GENESIS DIU chez les nullipares : avantages/risques Depuis 2004, les dispositifs intra-utérins peuvent être utilisés chez l adolescente et la nullipare : les avantages en terme d efficacité contraceptive l emportent largement sur les risques, notamment de stérilité tubaire ou de grossesse extra-utérine. Le risque d infections sexuellement transmissibles est surtout lié au comportement sexuel de cette classe d âge plus jeune. Les dispositifs intra-utérins (DIU) font partie des contraceptions de longue durée d action, réversible, (LARC en anglais pour Long-Acting Reversible Contraception). Ils sont considérés comme très efficaces, sans aucun risque cancéreux ou cardio-vasculaire établi et permettent de s exonérer des contraintes liées à l observance de la prise. LES DEUX TYPES DE DIU : 1) Le DIU au cuivre Ce type de DIU est inséré dans la cavité utérine et assure une contraception à long terme réversible. Un DIU au cuivre se compose d un support en plastique radio-opaque, à bras latéraux flexibles, autour duquel s enroule un fil de cuivre. La surface de cuivre est de 375 ou 380 mm2 en fonction des dispositifs. Un fil de nylon attaché au support permet le contrôle de la présence du dispositif et le retrait. Plusieurs tailles sont disponibles afin de s adapter à la hauteur de la cavité utérine. La durée maximale d efficacité varie de 4 à 10 ans en fonction des dispositifs. Le mode d action principal du DIU au cuivre est un effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes à l origine d une altération des spermatozoïdes, entrainant ainsi une inhibition de la fécondation. Le DIU agit également en provoquant une inflammation locale de l endomètre qui empêche l implantation dans l utérus de l ovocyte fécondé. 2) Le DIU au lévonorgestrel Deux DIU au lévonorgestrel sont actuellement disponibles : MIRENA (dosage en lévonorgestrel 52,00 mg) et JAYDESS (dosage en lévonorgestrel 13,5 mg). Ces dispositifs sont insérés dans la cavité utérine et assurent une contraception à long terme réversible. La durée maximale d efficacité varie de 3 à 5 ans. Le mécanisme d action des DIU au lévonorgestrel repose principalement sur l épaississement de la glaire cervicale prévenant le passage cervical des spermatozoïdes ; et l effet local du DIU sur l endomètre et prévention de la prolifération de l endomètre pouvant constituer un terrain hostile aux nombreux phénomènes qui interviennent dans le mécanisme de reproduction. Les 2 indications du MIRENA sont la contraception intra-utérine et les ménorragies fonctionnelles (après recherche et élimination de causes organiques décelables). Les RCP (résumés des caractéristiques du produit) de MIRENA et de JAYDESS précisent que ces DIU ne sont pas des méthodes contraceptives de première intention chez les femmes nullipares. La Commission de la Transparence a, quant à elle, situé MIRENA et JAYDESS en deuxième intention, après les DIU au cuivre (1). Efficacité des DIU : l indice de Pearl en utilisation correcte et régulière est de 0,6% pour le DIU au cuivre et de 0.2% pour MIRENA, 0.41% pour JAYDESS. Il passe à 0,8 % en utilisation courante. Pour comparaison, l indice de Pearl des pilules œstroprogestatives ou progestatives seules est de 0.3% en utilisation correcte et régulière et passe à 9% en utilisation courante (2). Risques liés au DIU : le DIU expose à des problèmes liés à l insertion (douleurs, contractions utérines et saignements), à des risques d expulsion, de perforation utérine et de migration ; et de manière plus fréquente, à des modifications du cycle menstruel (ménorragies, saignements irréguliers, douleurs et crampes au moment des règles avec le DIU au cuivre ; spotting, oligoménorrhée ou aménorrhée avec le DIU au lévonorgestrel). Les risques de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) et de grossesse extra-utérine (GEU) sont rares. [caption id="attachment_3197" align="aligncenter" width="506"]
