17 novembre 2010 DCEM III CAS CLINIQUES Docteur Nicolas HOGU Docteur Sébastien PILLET DERMG Université de Nice Sophia Antipolis
DOSSIER 1 Jules Huyavédi de Pavenir (vieille noblesse bretonne) à 65 ans. il cultive les roses dans sa serre et a présenté une pneumonie l hiver dernier. Traitement en cours glimepiride, cardensiel. Sa petite fille va accoucher avant Noël mais compte bien passer les fêtes au château.
Questions Quel rattrapage rechercher? Quelles vaccinations proposer au vu de ses risques personnels? Quelles vaccinations proposer au vu du contexte familial?
Rattrapage Le TETANOS (+dp) La couverture vaccinale est de 55% à65 ans La mortalité est de l ordre de 30% (Antona D «Le tétanos en France 2005 2007» BEH 2008; (30 31) : 273 275 ). La pratique du jardinage est un risque reconnu. Si rappel > 10 ans une seule injection. Effets indésirables : locaux > douleur rougeur gonflement (Rare) dtp> BEH Calendrier Vaccinal 2010 (rappel tous les 10 ans)
Facteurs de risques personnels GRIPPE reco. OMS 2010 2011 Facteurs de risques > risque de forme grave Age > 65 ans Glimepiride = Diabète Présence d un nourrisson < 1 an Craintes d effets secondaires Syndrome de Guillain Barré: Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés Après vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés
Facteurs de risques personnels GRIPPE Effets secondaires locaux > douleur rougeur gonflement (15à20%) Généraux > fièvre, fatigue, arthralgies, myalgies (<1%), allergie à l œuf (9/10M), vascularites. A faire : 1 injection de vaccin trivalent: A/ Californie/7/2009 (H1N1): analogue pandémie 2009 A/Perth/16/2009 (H3N2): nouvelle souche B/Brisbane/60/2008: idem saison 2009 2010
Facteurs de risques personnels PNEUMOCOQUE Personne à risque ( atcd pneumonie, diabète, cœur?) Vaccination Pneumo 23: 1 injection tous les 5 ans (!) Protection théorique 85 90% ( immunogénicité faible pour 23F,6, 10A, 18B, 19F, 22) Etudes cliniques discordantes: Efficacité 50 70% infections sévères avec bactériémie (GDV) Pas d efficacité sur pneumonies de toutes causes ou décès (Huss A et coll.»efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta analysis» CMAJ 2009;180 (1); 48 58.)
Facteurs de risque contextuel Contact: Coqueluche et Nourrisson : le cocooning (personnes en garde de l enfant) > dtcap ( pas plus d une dose chez l adulte) > BEH Calendrier Vaccinal 2010. Vérifier les vaccinations de la mère en post partum.
DOSSIER 2 Marie Anne H. a réussi son concours de P1 à18 ans. Ses rappels ont été un dtp à 16 ans (DTP 11 ans), elle n est pas vaccinée pour l hépatite B. Elle est allergique à la levure de bière. Que lui proposez vous comme mise à jour générales? Vaccinations contextuelles recommandées? Argumentaire sur la vaccination VHB? http://www.sante sports.gouv.fr/img/pdf/calendrier_vactab_profession_2010.pdf
Vaccinations Recommandées dtp àjour, prochaine vaccination dans 8 ans. Coqueluche : pas de rappel à 11 ans ni 16 ans ; il existe un délai dtp/ dtcap de deux ans possible > rappel à faire (*). Hépatite B (*) ROR en l absence d ATCD (contraception, *) Varicelle en l absence d ATCD (90% immunisés sans le savoir) et sérologie négative (*). Gardasil et vie personnelle. Méningocoque: 1 dose méningocoque conjugué ( ratr. jusqu à l âge de 24 ans)
Vaccinations obligatoires Hépatite B: L article L.3111 4 CSP Pour certains cas particuliers, un schéma adapté incluant 3 doses rapprochées et une 4ème dose 1 an plus tard, peut être proposé lorsque l immunité doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales). HBVaxPro, EngerixB : levure de bière Tuberculose : articles L.3112 1, R.3112 1 et R.3112 2 du Code de la santé publique > carnet ou cicatrice Tubertest: test de référence http://www.sante sports.gouv.fr/img/pdf/calendrier_vactab_profession_2010.pdf
Vaccinations contextuelles Coqueluche*: rappel possible (délai de 2 ans, voir un mois si contact) par dtcap. Hépatite A: ( àl époque de la conscription 80% des appelés étaient immunisés) > sérologie ROR* en l absence de vaccination > sérologie (vérifier la contraception), 1 dose de trivalent Varicelle* (90% des adolescents et adultes qui disent ne pas être immunisés le sont en réalité. Prescrire : Dossier thématique vaccinations 2010) > sérologie 2 doses ( éviter tout contact avec immunodéprimés si rash pendant 10 jours, test de grossesse et contraception) Grippe * * > Stages gynéco pédiatrie, immunodéprimés, maladies infectieuses, néphrologie
ARGUMENTAIRE 1 11 études ont déjà été réalisées ( 5 AFSSAPS) 10 de ces études n ont pas pu démontrer la responsabilité de la vaccination contre le VHB dans la survenue de ce type d affections neurologiques Exception : une étude cas témoins américaine publiée en septembre 2004 (Hernan M et Coll. ; Neurology 2004 ; 63 :838 42) mettant en évidence un risque significatif mais faible de sclérose en plaques chez des adultes vaccinés contre le VHB.
