Direction des Affaires Médicales, de la Recherche, des Usagers et de la Qualité USAGERS ET QUALITÉ RÉSULTATS DES INDICATEURS DE QUALITÉ ET DE SECURITE DES SOINS 1. INDICATEURS DU TABLEAU DE BORD DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Le ministère de la santé met à disposition un tableau de bord qui vise à améliorer la transparence vis-à-vis des usagers et à inciter les établissements de santé à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales. Ces indicateurs sont calculés sur la base du bilan annuel d activités rempli par les établissements de santé. Des Meilleurs aux Moins bons Évolution depuis 2011 : Année 2012 REFLET GLOBAL DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Score agrégé Ce score reflète l'engagement global de l'hôpital pour la prévention des infections nosocomiales (associées aux soins). 89/100 ORGANISATION, MOYENS, ACTIONS DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Indicateur ICALIN.2 Cet indicateur situe l état d avancement d un établissement dans la mise en place du dispositif de lutte contre les infections nosocomiales. 81/100 HYGIÈNE DES MAINS Indicateur ICSHA.2 L ICSHA.2 évalue le volume de produit désinfectant (solution hydro-alcoolique ou SHA) utilisé pour l hygiène des mains dans l établissement. 130/100 RISQUE INFECTIEUX PER-OPÉRATOIRE Indicateur ICA-LISO Cet indicateur évalue les actions menées dans la lutte contre les infections de sites opératoires pour des actes chirurgicaux ciblés. 83/100 INDICE COMPOSITE DE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES Indicateur ICATB Cet indicateur reflète le niveau d'engagement de l'établissement de santé dans une démarche visant à optimiser l'efficacité des traitements antibiotiques 95/100 TRANSMISSION DES BACTÉRIES MULTI-RÉSISTANTES Indicateur ICA-BMR L indicateur ICA-BMR évalue les moyens de maîtrise des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques. 100/100 INDICE DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS (STAPHYLOCOQUE DORÉ) RÉSISTANT À LA MÉTICILLINE (SARM) Indicateur SARM Cet indice évalue le nombre de patients hospitalisés chez lesquels au moins une souche de SARM a été isolée : elle peut être responsable d infections acquises en ville ou à l hôpital. 0,25/1000 Version 5 Page : 1/7
INDICATEURS DE QUALITÉ ISSUS DU DOSSIER PATIENT Les objectifs de ces indicateurs de qualité sont, pour la Haute Autorité de Santé, de proposer aux établissements de santé des outils et méthodes de pilotage de la qualité pour développer une culture de la mesure de la qualité et de renforcer l effet levier sur l amélioration de la qualité des soins. Ils permettent également de répondre à l exigence de transparence et au besoin d information de la part des usagers du système de santé et de leurs représentants sur la qualité des soins délivrés. Les indicateurs ne sont pas évalués dans tous les secteurs de soins. Des Meilleurs aux Moins bons Secteur : Médecine Chirurgie Obstétrique Soins de Suite et Réadaptation Santé mentale adulte Année 2011 : Les indicateurs transversaux liés au parcours du patient Partage de l information au cours d une hospitalisation Indicateur Tenue dossier patient Il permet la continuité, la sécurité et l efficacité des soins. 77/100 93/100 43/100 Communication avec le médecin traitant lien entre l hôpital et la ville Indicateur Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation Ce courrier assure la continuité des soins. 50/100 94/100 15/100 Mesure de la douleur Indicateur Traçabilité de l évaluation de la douleur La douleur doit être évaluée afin d adresser des soins visant à la soulager. 73/100 66/100 Suivi du poids Indicateur Dépistage des troubles nutritionnels 81/100 69/100 8/100 Il est préconisé de calculer de la perte de poids avant l admission et l indice de masse corporelle (IMC). Partages d information dans le cadre d une anesthésie Indicateur Tenue du dossier anesthésique 81/100 Il permet la coordination des soins et participe à la maîtrise du risque anesthésique. Décision médicale en équipe en cas de cancer Indicateur Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Les médecins doivent se réunir pour décider du traitement d un cancer. 58/100 Version 5 Page : 2/7
Médecine Chirurgie Obstétrique Soins de Suite et Réadaptation Santé mentale adulte Année 2012 : Les indicateurs de spécialités INFARCTUS DU MYOCARDE Médicaments et Infarctus Indicateur Prescriptions médicamenteuses dans l infarctus du myocarde (BASI) Après un infarctus du myocarde, un suivi régulier permet de prévenir les complications. Hygiène de vie et Infarctus Indicateur Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde Une sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques doit être dispensée au patient. 89/100 1/100 ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL Début des symptômes de l accident vasculaire cérébral Indicateur Début des symptômes de l AVC Cet indicateur évalue si la date et l heure de début des symptômes ont été notées dans le dossier du patient hospitalisé pour un infarctus cérébral. 94/100 Prescription d aspirine Indicateur Administration d aspirine après un infarctus cérébral Cet indicateur évalue l administration d aspirine en l absence de contreindication dans les 24 premières heures d hospitalisation. 