été confié à un tiers, l'autorité parentale continue d'être exercée par les père et mère ; toutefois, la personne à qui l'enfant a été confié accomplit tous les actes usuels relatifs à sa surveillance et à son éducation". Ainsi, même confié à l ASE ou à une association, l enfant reste en principe placé sous l autorité de ses parents. Néanmoins, le texte précise que "celui à qui l enfant a été confié accomplit les actes usuels relatifs à sa surveillance et à son éducation", ce qui peut inclure les soins médicaux, dès lors qu ils sont "usuels ". En cas de soins "non usuels", les principes généraux restent bien évidemment d'actualité, les critères de qualité de l'information devant être renforcés (traduction) CE QU IL FAUT RETENIR - L autorité parentale donne aux parents le droit de consentir aux soins concernant leur enfant mineur. Mais elle confère aussi des devoirs : une abstention grave peut donner lieu à des poursuites pénales. - L autorité parentale n appartient qu aux père et mère, et est exercée en commun, même en cas de séparation : les grands parents et les beaux-parents ne peuvent prendre aucune décision concernant l enfant. - En cas de refus de soins mettant en péril la santé du mineur, le médecin peut alerter le Procureur de la République. - Les lois du 4 mars 2002 sur l autorité parentale et sur les droits des malades marquent un pas en faveur d une plus grande autonomie des mineurs dans les décisions concernant leur santé. - Le mineur peut donc participer aux décisions médicales qui le concernent, et dans certains cas garder le secret à l égard de ses parents. Cependant, le médecin doit toujours s'efforcer de convaincre le mineur de consulter ses parents. - L intérêt du mineur devant toujours prévaloir, le médecin peut se dispenser d obtenir le consentement du ou des titulaires de l autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l intervention s impose pour sauvegarder la santé du mineur. - En matière d IVG, le mineur qui souhaite garder le secret vis-à-vis de ses parents doit se faire accompagner d une personne majeure de son choix. - Le mineur peut s opposer à la transmission de certains éléments de son dossier médical à ses parents.

LE REFUS DE SOINS Le refus de soins se situe au point de jonction de deux obligations apparemment contradictoires, l'obligation de porter assistance à personne en péril (article 9 du Code de déontologie médicale et article 223-6 du Code pénal) et l'obligation de respecter la volonté du patient et de recueillir son consentement préalablement à tout acte médical (article 16-3 du Code civil, article L 1111-4 et R 4127-36 du Code de la Santé Publique -CSP). Avant la loi dite "Kouchner" sur les droits des malades et la qualité du système de santé, le dilemme était tranché par la jurisprudence. En effet, par un arrêt du 26 octobre 2001, le Conseil d'etat avait déterminé les conditions dans lesquelles le médecin pouvait passer outre le refus du patient et prodiguer les soins qu'il estimait nécessaires, contre la volonté du patient. Les conditions cumulatives retenues par le Conseil d Etat étaient les suivantes : - Le pronostic vital devait être engagé, - Il ne devait exister aucune autre alternative thérapeutique que celle envisagée, - Les actes accomplis devaient être indispensables à la survie du patient et proportionnés à son état. Mais depuis la loi Kouchner, l'article L.1111-4 du CSP a consacré le droit au refus de soins par le patient et dispose que: "Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre "tout traitement" met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables (...). Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut donc être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance (...) ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté". Le principe est donc clair : aucun acte ou traitement ne peut être imposé à une personne qui s'y refuse, et sa volonté doit être respectée. S'agissant de sa santé, le patient reste libre mais aussi responsable de ses choix. C est pour cela que, dès lors que la décision du patient met sa vie en danger, le médecin doit l'informer des conséquences de ses choix, afin de lui permettre de décider en toute connaissance de cause. Le texte précise toutefois que le médecin doit aller jusqu'à tout "mettre en œuvre" pour le convaincre d'accepter les soins indispensables. En revanche, il ne précise pas ce qu'il faut entendre par là, mais cela semble impliquer une certaine insistance de la part du médecin et au contraire, pas une acceptation trop facile du refus. Il est possible de par exemple, de renouveler les consultations pour tenter de le convaincre et en tout état de cause, à chaque fois, l information sur les conséquences de son refus devra être réitérée. Il est possible également d oriente le patient vers un confrère qui saura peut-être trouver d autres mots pour obtenir son consentement.

