FORMULAIRE DE DEPOT DE PROJET FONDS JEUNE ENTREPRENEUR (FJE) FONDS LOCAL D INVESTISSEMENT (FLI) FONDS RELÈVE AFFAIRES (FRA) Madame, Monsieur, Le Par la présente, je reconnais la bonne foi des membres du conseil d agglomération/ SDÉF et du comité d'investissement dans le processus de traitement de mon dossier. Je dégage la Ville de La Tuque (agglomération) de toute responsabilité éventuelle quant à sa décision et pour la durée de sa participation financière dans mon entreprise (s il y a lieu). REPRÉSENTANT DU PROJET SIGNATURE Page 1
DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE 1- RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1.1 Identification de l entreprise ou de l orga nisme Nom : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Municipalité visée par le projet : 1.2 Identification de la personne autorisée à signer la demande (Joindre la résolution, s il y a lieu) Nom : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Résolution jointe. Page 2
1.3 Titre du projet : 1.4 Expertise du ou des promoteurs en rapport au projet : 1.5 Volet d intervention et montant demandé : FJE FLI FRA $ $ $ À L USAGE DE L ADMINISTRATION DOSSIER NO. : DATE DE RÉCEPTION : JOUR MOIS AN Page 3
1.6 Description du projet Page 4
1.7 Plan de financement COÛTS FINANCEMENT Page 5
1.8 Échéancier prévu 1.9 Création d emplois prévue 1.10 Appuis reçus pour le projet Je certifie que les renseignements contenus dans les présentes et les documents ciannexés sont, à ma connaissance, complets et véridiques en tous points, et que j ai été mandaté par mon entreprise ou mon organisme, s il y a lieu, à signer cette demande. Les documents transmis par les promoteurs demeurent la propriété de la Ville de La Tuque(agglo) et ceux-ci autorisent la Ville(agglo) à échanger avec tout ministère, organisme gouvernemental et institution financière, tous renseignements ou documents nécessaires à l étude de la présente demande. DATE SIGNATURE TITRE OU FONCTION Page 6
DOCUMENTS REQUIS À JOINDRE À LA PRÉSENTE DEMANDE Veuillez transmettre les documents suivants avec le formulaire dûment complété. 1. L ENTREPRISE ET SES ACTIVITÉS : Bref historique Statuts constitutifs de l entreprise Structure de propriété détaillée actuelle et prévue. 2. LE PROJET : Description et objectifs du projet Description détaillée des coûts et des sources de financement du projet (identifier les immobilisations et les équipements usagés ou neufs et transmettre les soumissions ou factures permettant d évaluer le coût du projet) 3. LA PRODUCTION Emplacement géographique Description des activités (gamme de produits ou de services, installation) Contrôle de la qualité Coûts et volume de production Sources d approvisionnement 4. LE MARCHÉ : Marché potentiel Marché cible Stratégie de marketing Principaux concurrents Avantages concurrentiels Réseau de distribution Brochures publicitaires (si disponibles) 5. RESSOURCES HUMAINES Structure organisationnelle (organigramme) Disponibilité, recrutement ou formation exigée en regard de la main-d oeuvre Curriculum vitae des promoteurs et des principaux administrateurs Description détaillée des emplois actuels et générés par le projet 6. DONNÉES FINANCIÈRES États financiers réels des trois dernières années et états financiers intérimaires récents ainsi que ceux des compagnies affiliées et apparentées, s il y a lieu États financiers prévisionnels comprenant : - bilans et états des résultats prévisionnels pour deux ans ; - budget de caisse mensuel pour chacune de deux premières années d opération ; - hypothèses de base ayant servi à la confection des états financiers Page 7
prévisionnels ; - calcul du seuil de rentabilité avec le détail des frais fixes et des frais variables sur deux ans. Carnet des commandes Confirmations du financement 7. TOUTE AUTRE INFORMATION, S IL Y A LIEU N.B. : Il est possible de contacter un analyste au numéro de téléphone afin de vérifier quelles informations seront absolument nécessaires à votre dossier. Page 8