Schéma représentant un DIU dans la cavité utérine[/caption] PROBLÉMATIQUE CHEZ LES NULLIPARES : En France, le DIU n a reçu l autorisation de mise sur le marché pour les nullipares que depuis 2004. Dans ses recommandations de 2016, la HAS (Haute Autorité de Santé) précise bien que les DIU doivent être proposés à toutes les femmes, quelle que soit la parité (nullipares comprises), dès lors que les contre-indications à la pose, les risques infectieux, le risque de GEU et les situations à risque ont été écartés. En outre, l OMS (Organisation Mondiale de la Santé) considère que chez les femmes de moins de 20 ans, les avantages de cette méthode de contraception l emportent sur les risques théoriques ou avérés, tout en rappelant les risques d expulsion chez les nullipares et les risques d infections sexuellement transmissibles dus au comportement sexuel des classes d âge plus jeunes, avec notamment des risques de salpingites pouvant être responsables de stérilité tubaire (2). Pour autant, 10 ans après son autorisation de mise sur le marché en France, seulement 3% des nullipares portent un DIU d après l enquête FECOND publiée en 2013. En parallèle, le taux d IVG reste le plus élevé dans la tranche d âge des femmes de moins de 30 ans (3). De plus, on observe une demande de nouveaux modes de contraception de la part des jeunes depuis le scandale des pilules de troisième et quatrième génération en 2012. [caption id="attachment_3199" align="aligncenter" width="724"]
Évolution du taux de recours a l'ivg selon l'âge entre 1990 et 2013.[/caption] Force est de constater que les pratiques ont du mal à évoluer tant la norme contraceptive française est bien ancrée : recours aux préservatifs en début de vie sexuelle, utilisation de la pilule dès que la vie sexuelle se régularise puis adoption du DIU après avoir eu des enfants. Le groupe FECOND a montré, en 2013, que 41 % des gynécologues et 43% des médecins généralistes considèrent que le DIU est contre-indiqué chez les femmes nullipares, et que 56% des femmes interrogées pensent que cette méthode contraceptive n est pas adaptée aux femmes n ayant pas eu d enfants. Parmi les raisons évoquées par les médecins, on retrouve la crainte des GEU et des infections pelviennes. [caption id="attachment_3198" align="aligncenter" width="721"]
Méthodes de contraception utilisées en France en 2013 selon l'âge des femmes.[/caption]?vrai ou FAUX? Plus d infections génitales hautes chez les nullipares? La revue de Carr et al. en 2013 (4) conclut qu aucune étude n a démontré une association entre l utilisation des DIU et les infections génitales hautes, sauf pendant les 20 premiers jours après l insertion. C est le contact sexuel avec une personne porteuse d une infection sexuellement transmissible (IST) qui est responsable de l infection, que la femme soit porteuse d un DIU ou pas et qu elle soit nullipare ou pas. Ainsi, l examen clinique et un interrogatoire à la recherche de facteurs de risque d IST : âge inférieur à 25 ans et sexuellement active, nouveau partenaire sexuel dans les trois derniers mois, plus d un partenaire sexuel dans l année, avoir un partenaire sexuel qui a d autres partenaires sexuels, avoir des antécédents d IST, être en contact avec une personne atteinte d IST, prise d alcool ou de drogue et la mauvaise utilisation du préservatif, doivent orienter vers un dépistage de Chlamydiae Trachomatis et Gonocoque à réaliser avant ou au moment de la pose. Selon la HAS, le risque de MIP lié à la pose est avéré, sa survenue étant essentiellement limitée aux 3 semaines qui suivent l insertion
(niveau de preuve 2). Il pourrait être plus élevé pour les femmes ayant des facteurs de risque infectieux (notamment certaines IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples) (niveau de preuve 4). Cet aspect souligne la nécessité de réaliser son insertion en respectant des conditions d hygiène rigoureuses et après évaluation du risque infectieux. CRAINTE VIS-À-VISDE LA FERTILITÉ ULTÉRIEURE? Dans l étude FECOND de 2010, 18% des femmes interrogées pensent que le DIU altère la fertilité. Nous constatons une diminution de la probabilité de son utilisation chez les femmes qui craignent que le DIU pourrait poser des problèmes de fertilité (OR = 0.3[0.2-0.4]). L étude de Hubacher et al. de 2001 (5) comparant le taux d utilisation d un DIU chez une