Pharmacologie des anti épileptiques DU Prise en Charge de la Douleur Université de l Etat d Haïti Février 2017 Dr Marie-Thérèse de Kergariou anesthésiste réanimateur DSF
En préambule Les mécanismes précis par lequel les antiepileptiques agissent sur les douleurs neuropathiques sont mal connus. L efficacité analgésiqyue des antiépileptiques n a jamais été mise en évidence in vitro mais c est l efficacité clinique empirique qui a conduit à en rechercher le mécanisme. L exemple fort est celui de la Gabapentine developpé et commercialisé pour traiter l épilepsie. La découverte fortuite de son efficacité dans la douleur neuropathique a été ensuite confirmé par de nombreuses études!
Efficacité clinique des antiépileptiques en analgésie : douleurs neuropathiques et migraine. 1/ Douleurs neuropathiques: Elles sont liées à une lésion et/ou un dysfonctionnement du système nerveux. Grande diversité étiologique Ensemble de symptômes communs : brulures, décharges électriques etc et de signes d examen : déficit sensitif, allodynie ou hyperalgésie etc Spécificité mais reflet de mécanismes physiopathologiques multiples.
Historique: En 1942 efficacité de la Phenytoïne dans le traitement de la névralgie faciale : similitudes entre les paroxysmes douloureux de la névralgie et activité cérébrale paroxystique dans les crises d épilepsie ( Trousseau). En 1962 utilisation de la Carbamazépine dans le traitement de la Névralgie dutrijumeau En 1990 apparition et développement d une nouvelle génération d antiépileptiques ; Gabapentine puis Prégabaline Depuis antidépreseurs et antiépileptiques sont les traitements reconnus des douleurs neuropathiques.
L efficacité des molécules plus récentes bloqueurs de canaux sodés : Topiramate Epitomax* Lamotrigine Lamictal* Carbamazépine Tégrétol* Oxcarbazépine* Trileptal* est controversée. Le Valproate de Sodium Dépakine* aurait une efficacité intéressante dans les douleurs post zostériennes et du diabète.
2/ La migraine Elle se caractérise schématiquement par : des céphalées pulsatiles, unilatérales associées le plus souvent à des nausées et/ ou des vomissements, avec ou sans aura. L éfficacité des antiépileptiques en traitement de fond reposerait sur des mécanismes physiopathologiques communs. Quelques molécules ont fait la preuve de leur éfficacité: le Valproate de Sodium Dépakine* le Topiramate Epitomax*
Les principales cibles d action des antiépileptiques 2 cibles principales : 1/ l augmentation de l inhibition GABAergique Le Valproate de Sodium renforce la synthèse du GABA Acide Gamma Amino Butirique.
2/ Effet sur la transmission glutamatergique : diminution de la neurotransmission excitatrice du glutamate Ø Carbamazépine et oxcarbazépine Bloque les canaux sodés et diminue l excitabilité neuronale anormale Ø Lamotrigine Bloque les canaux sodés Inhibiteurs de la libération de glutamate en particulier au niveau de la corne postérieure de la moelle Inhibe les canaux calciques présynaptiques
Ø Topiramate Nombreuses cibles : canaux sodés, calciques, inhibition GABAergique qui expliqueraient son action préventive dans le traitement de la migraine Ø Gabapen;ne et Pregabaline Ne bloquent pas les canaux sodés Se fixent sur des canaux calciques par;culiers présents dans la corne dorsale et qui sont plus présents après des lésions nerveuses périphériques
Mécanismes de l efficacité des antiépileptiques dans les douleurs neuropathiques et la migraine. 1/ Douleurs Neuropathiques