Peut-on diminuer la durée e du portage de l ERG l par l utilisation d un d probiotique? Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU de Clermont-Ferrand
PLAN Problématique Généralités sur les probiotiques Expérimentation chez l animal Expérimentation chez l homme Etude en cours Conclusion
PROBLEMATIQUE Colonisation infection dissémination L antibiothérapie: Offre un avantage sélectif pour le VRE Prolonge le portage En altérant la flore intestinale normale en particulier anaérobie Pas de protocole de décontamination
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Définition du probiotique "Un probiotique contient des monocultures ou des cultures mixtes vivantes de micro-organismes agissant de façon bénéfique sur l'organisme hôte (animal ou humain) en améliorant les caractéristiques de la microflore qui y réside".
Conditions d utilisationd absence de nocivité atteindre vivants le site de l'action, s'y multiplier et/ou le coloniser; donner lieu à des actions cliniquement documentables (modifications de la flore intestinale, élimination de germes pathogènes ou opportunistes, stimulation immunitaire, etc.); être aisément maîtrisables au point de vue technologique (génétiquement stables, pas de transferts de plasmides, production aisée et reproductible, bonne survie dans les denrées alimentaires tout au long de leur période de conservation).
Efficacité des probiotiques Efficacité dans le traitement et la prévention des diarrhées infectieuses Peuvent aider à réduire le déséquilibre bactérien intestinal induit par un traitement antibiotique. Pourrait avoir un impact sur le portage de bactéries multi-résistantes (étude sur la prévention de la colonisation par P. aeruginosa en réanimation à Clermont-Ferrand) Les plus utilisés: Lactobacillus, Bifidobacterium et Saccharomyces boulardii.
Problèmes potentiels Risque d infection systémique chez l immunodéprimé Risque potentiel d acquisition de résistance par transfert plasmidique (Delgado S, Florez AB, Mayo B. Antibiotic Susceptibility of Lactobacillus and Bifidobacterium Species from the Human Gastrointestinal Tract. Curr Microbiol. 2005) Risque de recolonisation à l arrêt du traitement (en supposant une suppression de la colonisation sous traitement)
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Modèle expérimental chez la souris Grande variabilité individuelle pour la durée du portage Prémédication antibiotique Quelle voie? Quel AB? Re-contamination fréquente (cage avec une seule souris, grille) Densité de VRE plutôt que VRE-
Modèle animal J0 VRE Van A, Van B1 ou Van B2 Compte des VRE dans les selles J -2 J 3 J 4 J 7 J 8 J 11 Administration sous-cutanée de clindamycine, ttes les 12 heures Administration par gavage gastrique de Bacillus coagulans ou de sérum salé (groupes de 9 souris) Donskey CJ, Hoyen CK, Das SM, Farmer S, Dery M, Bonomo RA. Effect of oral Bacillus coagulans administration on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized mice. Lett Appl Microbiol. 2001 Jul;33(1):84-8.)
souche Van B1 souche van A Bacillus coagulans Sérum salé bacitracine Souche van B2 Donskey CJ, Hoyen CK, Das SM, Farmer S, Dery M, Bonomo RA. Effect of oral Bacillus coagulans administration on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized mice. Lett Appl Microbiol. 2001 Jul;33(1):84-8.)
Mécanismes proposés Production de substances inhibitrices, Stimulation du système immunitaire Compétition pour les nutriments ou avec les sites d adhésion. faible taux de Bacillus retrouvé dans les selles durée d administration courte (4 jours) car intolérance des souris aux gavages gastriques répétés Explication de l échec?
Limites du modèle animal de portage digestif du VRE : Il existe des différences entre les flores intestinales de la souris et de l homme. Il existe des différences de pharmacocinétique des antibiotiques. En clinique, d autres facteurs que l administration d antibiotiques doivent influencer la colonisation par le VRE.
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Manley KJ et col. Probiotic treatment of vancomycin-resistant enterococci: : a randomised controlled trial. MJA 2007;186(9):454457 Patients d un service de dialyse australien Inclusion: écouvillon VRE+ entre février et octobre 2005 Exclusion: transplantation rénale dans les 3 mois, prise orale impossible Randomisation en aveugle pour un yaourt du commerce contenant du Lactobacillus rhamnosus GG (yaourt Vaalia) ou un autre sans (yaourt Bulla): 100g au petit déjeuner pendant 4 semaines Coproculture à S1-S4 puis à S8. Les patients VRE+ à S4 dans le groupe témoin recevait alors le yaourt avec LGG
inclusion S LGG n=14 Standard n= 13 0 14 12 1 8 10 6 2 2 11 12 3 8 1 VRE- à S0 1 dc, 2 exclus 12 vanb VRE faecium; 2 VRE VanB faecalis N= 27 13 vanb VRE faecium 8 4 3 11 12 0 10 11 1 1 échantillon inadéquat 4 Stop ttt 3 8 8
4 11 10 CROSSOVER 5 8 1 2 patients décédés, 1 patient exclu (refus) 1 7 8 8
Mécanismes invoqués Colonisation compétitive? Activité antimicrobienne contre le VRE? (comme L ruminus SPM0212. Yun JH et al. Arch Pharm Res 2005) Compétition pour la consommation de monosaccharides? (comme pour C difficile)
Limites Quantité de LGG dans les yaourts industriels? Niveau de détection suffisant? Durée de l élimination? Les résultats sont néanmoins encourageants.