En d'autres termes, la réglementation actuelle exige du praticien qu'il tente de convaincre le patient, en lui fournissant une information détaillée sur son état de santé, les traitements possibles, leur urgence, les alternatives envisageables, mais aussi sur les conséquences de son refus de soins. En cas de litige ultérieur, un tribunal n'exigera pas que le praticien ait réussi à convaincre son patient d accepter les soins nécessaires, mais examinera qu il a bien tenté de le faire. En effet, les médecins ne sont tenus qu à une obligation de moyens et non de résultats. Ainsi, si le patient a été mis en mesure de connaître les conséquences de son refus, aucun manquement ne pourra être reproché au médecin. C est d ailleurs en ce sens que la Cour de Cassation, dans un arrêt du 18 janvier 2000, a précisé "qu un médecin n'est pas tenu de réussir à convaincre son patient du danger de l'acte médical qu'il demande". Par cette décision la Cour de Cassation a clairement affirmé que si l obligation d information est une contrainte mise à la charge des professionnels de santé, c est également un facteur de responsabilisation des patients, à qui il incombe de choisir en toute connaissance de cause et d assumer les conséquences de leurs choix. Si en dépit de tout cela le patient maintient son refus, le médecin ne pourra que s'incliner car le refus de soins s'impose à tous. Toutefois, dans ce cas, il est recommandé, à titre de précaution, de lui faire signer un formulaire de refus de soins matérialisant sa volonté, avec évidemment le tact nécessaire. Ce document constituerait, en cas de contestation ultérieure, une preuve du refus de soins. Néanmoins, il est important de préciser que cet écrit n étant, en l absence de texte, pas obligatoire dans cette circonstance, le patient peut tout à fait refuser ici encore de le signer. En tout état de cause, il est nécessaire de consigner dans le dossier médical, la teneur des discussions, ainsi que de la décision finale. Au plan juridique, un document de ce type ne vaut pas décharge de responsabilité, et est en soi dénué de toute valeur car nul ne pouvant renoncer à exercer ses droits en justice, le fait de faire signer ce type de document à un patient ne garantit aucunement contre une mise en cause ultérieure. Ainsi, même s il est conseillé de remettre un document écrit au patient l'informant des traitements possibles et des conséquences de son choix, il est revanche inutile de faire figurer la mention selon laquelle "la responsabilité du Dr X ne pourra pas être mise en cause du fait de ce refus réitéré", l'objet de ce document ayant uniquement pour objectif d'informer ce patient par écrit, afin d'étayer sa réflexion. Encore faut-il que le document signé soit suffisamment précis. Sans qu il soit question de faire figurer de façon exhaustive l ensemble des informations dispensées, l attestation que pourrait signer le patient devra être suffisamment détaillée, et faire apparaître nettement la notion d information sur les risques d un refus de soins, à développer selon la nature de l acte refusé. Peuvent y figurer les éléments suivants : Date ; Nom et prénom du patient ; Domicile ; Mention selon laquelle le patient refuse les soins qui lui sont proposés ; Mention selon laquelle le médecin n est pas favorable au choix du patient ; Mention selon laquelle le patient a été informé de manière claire et a compris les risques encourus pour sa santé ;

Mention selon laquelle le patient a eu la possibilité de poser toute question complémentaire, qu il a reçu les réponses satisfaisantes à ces questions, et qu il a eu le temps nécessaire pour prendre sa décision ; Le cas échéant, mention selon laquelle il a été proposé au patient de poursuivre les soins avec un autre praticien ; Mention selon laquelle un double de cette attestation sera conservé au dossier. Le patient devra également apposer sur le document la mention «lu et approuvé», suivie de sa signature. La réglementation actuelle exige donc d un praticien confronté à un refus de soins d un patient de tenter de le convaincre de suivre le traitement approprié ou l acte médical envisagé en lui fournissant une information détaillée, notamment sur les conséquences qu entraîne son refus de soins. Si en dépit de tout cela, le patient maintient son refus, le médecin ne pourra que s'incliner, respectant ainsi les termes de la loi (article "transposé" L.1111-4 du CSP) Cependant, si la signature d un "formulaire de refus de soins" écrit et signé n est aucunement imposée par les textes, elle demeure utile en cas de contentieux ultérieur. Faire figurer au dossier médical du patient les démarches entreprises pour tenter de le convaincre ainsi que le refus de celui-ci de signer le formulaire pourra, en cas de litige, permettre au médecin de prouver qu il a "tout mis en œuvre" pour convaincre son patient de bénéficier du traitement envisagé, conformément aux obligations prévues par les textes. CE QU IL FAUT RETENIR - Depuis la loi du 4 mars 2002, l'article L.1111-4 du CSP a consacré le droit au refus de soins par le patient. S'agissant de sa santé, le patient reste libre mais aussi responsable de ses choix. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. - Le médecin doit donc respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. - Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance (...) ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. - En cas de refus avéré, il est nécessaire de consigner dans le dossier médical, la teneur des discussions ainsi que de la décision finale. -A titre de précaution, il est recommandé mais non obligatoire de faire signer un formulaire de refus de soins matérialisant la volonté du patient, ce qu'il peut d'ailleurs refuser de faire. En l absence de texte législatif précis, ce document n'a qu'une valeur juridique limitée.