ARGUMENTAIRE 2 Commission nationale de Pharmacovigilance du 28 janvier 2008 (Etude ESCALE) Depuis la mise sur le marché (juin 1981) 33 millions de personnes vaccinées ( 12 M < 15 ans et 3.4 M < 2 ans) 1396 affections démyélinisantes déclarées (dont 1115 SEP) Aucune chez l enfant < 2 ans Soit 1.2 cas de SEP/ 100.000 doses Diminution importante ces dernières années : 2.5 cas/100.000 en 1999 0.1 cas/100.000 en 2005
ARGUMENTAIRE 3 En 2006 : 32 cas d affection démyélinisantes centrales ou périphériques 1 seul avait une histoire de SEP familiale 0 enfant de moins de 8 ans. 5 enfants entre 8 et 13 ans
Dossier 3 Syrine Orhay a 1 an, une partie de la famille est toujours en Algérie, on vient de découvrir chez son grand frère, vivant au domicile en France, une HBV. Vous la voyez pour son rappel Pneumo13. Vaccinations recommandées? Quelles conduite àtenir vis à vis de la vaccination HBV ( argumentaire, indication)?
Vaccinations recommandées Pneumo 13 ( 2 injections à un mois dès 2 mois, rappel à12 mois); Méningocoque C conjugué (12 24 mois, rattrapage jusqu à 24 ans) 1 dose; ROR ( 1ere dose àl âge de 12 mois rappel entre 13 et 24 mois); BEH Calendrier vaccinal 2010
Vaccinations recommandées HAV ( population àrisque: zone endémie. Sérologie?) 2 doses: 0 6M( jusqu'à 5A) mais pas en dessous de 1 an; BCG ( adultes originaires d un pays d endémie), faire d abord une IDR puis si négative vaccination. BEH Calendrier vaccinal 2010
Hépatite B HBV vacciner l entourage d un sujet infecté par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l antigène HBs (personnes vivant sous le même toit). Rappel de l épidémiologie du VHB en France : 0.65% de prévalence (soit 280000 personnes) de l Ag HbS dans la population française (la France est un pays de faible endémie) Contagiosité +++ (sang, rapports sexuels, TMF, entourage proche) Les enjeux de la vaccination : Prévenir les complications graves : hépatites fulminantes Cirrhoses Hépatocarcinomes Réduire le nombre de porteurs de l Ag HBs Réduire l incidence pour éliminer le virus Les recommandations : Vacciner les nourrissons et les groupes àrisque
Hépatite B Le bénéfice de la vaccination contre l'hépatite B est supérieur au risque potentiel de la vaccination. BEH 9/1999 Une cohorte de 800 000 adolescents non vaccinés risquent 29 hépatites fulminantes 147 cirrhoses ou hépato carcinomes versus 0 à2 première atteinte démyélinisante si elle existe Depuis la mise sur le marché (juin 1981) : 33 millions de personnes vaccinées ( 12 M < 15 ans et 3.4 M < 2 ans) 1396 affections démyélinisantes déclarées (dont 1115 SEP) Aucune chez l enfant < 2 ans
DOSSIER 4 Jean Navaiun va avoir 6 ans, il doit partir pour 8 mois en Tunisie avec ses parents. Quelles sont les vaccinations obligatoires à vérifier? Quelle vaccination proposer?
CALENDRIER VACCINAL 2010 (+: vaccinations obligatoires) Vaccins/âge 2 mois 3 mois 4 mois 12 mois 16-18 mois 2 ans 6 ans 11-13 ans 14 ans 16-18 ans DTP + + + + +/+ +/+ +d Ca + + + + + + Hib + + + + HBV + + + Méningo C + Pneumo + + + ROR + 9 mois coll. + 13/23M 12/15M si coll. HPV 3 d CAS PARTICULIERS BCG Grippe HAV Enfants à risque 1 dose (pas IDR avant 2 mois) Enfant à risque 1 dose annuelle > 6 mois Enfants à risque 2 doses (0-6mois) HBV Mère AgHbs+ 3 doses (0-1-6 mois) 2 doses Méningo 1 ou 2 doses +R si risque particulier Pneumo Si risque 2-3-4 mois 2doses Pn conj + P23 Après 5 ans Pn23/5ans Varicelle 2 doses entourage à risque 2 doses (sérologie?)
