DEPARTEMENT DE LA DRÔME PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES DE RECOLTES SUR ABRICOTS, PECHES, NECTARINES, CERISES GEL DU 6 AU 9 MARS 2016 N 13681*03 Le régime des calamités agricoles a pour but d indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. veuillez transmettre l original à la Direction départementale des territoires de la drôme et veuillez en conserver un exemplaire date limite de dépôt : 24 février 2017 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale : Statut juridique de l'exploitation : (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA) COORDONNÉES DU DEMANDEUR Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : ; Fixe Mobile COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) : Code postal : Commune : SAU totale : ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous : SAU Surface (ha) Département
LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX 93402 Vaches laitières 5000 à 7000 l 93408 Vaches laitières > 7000 l 93601 Vaches nourrices (allaitantes) 91306 Taureaux 91327 Génisse ou veau mâle de 3 mois à 1 an 91200 Bovins mâles de plus de 2 ans 91202 Bovins mâle de 1 à 2 ans 92200 Génisses de plus de 2 ans - laitière 92202 Génisses de 1 à 2 ans - laitière 92300 Génisses de plus de 2 ans - race à viande 92304 Génisses de 1 à 2 ans - race à viande 91400 Brebis laitières 91500 Brebis viandes 91902 Chèvres laitières lait transformé 91900 Chèvres laitières lait non transformé 93002 Truies reproductrices 93104 Porcs charcutier 91820 Poulains 91802 Juments 91810 Chevaux de selle 93210 Poules pondeuses 93307 Poulets standards 93204 Poulettes 92900 Pintades 92005 Dindons et dindes 91604 Canards à rôtir 95002 Caille EFFECTIFS PERMANENTS (présents à la date du sinistre) BOVINS OVINS, CAPRINS PORCINS EQUINS AVICULTURE, CUNICULTURE AUTRES ANIMAUX (précisez) EFFECTIFS VENDUS (hors réforme) l année précédente (année 20 ) ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION PARTICULIÈRE Eléments (m², kg,...) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d'animaux (exemple: pisciculture) ou production (exemple : miel) CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION ÉLÉMENTS DÉCLARES PERMANENTS UNITÉ (présents à la date du sinistre) Ex2 Huîtres naissain supérieur à T10 100 milliers Ruches
LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) CULTURES EN PRODUCTION EN 2016 Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca VERGERS OLEAGINEUX - PROTEAGINEUX 91010 Abricotiers 92174 Colza 91013 Abricotiers irrigués 95442 Tournesol huile 91770 Cerisiers 95300 Soja Bio 91782 Cerisiers irrigués intensifs 95302 Soja irrigué 92150 Cognassiers 95303 Soja non irrigué 94040 Pêche, nectarine, brugnon 94470 Pois 94430 Poiriers 93180 Lentilles 94550 Pommiers Autres : précisez 94780 Pruniers CULTURES MARAICHERES ET LEGUMIERES 94863 Raisin de table 91070 Ail 93060 Kiwi 91075 Ail bio 93860 Oliviers 91290 Asperge 93760 Noyer intensif 92600 Epinard 93761 Noyer irrigué 92926 Haricot vert 93762 Noyer sec 93380 Melon 91831 Chataigner 93823 Oignon de couleur 93740 Noisetier 93821 Oignon blanc 91110 Amandier 94410 Poireau 92680 Figuier 95425 Tomate serre chaude Autres : précisez 95426 Tomate serre froide 95420 Autres tomates frais FOURRAGES 95424 Tomate conserve 93360 Maïs fourrager irrigué 92320 Courgette frais 93361 Maïs fourrager sec 95083 Salade 95341 Sorgho fourrager 94820 Radis 94687 Ray-grass d Italie 94624 Pomme de terre nouvelle 94684 Prairie artificielle 94620 Pomme de terre 94720 Prairie temporaire 91310 Aubergine 94700 Prairie naturelles 91610 Cardon 93962 Landes 92030 Chou fleur Autres : précisez 92010 Autre Choux CÉRÉALES GRAINS 92725 Fraise plein champs 95480 Triticale 92738 Fraise sous tunnel 91572 Blé tendre 92736 Fraise hors sol 91570 Blé tendre bio 92880 Groseille 91551 Blé dur 92740 Framboise plein champ 95160 Seigle 92746 Framboise sous tunnel 95162 Seigle bio Autres: précisez 93905 Orge VIGNES DE CUVE 91370 Avoine 97067 Vigne AOC Hermitage 93325 Maïs grain sec 97064 Vigne AOC Crozes Hermitage 93322 Maïs grain irrigué 97700 Vigne AOC Côte Du Rhône Villages 93327 Maïs grain irrigué bio 97058 Vigne AOC CDR Générique 95342 Sorgho irrigué 97251 Vigne AOC Vinsobres 95343 Sorgho 97441 Grigan les Adhémar (rouge-rosé) 95100 Sarrasin 97441 Grigan les Adhémar (blanc) 91750 Epeautre 97213 Clairette et Crémant de Die 93460 Millet Clairette de Die biologique Autres : précisez 97203 Chatillon blanc 97204 Chatillon rouge Autres: précisez
LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) CULTURES EN PRODUCTION EN 2016 Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca SEMENCES PPAM 93326 Maïs fertile Huile essentielle conventionnelle (kg/ha) Maïs stérile 93104 Lavande zone de plaine 95446 Tournesol 93101 Lavande population montagne Colza hybride Lavande clonale montagne Colza lignée 93142 Lavandin zone plaine Luzerne et autres légumineuses Lavandin zone montagne Fétuque et autres graminées Huile essentielle bio (kg/ha) 95208 Poireau Lavande zone de plaine 95180 Aïl et échalotte Lavande population montagne Aïl bio Lavande clonale montagne 95205 Oignon Lavandin zone plaine 95183 Betterave Lavandin zone montagne 95186 Carotte Sauge sclarée 95211 Radis Mélisse Persil Chicorée witloof Autres légumes fruit Autres légumes feuille Autres légumes racine 95209 Haricot, petit pois Fleurs Fleurs séchées mondées (kg/ha) Lavande Lavandin Feuilles séchées mondées conventionnelles (hg/ha) Feuilles séchées mondées bio (hg/ha) Plantes fraîches entières (T/ha) Autres : préciser CULTURES NON EN PRODUCTION EN 2016
LISTE DES ANNEXES Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : Annexe 1 : Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité pour l année 2016 Annexe 2 : Inventaires des vergers d abricotiers, de pêchers, de nectariniers et de cerisiers sinistrés pour l année 2016 Annexe 3 : Attestation relative à la mise en œuvre des moyens de lutte préventive contre le gel Annexe 4 : Si vous ne joignez pas de copie du relevé d exploitation de la MSA MENTIONS LÉGALES La loi n 78-17 du 6 janvier1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l organisme qui traite votre demande. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces /facultatif Pièce jointe Exemplaire original de cette demande d aide dûment complété, daté et signé Attestation(s) d'assurance par compagnie Relevé d identité bancaire En cas de changement des coordonnées bancaires connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas compléter l'encadré du présent formulaire intitulé «Coordonnées du compte bancaire» Annexe 1 : déclaration des récoltes ayant subi des dommages en quantité pour l année 2016 qui précise les parcelles grêlées Si votre exploitation est adhérente à une Annexe 2 : inventaire des arbres fruitiers (abricotiers, pêchers, Organisation de Producteurs, vous pouvez joindre nectariniers, cerisiers) en 2016 l inventaire des vergers réalisés dans ce cadre, préciser les parcelles grêlées Annexe 3 : attestation relative à la mise en œuvre des moyens techniques de lutte préventive contre le gel Annexe 4 : Relevé parcellaire MSA 2016 Justificatifs de vente (factures) et attestation sur l honneur ou attestation comptable sur laquelle figurent les quantités des productions sinistrées récoltées en 2016 SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom ) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole. Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles. Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide : à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles. Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur. Fait le / / Signature (*) (*) signature de tous les associés dans le cas d un GAEC ou signature du gérant pour tout autre forme sociétaire
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION SINITRE : DATE DE RÉCEPTION : / /