PEC de le douleur chez le traumatisé:

PEC de le douleur chez le traumatisé: Techniques et indications M.GRITON, 16 Dec 2008 DESC Reanimation Medicale

Evolution historique Amendement au projet de loi 1994: obligation de traiter la douleur 1995 chartre du patient malade, Devise Modification de la formation médicale initiale Modification des modalités de prescription Shadokdes antalgiques forts Si ca fait du mal c'est que ca fait du bien

Epidémiologie Polytraumatisés en réanimation EVA ~ 3,5/10 96% lésions initiales 36% gestes médicaux PEC de la douleur (USA) aux urgences traumatologiques: 71% des patients (douleur modérée à sévère) beneficient d un antalgique Epidemio: étude sur les urgences du CHU de toulouse: de 52% des ALR, 33% des actes anesthésiques Evaluation de l utilisation de l ALR aux urgences, Fuzier, Ann Fr Anesth Rea 2002, 21:193-7 Emergency department analgesia for fracture pain, Brown, Ann Emerg Med 2003; 42:197-205

Pourquoi traiter la douleur? Facteurs neuropsychiatriques Diminue l incidence de douleurs chroniques post traumatiques, du stress post traumatique Diminue le risque d agitation, d intubation Mais aussi organiques... Pain management and regional anesthesia in the trauma patient, Elyad, Curr Op Anesth 2005; 18:169-174

Analgésie = Diminution du syndrome inflammatoire Diminution des cytokines, et IL6 Diminution de l'hyperglycémie, et de la sécrétion de cathecholamines endogène Diminution du risque thromboembolique Diminution des IDM Amélioration de la fonction digestive The stress response to trauma and surgery, desborough, BJA 2000; 85:109-17 Epidural analgesia and metabolic response to surgical stress, Chambrier, Ann fr Anesth Rea, 1992; 11:636-43

Evaluation de la douleur Pec de la douleur +++ après formation + utilisation d une échelle numérique 60% vs 33%, 75 % de patient algiques Autoévaluation+++: EN, EVA si patient conscient Hétéroévaluation: BPS si sédaté (ou ACTICE, ou COMFORT B) Dose minimale efficace: diminue les durée H, durée ventilation Pain score improve analgesic administration pattern for trauma patients in the emergency department, Silka. Acd Emerg Med 2004; 11:264-270 Daily interruption of sedative infusion in critically ill patient undergoing mechanical ventilation, Kress, NEJM 2000; 342:1471-1477

Différentes approches de l'analgesie Medicamenteuses - systémiques: sédation, analgésies morphiniques et non morphiniques - anesthésies locorégionales Non médicamenteuses

Sédation- Analgésie en réanimation CC 2008: Morphiniques associé à un hypnotique, fond continu Evaluation+++, quotidienne Place du Rémifentanyl? Effets II +++ (TD, respi, histaminoliberation, morphine 6 glucuronide) Place of short acting opioids, Whilhelm, Crit Care 2008, 12 suppl 3:S5 Traité d'anesthésie genérale, Dalens, 2004, Pharmacologie des analgésiques 2-9

Analgésie ponctuelle: morphiniques Morphiniques: Citrate de fentanyl sublingual (1600µg): action 15 >5h, préhospitalier+++ Sulfate de morphine: Bolus titration PCA morphine Sufenta ou fentanyl Bolus 0,1mg/kg PCA morphine: puis 1mg PR par 6à8min 3' jusqu'à sédation Bolus de la 1 douleur à 1,5mg ou palier Dose de 3mg/5' max /4h sans bolus Mais complications+++: - nausées, vomissements, constipation - Accumulation - Hyperalgésie Opioids and the control of respiration, Pattinson, BJA 2008; 100:747-758 Le Dalens, traité d'anesthésie générale, 2004, Pharmacologie, analgésiques morphiniques

Analgésie ponctuelle: multimodale Paracétamol Acupan Ketamine Pas d'ains, sauf exception Anesthesies locales: gestes +++ Emla*, Xylocaïne SC Bloc anesthésique: bloc intercostal pour pose de drain, Nefopam for prevention of post opérative pain: quantitative systemic review Evans Br J Anesth 2008; 101:610-17