population de femmes nullipares infertiles avec occlusion tubaire et chez une population de femmes enceintes primipares retrouve des taux équivalents. L étude de Stoddard et al. en 2015 (6) portant sur 69 des femmes sexuellement actives de 18 à 35 ans n a pas mis en évidence de différence dans les taux de grossesse à 12 mois et le temps pour être enceinte après le retrait du DIU et l'arrêt des autres méthodes de contraception. Selon la HAS, aucun risque de stérilité tubaire n a été démontré, y compris chez les nullipares (niveau de preuve 3). Les délais de recouvrement de la fertilité ou de conception suite au retrait du DIU sont plus élevés que pour l utilisation des seules méthodes barrières, mais semblent comparables à ceux observés pour la contraception orale, y compris chez les nullipares (niveau de preuve 2). Risque de GEU augmenté? La méta-analyse de Xiong et al. de 1995 (7) portant sur 16 études cas témoin conclut à un risque de grossesse ectopique lors de l utilisation en cours de DIU équivalent à celui des femmes non enceintes en âge de procréer (RR : 1.06 ([0.91, 1.24]). Par contre, lorsque l on prend comme population témoin des femmes enceintes, le risque est fortement augmenté chez les patientes porteuses de DIU (RR : 10.6 [7.7-14.7]). On pourrait donc en déduire que le DIU est un facteur de risque de GEU mais ces résultats mettent simplement en évidence le fait que le DIU prévient mieux des grossesses intrautérines qu extra-utérines. Une étude plus récente de 2014 faite à Shanghai par l équipe de Li et al. (8) nuance un peu ces premiers résultats car elle trouve un léger sur-risque de GEU chez les femmes ayant eu par le passé un DIU (OR : 1.87 [1.48-2.37]) et ce quel que soit le groupe témoin (femmes enceintes ou non enceintes). Néanmoins, cette différence ne devient signifi cative que lorsque l utilisation du DIU a été supérieure à 8 ans. Par ailleurs, cette étude démontre également que l utilisation du DIU réduit le risque de GEU par rapport aux femmes sans aucune contraception (OR : 0.17 [0.13-0.22]) mais lorsqu il y a échec du DIU et qu une grossesse survient alors le risque d avoir une grossesse ectopique est 21 fois plus élevé que chez les femmes sans contraception (21.08 [13.44-33.07]). Pour Guillebaud (9), l hypothèse selon laquelle le DIU augmenterait le risque de GEU est un mythe étant donné l e cacité du DIU. En effet, si l on considère que sur 1000 femmes sans contraception qui ont des relations sexuelles, au bout d un an, il y a 800 grossesses (taux de fécondité de la population) et que la fréquence des GEU est spontanément de 2% en l absence de contraception : il y aura parmi les 800 grossesses 16 GEU. Sur 1000 femmes porteuses d un DIU, il y aura chaque année 20 grossesses. Parmi les 20 grossesses 10% seront des GEU, soit 2 grossesses. Par conséquent, une femme susceptible de souffrir d une GEU court 8 fois moins de risque en se faisant poser un DIU qu en n ayant pas de contraception. La HAS conclut également dans ce sens : étant donné la grande effcacité contraceptive des DIU, le risque de GEU est extrêmement faible et inférieur d un facteur 10 à celui associé à l absence de contraception. La littérature ne permet pas de conclure si le risque de GEU en cours d utilisation d un DIU est augmenté par comparaison aux autres méthodes contraceptives (niveau de preuve 3). Parmi les facteurs pronostiques accessibles au médecin avant la pose, les antécédents de GEU et de chirurgie tubaire sont associés au risque de GEU chez les femmes ayant un DIU (niveau de preuve 3). PLUS DE DIFFICULTÉS ET DE DOULEUR À LA POSE? La peur de la douleur lors de l insertion du DIU est un obstacle à l utilisation de cette méthode. La plupart des études s accordent à dire que la douleur est plus importante chez les nullipares que chez les multipares (10) (11). Néanmoins, aucune étude n a prouvé l efficacité des di érentes méthodes antalgiques utilisées, que ce soit les AINS (10), le misoprostol (12) ou le bloc paracervical de lidocaïne (13). En outre, il convient d utiliser des DIU de petite taille dont la pose semblerait plus facile et moins douloureuse.