89/100 Évaluation par un rééducateur Indicateur Évaluation par un professionnel de la rééducation dans le cadre de l AVC Cet indicateur mesure si l évaluation par un professionnel de la rééducation a été notée dans le dossier du patient hospitalisé pour un AVC 86/100 Partage d information dans le cadre d un AVC Indicateur Qualité du dossier patient dans le cadre de l AVC Cet indicateur évalue la qualité du dossier patient hospitalisé pour un AVC 89 HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM Prévention de l hémorragie après un accouchement Indicateur Modalité de délivrance Cet indicateur évalue si la modalité de la délivrance, la réalisation d une injection prophylactique d ocytocine et le contrôle de l état du placenta ont été notés dans le dossier de la patiente. 87/100 Surveillance clinique minimale après un accouchement Indicateur Surveillance minimale en salle de naissance Cet indicateur évalue si la surveillance clinique minimale après l accouchement et l examen médical autorisant la sortie de la salle de naissance ont été notés dans le dossier de la patiente 90/100 Version 5 Page : 3/7
COMPRENDRE LES INDICATEURS DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Reflet global de la lutte contre les infections nosocomiales Ce score reflète l'engagement global de l'hôpital pour la prévention des infections nosocomiales (associées aux soins). Organisation, moyens, actions de lutte contre les infections nosocomiales Cet indicateur situe l état d avancement d un établissement dans la mise en place du dispositif de lutte contre les infections nosocomiales. Une trentaine d items sont pris en compte pour son calcul (organisation, moyens, actions). Hygiène des mains L ICSHA.2 est un indicateur indirect de la réalisation de l hygiène des mains, une mesure-clé de prévention des infections nosocomiales. Il est le rapport entre le volume de produit hydro-alcoolique utilisé par un établissement et son objectif personnalisé de consommation. Risque infectieux per-opératoire Cet indicateur évalue les actions menées dans le domaine de la lute contre les infections de sites opératoires pour des actes chirurgicaux ciblés. Le CHU de Tours ayant des capacités chirurgicales étendues, il doit dorénavant s impliquer dans la prévention des infections de site opératoire, leur surveillance et l évaluation des pratiques pour 12 interventions chirurgicales majeures. Indice composite de bon usage des antibiotiques Le bon usage des antibiotiques associe des objectifs de bénéfice individuel pour le patient (meilleur traitement possible) et de bénéfice collectif (limitation de l émergence de bactéries multi-résistantes aux antibiotiques). Transmission des bactéries multi-résistantes ICA-BMR est un nouvel indicateur qui prend en compte l organisation de la politique de maîtrise des BMR (bactéries multi-résistantes), les moyens d information, et les actions et surveillance mis en œuvre. Indice de Staphyloccocus aureus (Staphylocoque Doré) résistant à la méticilline (SARM) Cette bactérie multi-résistante aux antibiotiques peut être responsable d infections acquises en ville ou à l hôpital. Cet indice triennal évalue le nombre de patients hospitalisés chez lesquels au moins une souche de SARM a été isolée d un prélèvement diagnostique. Indication de tendance évolutive de 2006 à 2012. Version 5 Page : 4/7
COMPRENDRE LES INDICATEURS DE QUALITÉ ISSUS DU DOSSIER PATIENT Les indicateurs transversaux liés au parcours du patient Tenue du dossier patient La bonne tenue du dossier du patient est un élément essentiel de la continuité, la sécurité et l efficacité des soins. Elle est un reflet de la qualité de la pratique professionnelle et permet d assurer la coordination des différents professionnels auprès du patient. Le contenu du dossier médical est défini réglementairement. L évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 80 dossiers. Pour chaque dossier, la présence de plusieurs documents est recherchée : document médical relatif à l admission, prescriptions médicamenteuses, courrier de fin d hospitalisation ou compte rendu d hospitalisation, traitement de sortie, etc. Délai d envoi des courriers de fin d hospitalisation Le courrier de fin d hospitalisation, document signé par un médecin de l établissement et adressé au médecin de ville ou à la structure de transfert, ou encore remis au patient le jour de sa sortie, est un élément clé de la continuité des soins. L envoi du courrier de fin d hospitalisation doit être effectué réglementairement dans un délai de 8 jours. L évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 80 dossiers. Le délai d envoi est estimé par la différence entre la date inscrite sur le courrier et la date de sortie de l établissement. Les éléments à retrouver dans le courrier sont : l identité du médecin destinataire, la référence aux dates du séjour, la synthèse du séjour et la trace écrite d un traitement de sortie. Traçabilité de l évaluation de la douleur La prise en charge de la douleur est une priorité de santé publique. La douleur doit être systématiquement évaluée et toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Afin de mieux dépister, quantifier et suivre l évolution de la douleur ressentie, il est nécessaire d utiliser des méthodes fiables et reproductibles. Les évaluations de la douleur doivent donc être effectuées à l aide d échelles validées. L évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 80 dossiers. Dépistage des troubles nutritionnels En France, le dépistage des troubles nutritionnels s inscrit dans les priorités de santé publique. Il fait partie du Programme National Nutrition Santé et une expertise conduite par le ministère de la santé préconise le calcul de la perte de poids avant l admission et un calcul d