Ketamine Remi faible dose 0,05µg/kg/min Remi forte dose 0,4µg/kg/min Remi 0,4µg/kg/min + Ketamine (bolus puis ivse) Ketamine (0.2 à 0.5mg/kg): - préhospitalier+++, sédation - à visée antihyperlagésique - diminution des effets secondaires morphiniques (diminution consommation morphine) - Douleur résistante à la morphine? Perioperative ketamine for acute post op pain: Cochrane Review, 2005 Management of severe acute pain in emergecy setting, ketamine reduce morphine consumption, Galinski, Am J Emerg Med, 2007; 25:385-90 Ketamine for acute and subacute pain in opioids tolerant patient, Chazan, J Opioids management, 2008; 4:173-80 Remifentanyl-induced postoperative hyperalgesia and its prevention by small dose of remifentanyl, Richebe, Anesthesiology, 2005; 103:147-155

Méthodes non médicamenteuses «Par ailleurs les moyens non médicamenteux doivent être largement utilisés» Attention faim, soif, nuisances sonores et lumineuses, respect du rythme veille sommeil, positions, privilégier les soins moins invasifs Immobilisation Conférence de consensus commune en réanimation, Sédation-Analgésie en réanimation 2008

Anesthésies locorégionales Indication: Douleur Intense au niveau d un membre (EVA 6) Bloc axillaire (52%), BIS (17%), Fémoral +sciatique (20%), fémoral seul (2%), autres (tronculaire, rachianesthésie, bloc de face, bloc digitaux, ) ALR > opioïdes sur PEC douleur, et incidence des effets secondaires Evaluation de l utilisation de l ALR aux urgences, Fuzier, Ann Fr Anesth Rea 2002, 21:193-7 Does continuous peripheral Nerve Blockprovide superior pain control to opioids? A Meta analysis, Richman, Anesth Analg 2006; 102: 248-257

Traumatismes thoraciques Anesthésie péridurale Diminution des pneumopathies et de la durée de la ventilation, (+ mortalité chez > 60ans) Mais CI fréquentes (69% ds étude de Bulger) Rachianesthésie Bloc +/- KT paravertébral: Amélioration douleur au repos et à la toux, FR, P/F. Epidural analgesia improve outcome after multiple rib fracture, Bulger, Surgery 2004; 136:426-430 Factors affecting mobidity and mortality after thoracic trauma: effect of epidural analgesia, Wisner, J Trauma 1990; 30:799-804 Continuous thoracic paravertébral infusion of bupi for pain management in patient with multiples factured ribs. Karkamar. Chest 2003; 123:424-431

Traumatismes thoraciques (2) Infusion intra pleurale Efficacité discutée Moins efficace que péridurale sur douleur, ultilisation morphiniques et paramètres ventilatoires (MIP, Vt) Bloc intercostal ++ Réparation chirurgicale? Si volet thoracique, > 4 côtes consecutives fracturées, difficultés de sevrage ventilatoire, ou difficultés respiratoires chez un patient non intubé A systematic review of randomized trial evaluating regional techniques for post thoracothomy analgesia, Joshi, Anesth Analg 2008; 107:1026-40 Prospective evaluation of epidural vs intrapleuralecatheters for analgesiain chest wall trauma, Luchette, J Trauma, 1994; 36:865-9 Operative fixation of chest wall fractures, Richardson, Am Surg 2007; 73:591-596 Effect of intercostal nerve block on peak expiratory flow rate and arterial saturation in rib fracture, Osonowo, J Trauma 2004; 56:345-7

Traumatismes abdominaux Anesthésie péridurale améliore renutrition, mobilisation, pas plus d'effets II dans post opératoire Infusion sous cutanées d'anesthesiques locaux sur cicatrice, discutés Epidural analgesia in gastrointestinal surgery, Review, Fotiadis, BJS, 2004; 91:828-41 Use of a bupivacaine continuous wound infusionsysystem in gynecologic oncology,kushner, Obstetr Gyn 2005; 106: 227-33