Les malaises vagaux quant à eux ne semblent pas être plus fréquents chez les nullipares (14). Selon la HAS, l administration d antalgiques avant la pose doit être proposée, notamment chez une femme nullipare, dans la mesure où son risque de douleur est décrit comme plus élevé (niveau de preuve 2). PLUS D ÉCHEC DE POSE? Selon une étude américaine parue en 2015, le taux de succès lors de la première tentative de pose dew DIU est le même chez les nullipares et les femmes pares (95.8% versus 96.7%, p = 0.45) (15). PLUS D EXPULSION? Le risque d expulsion après la pose d un DIU chez les patientes nullipares est un sujet controversé. Une expulsion se produit pour environ 1 femme sur 20, et est plus courante dans la première année d utilisation et particulièrement dans les 3 mois suivant la pose. L étude de Tessa et al. en 2015 portant sur 5403 femmes retrouve un taux moyen d expulsion de 10.2% à 3 ans. Ce taux est moindre chez les femmes nullipares (8.4% versus 11.4% p < 0.001) mais uniquement pour les DIU au Levonorgestrel (16). Certaines études plus anciennes retrouvent au contraire un risque accru d expulsion chez les nullipares (17). PLUS DE RETRAIT POUR MAUVAISE TOLÉRANCE? La demande de retrait du DIU au cours des 12 premiers mois d utilisation est la même quel que soit l âge de la patiente. Par contre, sur une période de suivi de 37 mois, les jeunes fi lles âgées de 13 à 19 ans sont plus susceptibles de demander le retrait du DIU que les femmes âgées de 25 à 35 ans (18). EN PRATIQUE, VOICI CE QUE PRÉCONISE LA HAS DANS SES RECOMMANDATIONS DE 2016 CONCERNANT LA POSE D UN DIU, ET CE QUELLE QUE SOIT LA PARITÉ DES PATIENTES : Lorsque la pose d un DIU est envisagée, une grossesse, une MIP et une GEU doivent être écartées. En présence de facteurs de risque infectieux (IST ou pratique sexuelle à risque d IST à savoir patientes < 25 ans, patientes ayant eu plus d un partenaire durant les 12 derniers mois, patiente ayant un nouveau partenaire, patiente dont le partenaire habituel a d autres partenaires), des tests diagnostiques portant sur C. trachomatis et N. gonorrhoea sont recommandés avant la pose (19). Si les résultats ne sont pas disponibles avant la pose, une antibiothérapie prophylactique peut être envisagée (au moins pour couvrir C. trachomatis). La patiente devrait recevoir une documentation appropriée sur les conseils pré et post-pose, la procédure de pose et le type de dispositif inséré. La pose est également précédée d un examen gynécologique afin d estimer la taille, la forme et la position de l utérus, et si possible d une hystérométrie, afin d évaluer la hauteur de l utérus. Il est nécessaire de réaliser l insertion en respectant des conditions d hygiène rigoureuses. Il est recommandé d effectuer l insertion en première partie de cycle afin d éviter d insérer un DIU chez une femme qui pourrait être enceinte. Néanmoins, un DIU au cuivre peut être inséré à n importe quel moment du cycle menstruel si l on est raisonnablement certain que la femme n est pas enceinte. S il s agit d un DIU au lévonorgestrel, il peut être posé à tout moment dans les 7 jours qui suivent le début des règles et aucun autre moyen de contraception n est nécessaire. Néanmoins, il est possible de poser le DIU- LNG à tout moment du cycle si l on a de bonnes raisons de considérer qu elle n est pas enceinte. Si les règles remontent à plus de 7 jours, elle devra s abstenir de rapport sexuel ou avoir recours à un autre moyen de contraception pendant les 7 jours qui suivent. L administration d une antibioprophylaxie en relation avec la pose d un DIU n est pas recommandée en raison de l absence d efficacité des spécialités pharmaceutiques testées (20) (19). En revanche, l administration d antalgiques avant la pose peut être proposée, notamment chez une femme nullipare dans la mesure où son risque de douleur est décrit comme plus élevé que chez la femme multipare (19). Les consultations de suivi gynécologique sont programmées 1 à 3 mois après la pose puis 1 fois par