Indice de Masse Corporelle (IMC). L évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 80 dossiers. Tenue du dossier anesthésique Le dossier d'anesthésie constitue un élément essentiel de la continuité des soins en période périanesthésique et péri-interventionnelle. Il contient l'ensemble des informations concernant les phases pré, per et post-anesthésiques. Il constitue ainsi un élément nécessaire à la coordination des soins et participe de la sorte à la maîtrise du risque anesthésique L évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 60 dossiers. Pour chaque dossier, la présence de plusieurs éléments est recherchée : identification du patient, du médecin anesthésiste sur les pièces du dossier, traitement habituel, évaluation du risque anesthésique, type d anesthésie proposé, prescriptions médicamenteuses, incidents ou accidents péri-anesthésiques, etc. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Pour décider du traitement d un cancer, les médecins doivent se réunir en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). On doit trouver dans le dossier médical le compte-rendu de cette réunion avec sa date, l identité d un moins 3 médecins de spécialités différentes et la proposition de prise en charge. L évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 60 dossiers. Version 5 Page : 5/7
Les indicateurs de spécialités INFARCTUS DU MYOCARDE Prescriptions médicamenteuses dans l infarctus du myocarde Un patient ayant fait un infarctus du myocarde doit avoir un suivi régulier pour prévenir les complications. Ce suivi consiste notamment à bien suivre le traitement médicamenteux, prescrit dès la sortie de l hôpital. L évaluation porte sur un échantillon aléatoire de 60 dossiers. Pour chaque dossier, il est recherché la prescription de quatre traitements. La non prescription doit être justifiée. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde L éducation thérapeutique d un patient suite à un infarctus du myocarde est primordiale. Cet indicateur évalue sur un échantillon de 60 dossiers si le patient a bénéficié d une sensibilisation aux règles hygiénodiététiques pendant son l hospitalisation en court séjour. Elle est jugée conforme s il y a eu des consultations avec un(e) diététicien(ne) ou un nutritionniste ou la participation à un atelier d éducation thérapeutique ou que des conseils ont été donnés. ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL Début des symptômes de l accident vasculaire cérébral Cet indicateur évalue si la date et l heure de début des symptômes ont été notées dans le dossier du patient hospitalisé pour un infarctus cérébral. Il est calculé à partir d'un échantillon aléatoire de 80 dossiers et correspond à la proportion de patients hospitalisés pour un infarctus cérébral pour lesquels la date et l heure de début des symptômes sont retrouvées dans le dossier. Administration d aspirine après un accident vasculaire cérébral Cet indicateur évalue l administration d aspirine en l absence de contre-indication dans les 24 premières heures d hospitalisation Il est calculé à partir d'un échantillon aléatoire de 80 dossiers. Il correspond à la proportion de patients ayant fait l'objet d'une administration d aspirine à une dose comprise entre 160 et 300 mg/j, en l'absence de contre-indication, dans les 24 premières heures d'hospitalisation après un infarctus cérébral. Évaluation par un professionnel de la rééducation dans le cadre de l AVC Cet indicateur mesure si l évaluation par un professionnel de la rééducation a été notée dans le dossier du patient hospitalisé pour un AVC. Il est calculé à partir d'un échantillon aléatoire de 80 dossiers. Il correspond à la proportion de patients hospitalisés pour un accident vasculaire cérébral et ayant fait l'objet d'une évaluation par un professionnel de la rééducation (médecin de médecine physique et de réadaptation, kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute). Qualité du dossier patient dans le cadre de l AVC Cet indicateur évalue la qualité du dossier du patient hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral. PRÉVENTION DE L HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM IMMÉDIAT Prévention de l hémorragie lors de la délivrance après un accouchement Cet indicateur évalue si la modalité de la délivrance, la réalisation d une injection prophylactique d ocytocine et le contrôle de l état du placenta ont été notés dans le dossier de la patiente. Il est calculé à partir d'un échantillon aléatoire de 60 dossiers. Il correspond à la proportion de dossiers d accouchement comportant la modalité de la délivrance, la trace d une injection prophylactique d ocytocine et une conclusion, en cas d'accouchement par voie basse, de l examen du placenta. Surveillance clinique minimale en salle de naissance après un accouchement Cet indicateur évalue si la surveillance clinique minimale après l accouchement et l examen médical autorisant la sortie de la salle de naissance ont été notés dans le dossier de la patiente Sur un échantillon Version 5 Page : 6/7
aléatoire de 60 dossiers, il correspond à la proportion de dossiers d accouchement comportant la surveillance clinique minimale* et l examen médical autorisant la sortie de la salle de naissance. *A noter, une surveillance clinique minimale correspond à : un pouls, une tension artérielle, une évaluation de la qualité du globe utérin et une évaluation des pertes sanguines effectués au moins à 2 reprises dans les deux heures suivant l accouchement. Version 5 Page : 7/7