Traumatismes des membres inférieurs Bloc fémoral +++, en préhospitalier ou aux urgences: diminution du délai avant analgésie (2,88h vs 5,8), et de la consommation de morphine (0,49mg/h vs 1,17). Bloc sciatique, svt combiné avec bloc fémoral, ou pour fracture tibia/pied avec ou sans neurostimulateur Femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department. Fletcher. Ann Emerg Med 2003; 41:227-233 Fascia iliaca compartment block for femoral bone fractures in prehospital care, Lopez, Region Anesth Pain Med, 2003; 28:203-207 Ultrasound guidance for latéral midfemoral sciatic nerve block: a prospective, comparative, randomised study. Domingo-triado. Anesth Analg 2007; 104:1270-74 Sciatic nerve block in prehospital care, Gros, Ann Fr Anesth rea, 2007; 26:381-387

Traumatismes des membres supérieurs Bloc axillaire Bloc interscalènique: attention au risque d anesthesie du n. phrénique Blocs tronculaires BIS en médecine préhospitalière, Gros, Ann Fr Ann Reanimation, 2008; 27:859-60 Axillary brachial plexus block : an underused technique in the accident and emergency department, Mackay, J Accid Emerg Med, 1997; 14:226-229 Blocs tronculaires au pli du coude en urgence prehospitaliere, Lopez, Ann Fr Anesth Rea 2002; 21:816-819

CI ALR rachis - instabilité hémodyn. - trouble hémostase - sepsis, inf locale ALR périphérique - Infection locale -Possible si tble de hémostase

En pratique PCEA ou fond continu Durée: mal définie, ~4j dans études Ablation CI si trouble hémostase pr bloc rachis Surveillance: - neurologique (bloc moteur, niveaux sensitifs) - point de ponction - toxicité systémique des AL (cardiaques, neuro) - position du catheter (graduation centimétrique)

MAIS... Effets II et CI: vasoplegie +++ Attention aux doses maximales possibles, +++ si bloc avec doses importantes d'al (axillaire, epidural, infusion pleurale) +++ si Insuff rénale, Insuff cardiaque, IHC sévère, grossesse, interactions med, age élevé Douleur liée à electrostimulation > echo Maximum recommended doses of local anesthetics, Rosenberg, Reg Anesth Pain Med, 2004; 29:564-75 Musculocutaneous nerve, ultrasound appearence for peripheral nerve block, Ingebork, Reg Anesth Pain Med, 2005;30:385-90 Recommandation pour la pratiue clinique des blocs périphériques, SFAR, 2001

Pharmacologie des AL Durée d'action courte, délai d'installation court Lidocaïne, Xylocaïne* Durée d'action prolongée, délai d'installation plus long: Bupivacaïne, Marcaïne* 0,5% (toxicité cardiaque+++) Ropivacaïne, Naropéine* 0,75% ou 0,2% Adjuvants potentiel: adrénaline ou clonidine qui prolongent la durée d'un bloc Association à des morphiniques en ALR rachis (morphine et/ou sufenta)

Conclusion Intérêt de traiter la douleur Anlagésie multimodale Antihyperalgésique Place de l'alr