an, indépendamment d une demande particulière de la femme. L objectif de la première consultation de suivi est de s assurer que le DIU est bien toléré, qu il n a pas été expulsé et que sa pose n a pas provoqué d inflammation pelvienne. L auteur déclare ne pas avoir de liens d intérêt pour cet article 1.Haute Autorité de Santé. MIRENA 52mg (20 microgrammes/24 heures), dispositif intra-utérin B/1 dispositif (CIP: 339292-8). Avis de la commission de la transparence du 6 février 2013. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2013 2. Organisation mondiale de la santé. Critères de recevabilité pour l adoption et l utilisation continue de méthodes contraceptives, 4e édition, 2009. Guide essentiel OMS de planification familiale. Genève: OMS; 2011. whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789242563887_ fre.pdf. 3. Source DRESS http://drees.social-sante.gouv.fr/img/pdf/er968.pdf. 4. Carr S, Espey E.Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease among adolescents. J Adolesc Health Off Publ Soc Adolesc Med. 2013 Apr;52(4 Suppl):S22-28. 5. Hubacher D, Lara-Ricalde R, Taylor DJ, Guerra-Infante F, Guzmán-Rodríguez R. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Engl J Med. 2001 Aug 23;345(8):561 7. 6. Stoddard AM, Xu H, Madden T, Allsworth JE, Peipert JF. Fertility after intrauterine device removal: a pilot study. Eur J Contracept Reprod Health Care Off J Eur Soc Contracept. 2015 Jun;20(3):223 30. 7. Xiong X, Buekens P, Wollast E. IUD use and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis of case-control studies. Contraception. 1995 Jul;52(1):23 34. 8. Li C, Zhao W-H, Meng C-X, Ping H, Qin G-J, Cao S-J, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PloS One. 2014;9(12):e115031. 9.Guillebaud J, MacGregor A. Intrauterine devices. In: Contraception Your Questions Answered. 6th Edition. Churchill Livingstone; 2012. 10. Hubacher D, Reyes V, Lillo S, Zepeda A, Chen P-L, Croxatto H. Pain from copper intrauterine device insertion: randomized trial of prophylactic ibuprofen. Am J Obstet Gynecol. 2006 Nov;195(5):1272 7. 11. Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT, et al. Prophylactic ibuprofen does not improve pain with IUD insertion: a randomized trial. Contraception. 2015 Mar;91(3):193 7. 12. Waddington A, Reid R. More harm than good: the lack of evidence for administering misoprostol prior to IUD insertion. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstet Gynecol Can JOGC. 2012 Dec;34(12):1177 9. 13. Mody SK, Kiley J, Rademaker A, Gawron L, Stika C, Hammond C. Pain control for intrauterine device insertion: a randomized trial of 1% lidocaine paracervical block. Contraception. 2012 Dec;86(6):704 9. 14. Aznar R, Reynoso L, Ley E, Gámez R, De León MD. Electrocardiographic changes induced by insertion of an intrauterine device and other uterine manipulations. Fertil Steril. 1976 Jan;27(1):92 6. 15. Teal SB, Romer SE, Goldthwaite LM, Peters MG, Kaplan DW, Sheeder J. Insertion characteristics of intrauterine devices in adolescents and young women: success, ancillary measures, and complications. Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct;213(4):515.e1-5. 16. Madden T, McNicholas C, Zhao Q, Secura GM, Eisenberg DL, Peipert JF. Association of age and parity with intrauterine device expulsion. Obstet Gynecol. 2014 Oct;124(4):718 26. 17. Hubacher D. Copper intrauterine device use by nulliparous women: review of side effects. Contraception. 2007 Jun;75(6 Suppl):S8-11. 18. Aoun J, Dines VA, Stovall DW, Mete M, Nelson CB, Gomez-Lobo V. Effects of age, parity, and device type on complications and discontinuation of intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2014 Mar;123(3):585 92.
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