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Effet de l administration l orale de probiotique (lactobacillus casei rhamnosus) ) sur la durée e de portage digestif de l entl entérocoque résistant r à la vancomycine : étude pilote randomisée en double aveugle
Lactobacillus casei rhamnosus présente l avantage: d avoir une action démontrée in vitro par compétition vis-à-vis des sites de fixation des bactéries pathogènes au niveau des récepteurs cellulaires de persister dans le tractus digestif humain après administration orale, quelle que soit les différences alimentaires et physiologiques des sujets étudiés d avoir déjà été étudié par le laboratoire de bactériologie de la faculté de pharmacie de Clermont- Ferrand (Forestier C, De Champs C, Vatoux C, Joly B. Probiotic activities of Lactobacillus casei rhamnosus: in vitro adherence to intestinal cells and antimicrobial properties Res Microbiol. 2001 Mar;152(2):167-73)
Objectifs Objectifs Savoir si lactobacillus casei rhamnosus est un candidat potentiel permettant de réduire la durée du portage digestif par l entérocoque résistant à la vancomycine (ERV) Avoir une estimation de la durée du portage de E. faecium résistant à la vancomycine.
Méthode Etude pilote car aucune donnée de la littérature sur le sujet Durée moyenne du portage? Effet attendu du probiotique? le calcul d effectifs n est pas possible Etude randomisée en double aveugle Effectif: 24 patients
Critères res d exclusiond Age < 18 ans Fausses routes ou autres raisons ne pouvant faire consommer la supplémentation en probiotiques Neutropénie <500/mm3 Traitement immunosuppresseur Traitement par un probiotique
Déroulement de l él étude Copro hebdomadaire Copro/15j VRE+ S0 Randomisation Lactobacillus Placébo S5 3 coprocultures négatives à 15 jours d intervalle Consentement éclairé Données épidémiologiques
Situation actuelle Infections (N) Colonisations (N) 7 M9 M5 6 R1 C5 5 M8 C2 4 M4 C1 M3 3 M3 M1 M2 M1 U1 M5 C1 2 M8 M6 M6 C1 R1 M3 C4 M2 M4 C2 M12 C2 R1 1 M6 U1 M2 R1 C1 M2 M3 C3 M6 M11 C2 R1 C7 M2 M7 R1 M2 M10 P1 M4 R1 M11 M11 R1 R1 M7 M6 C7 janv-04 févr-04 mars-04 avr-04 mai-04 juin-04 juil-04 août-04 sept-04 oct-04 nov-04 déc-04 janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05 sept-05 oct-05 nov-05 déc-05 janv-06 févr-06 mars-06 avr-06 mai-06 juin-06 juil-06 août-06 sept-06 oct-06 nov-06 déc-06 janv-07 févr-07 mars-07 avr-07 1 M3 M3 M3 M2 M2 C6 M2 M3 M3 M1 M2 M2 M6 C2 M3 M1 R1 M2 M6 M6 M6 C2 M6 C1 C1 M4 M2 M2 R3 C1 M2 M6 M6 M6 M2 2 M3 M3 C1 M3 M3 M3 C1 M2 M6 M2 P1 R1 C1 M2 C2 M6 C2 M6 M6 M6 R2 R3 M6 M5 M6 M6 M6 3 M2 M3 M1 R1 M2 M2 M2 M6 M5 P1 R2 C1 C2 C2 M1 M6 C1 C1 R1 M5 M6 C6 M2 M6 4 M2 M1 M2 M2 M3 M2 M3 M5 C7 C2 M2 C2 M2 M6 M14 M15 M6 M6 M6 5 M6 M6 M3 M1 M1 M2 C2 M2 M2 M6 M2 M2 M1 C2 R1 M6 M6 M6 6 M3 R1 M2 R1 M2 M5 M6 M2 C2 C2 M6 M6 M6 M6 7 M2 M3 R2 C2 M6 M3 M6 M1 C1 C2 M6 8 M2 M3 C1 M2 M6 M6 C1 C7 9 M2 M6 M6 C1 10 C2 M2 C2 11 R1 12 M13 M6 CHGE med M2 Maladies Inf C7 Cjhir ortho janv-07 févr-07 mars-07 avr-07 M6 M6 M2 M2 M6 M6 750 705 698 531
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Au total Intérêt potentiel mais il faut rester très prudent Arguments encore insuffisants pour utiliser les probiotiques systématiquement Nécessité d autres études: Chez l animal Chez l homme