Bibliographie Regional Anesthesia in trauma patients, Gregoretti Anesthesiology clinics 2007; 25:99-116 Evaluation de l utilisation de l ALR aux urgences, Fuzier, Ann Fr Anesth Rea 2002, 21:193-7 Emergency department analgesia for fracture pain, Brown, Ann Emerg Med 2003; 42:197-205 Pain score improve analgesic administration pattern for trauma patients in the emergency department, Silka. Acd Emerg Med 2004; 11:264-270 Pain management and regional anesthesia in the trauma patient, Elyad, Curr Op Anesth 2005; 18:169-174 The stress response to trauma and surgery, desborough, BJA 2000; 85:109-17 Three-in-One femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department: a randomised, controlled trial. Fletcher. Ann Emerg Med 2003; 41:227-233 Operative fixation of chest wall fractures, Richardson, Am Surg 2007; 73:591-596 Epidural analgesia improve outcome after multiple rib fracture, Bulger, Surgery 2004; 136:426-430 Continuous thoracic paravertébral infusion of bupi for pain management in patient with multiples factured ribs. Karkamar. Chest 2003; 123:424-431 Factors affecting mobidity and mortality after thoracic trauma: effect of epidural analgesia, Wisner, J Trauma 1990; 30:799-804 Prospective evaluation of epidural vs intrapleuralecatheters for analgesiain chest wall trauma, Luchette, J Trauma, 1994; 36:865-9 Does continuous peripheral Nerve Blockprovide superior pain control to opioids? A Meta analysis, Richman, Anesth Analg 2006; 102: 248-257 A systematic review ofrandomized trial evaluating regional techniques for post thoracothomy analgesia, Joshi, Anesth Analg 2008; 107:1026-40 Maximum recommended doses of local anesthetics, Rosenberg, Reg Anesth Pain Med, 2004; 29:564-75 Epidural analgesia and metabolic response to surgical stress, Chambrier, Ann fr Anesth Rea, 1992; 11:636-43 Daily interruption of sedative infusion in critically ill patient undergoing mechanical ventilation, Kress, NEJM 2000; 342:1471-1477

Bibliographie (2) Musculocutaneous nerve, ultrasound appearence for peripheral nerve block, Ingebork, Reg Anesth Pain Med, 2005;30:385-90 Recommandation pour la pratiue clinique des blocs périphériques, SFAR, 2001 Conférence de consensus commune en réanimation, Sédation-Analgésie en réanimation 2008 Place of short acting opioids, Whilhelm, Crit Care 2008, 12 suppl 3:S5 Perioperative ketamine for acute post op pain: Cochrane Review, 2005 Management of severe acute pain in emergecy setting, ketamine reduce morphine consumption, Galinski, Am J Emerg Med, 2007; 25:385-90 Nefopam for prevention of post opérative pain: quantitative systemic review Evans Br J Anesth 2008; 101:610-17 Ketamine for acute and subacute pain in opioids tolerant patient, Chazan, J Opioids management, 2008; 4:173-80 Remifentanyl-induced postoperative hyperalgesia and its prevention by small dose of remifentanyl, Richebe, Anesthesiology, 2005; 103:147-155 Epidural analgesia in gastrointestinal surgery, Review, Fotiadis, BJS, 2004; 91:828-41 Use of a bupivacaine continuous wound infusionsysystem in gynecologic oncology,kushner, Obstetr Gyn 2005; 106: 227-33 BIS en médecine préhospitalière, Gros, Ann Fr Ann Reanimation, 2008; 27:859-60 Axillary brachial plexus block : an underused technique in the accident and emergency department, Mackay, J Accid Emerg Med, 1997; 14:2 26-229 Fascia iliaca compartment block for femoral bone fractures in prehospital care, Lopez, Region Anesth Pain Med, 2003; 28:203-207 Traité d'anesthésie genérale, Dalens, 2004, Pharmacologie des analgésiques 2-9 Ultrasound guidance for latéral midfemoral sciatic nerve block: a prospective, comparative, randomised study. Domingo-triado. Anesth Analg 2007; 104:1270-74 Sciatic block in prehospital care without nervestimulator, Gros, Ann Fr anesth rea, 2007; 26:381-83 Recommandations formalisées d'experts 2008, PEC de la douleur post opératoire, Ann Fr Anesth Réa, 2008; 27:1035-1041

Recommandations pour la pratique clinique des blocs périphériques, SFAR 2001 AGENT Lidocaïne adrénalinée Mépivacaïne Bupivacaïne adrénalinée Ropivacaïne Dose max MS 500mg (7mg/kg) 400mg (5-6mg/kg) 150mg (2mg/kg) 225mg (3mg/kg) Dose max MI 700mg (10mg/kg) 400mg (5-6mg/kg) 180mg (2,5mg/kg) 300mg (4mg/kg) Réinjections: Après > 1/3 T1/2 soit 30' pour lidocaïne, mepivacaïne, 45' pour bupivacaine, ropivacaïne; avec 1/3 de la dose initiale puis après chaque demi vie, réinjection de la moitié de la dose initiale