PROPOSITION HAV ( population àrisque: zone endémie. Séjour supérieur à un mois. Sérologie?) 2 doses: 0 6M( jusqu'à 5A) mais pas en dessous de 1 an; Exception: nées avant 1945, avec antécédent connu d ictère et ayant séjourné plus d un an dans un pays de forte endémicité. Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2010 BEH N 21/22
BCG La vaccination par le BCG est recommandée, pour les enfants, dès la naissance en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte incidence Tuberculeuse. Chez les enfants non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu à l âge de 15 ans. Les zones géographiques àforte incidence tuberculeuse1sont : le continent africain dans son ensemble ; le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et du Moyen Orient ; les pays d Amérique Centrale et du Sud ; les pays d Europe Centrale et de l Est y compris les pays de l ex URSS et, dans l Union européenne la Bulgarie, l Estonie, la Hongrie, la Lettonie, la Lituanie, la Pologne, le Portugal et la Roumanie. Le vaccin BCG est un vaccin vivant atténué.
Dossier 4 Isabelle Atre 8 mois vient de la région Parisienne. Elle va rentrer en crèche et l on vient de découvrir une tuberculose chez son père, séparé, demeuré à Paris. Quelles vaccinations proposer? Conduite àtenir par rapport à la tuberculose?
Proposition 8 mois, entrée en collectivité > ROR à 9 mois Tuberculose Enfant à risque: BEH calendrier vaccinal 2010 antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; résidant en Île de France ou en Guyane ; > IDR puis vaccination
Dossier 5 Sylvain Queur est né en 1981. Il va être papa dans 6 mois. Il travaille comme égoutier, dernière vaccination DTP àl âge de 16 ans. Carnet de vaccination Quel rattrapage proposer? Quelles vaccinations contextuelles sont indiquées?
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Dossier 5 29 ans, futur papa, égoutier. Mise àjour dtp ( 26ans) Cocooning ( coqueluche) Discussion Hépatite B, Hépatite A. Facteur de risque professionnel: Leptospirose Rattrapage Méningocoque mais âge supérieur à24 ans. Varicelle: mais 3 me mois de grossesse
Dossier 6 Jean Luc P. est né en 1998. Il arrive d Afrique du Sud en 2008 Carnet de vaccination page 1 Carnet de vaccination page 2
PXXX X Retour dossier 6
Suite dossier 6
Dossier 6 Dernier dtcap 2009 ROR à jour Vacciné contre la tuberculose Pas de vaccination Méningocoque Rappel HBV? Pas de vaccination pneumocoque? > pas d indication. Pas de vaccination varicelle?> pas de recommandations.
CALENDRIER VACCINAL 2010 (+: vaccinations obligatoires) Vaccins/âge 2 mois 3 mois 4 mois 12 mois 16-18 mois 2 ans 6 ans 11-13 ans 14 ans 16-18 ans DTP + + + + +/+ +/+ +d Ca + + + + + + Hib + + + + HBV + + + Méningo C + Pneumo + + + ROR + 9 mois coll. + 13/23M 12/15M si coll. HPV 3 d CAS PARTICULIERS BCG Grippe HAV Enfants à risque 1 dose (pas IDR avant 2 mois) Enfant à risque 1 dose annuelle > 6 mois Enfants à risque 2 doses (0-6mois) HBV Mère AgHbs+ 3 doses (0-1-6 mois) 2 doses Méningo 1 ou 2 doses +R si risque particulier Pneumo Si risque 2-3-4 mois 2doses Pn conj + P23 Après 5 ans Pn23/5ans Varicelle 2 doses entourage à risque 2 doses (sérologie?)
Germe isolé associés BCG Vaccin BCG SSI Tétanos Tétanique Pasteur Revaxis Boostrix-tetra Infanrix- tetra Imovax Polio Repevax Tetravac a Diphtérie Polio Infanrix- Quinta Pentavac Infanrix- Hexa Coqueluche H. Influenzae b Act-HIB HBVaxPro HBV EngerixB GenhevacB HAV Méningocoque C Avaxim Havrix Méningitec Menjugate-kit Neisvac Twinrix Pneumocoque Oreillons Rougeole Rubéole HPV Grippe Varicelle Rotavirus Pneumo 23 Prevenar 13 Pneumovax Rouvax Rudivax Priorix MMRVaxPro Cervarix, Gardasil Aggripal, Fluarix, Gripguard, Immugrip, Influvac, Mutagrip, Previgrip, Vaxigrip. Varivax, Varilrix. Rotarix, Rotateq.
Dossier 7 Jean Naiplus a 16 ans, il a perdu son carnet de santé. Que faire? > PMI, CG.