Numéro de classification (Pour la production seulement) PYRAMIDE Formulaire d inscription SPÉCIALE MUSIQUE Pour faire une demande de participation à l émission Pyramide SPÉCIALE MUSIQUE, veuillez remplir ce formulaire de façon lisible et suivre les procédures indiquées plus loin. Il est important de répondre en toute honnêteté. Il n y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Veuillez noter que l emploi du masculin pour désigner des personnes n a d autres fins que celle d alléger le texte. Nom : Prénom : Femme Homme Âge : Date de naissance : / / Adresse : Ville : Code postal : Région : Adresse électronique : Langue première parlée : Autre(s) langue(s) parlée(s): Téléphone Domicile : ( ) Bureau : ( ) Cellulaire : ( ) Numéro de téléphone auquel vous joindre le jour : ( ) Si nous avons de la difficulté à vous joindre, qui pouvons-nous appeler? Nom : Téléphone : ( ) État civil Marié Célibataire Divorcé Conjoint de fait Avez-vous des enfants? Si oui, combien? Quel âge ont-ils? 1
Travail Travaillez-vous présentement? Si oui, quel est le titre de votre emploi? Nom de l employeur : Décrivez brièvement vos principales responsabilités : Études Quel est votre plus haut niveau d études complété? Dans quelle discipline? Êtes-vous aux études présentement? Si oui, dans quelle discipline? À quel niveau? Questions générales Quelles sont vos forces et habiletés? Cochez les cinq caractéristiques qui vous représentent le mieux Calme Compétitif Créatif Cultivé Curieux Drôle Énergique Expressif Impatient Introverti Jovial Nerveux Orgueilleux Polyvalent Persuasif Réfléchi Réservé Rigoureux Volubile Vif d esprit Selon vous, comment vos amis vous décrivent-ils? Quels sont vos loisirs et passe-temps préférés? Quels sont vos rêves réalistes ou les plus fous? Qui sont les gens, les idoles qui vous inspirent, et pourquoi? 2
Aimez-vous lire? Si oui, que lisez-vous? Quel est le dernier film que vous avez aimé? Pourquoi? Selon-vous, votre niveau de connaissances générales est: Faible Très bon Moyen Exceptionnel Êtes-vous un amateur de jeux? (loteries, cartes, jeux de société) Si oui, précisez vos jeux favoris : Quel type de joueur êtes-vous? Agressif Bon joueur Compétitif Mauvais perdant Stratégique Autre(s), précisez : Avez-vous déjà créé un site Internet ou affiché de l information dans un site Internet? Votre photo a-t-elle déjà été diffusée publiquement (dans une revue, une publicité, etc.?) Avez-vous déjà participé à une(des) émission(s) de télévision? Si oui, précisez laquelle (lesquelles) : En quelle année? Si non, avez-vous déjà posé votre candidature pour participer à une(des) émission(s) de télévision? Si oui, précisez laquelle (lesquelles) : Est-ce que votre candidature est actuellement à l étude pour une autre émission de télévision? (téléréalité, jeu-questionnaire ou autre) Si oui, précisez pour quelle émission : Connaissez-vous l émission Pyramide? 3
Comment avez-vous entendu parler de la recherche de concurrents pour notre émission? Télévision Radio Journaux Autre(s), précisez: Notez que pour les questions suivantes, toute fausse déclaration exclurait automatiquement votre candidature. Avez-vous des antécédents judiciaires? Faites-vous actuellement l objet d un litige? Souffrez-vous présentement de problèmes de santé physiques ou psychologiques? Souffrez-vous présentement d une dépendance aux jeux de hasard, à l alcool ou à la drogue? Procédures à suivre pour devenir concurrent à l émission Pyramide Pour être concurrent, vous devez : 1. Remplir le formulaire d inscription 2. Fournir une photo récente de style passeport 3. Vous libérer de vos obligations pour une journée de tournage durant la période automne-hiver 2010-2011 (vendredi, samedi ou dimanche, au choix de la production) 4. Répondre en cinq lignes aux deux questions suivantes : Quels sont vos chanteurs, chanteuses et groupes favoris? Quels styles musicaux (classique, jazz, rock, pop, techno ) connaissez-vous le mieux? 4
DÉCLARATION Je, soussigné(e), déclare avoir pris connaissance des règlements et conditions de l Émission et accepte de les respecter. Je déclare de plus remplir les exigences d éligibilité mentionnées aux présentes. Je confirme également avoir soumis aux Producteurs des renseignements exacts et véridiques afin de participer au processus de sélection de l Émission et comprends que tout renseignement inexact ou faux donnera le droit aux Producteurs de rejeter ma candidature, afin que ceux-ci puissent utiliser ce matériel de la manière de la manière prévue aux présents règlements et conditions. J autorise par les présentes les Producteurs à procéder à l enregistrement de mon image et de ma voix lors de toute audition, entrevue et tout test dans le cadre du processus de sélection, et à utiliser, diffuser et exploiter ces enregistrements à leur discrétion. Je reconnais que les Producteurs peuvent céder à toute personne tout droit qu ils peuvent détenir dans l Émission et qui sont rattachés tant à ma candidature qu à ma participation à l Émission, de même que dans les renseignements, documents et le matériel soumis par moi au soutien de ma candidature. Je m engage finalement à signer tout document requis par les Producteurs ou tout diffuseur de l Émission en vue de ma participation à l Émission. J accepte les conditions Et j ai signé, à ce e jour de 201 Nom en lettre moulées Signature Envoi du matériel Envoyez le dossier complété à l adresse suivante : Radio-Canada Pyramide 4 e étage 1400, René-Lévesque Est Montréal, Québec, H2L 2M2 N.B. Les candidatures doivent être reçues à la Société Radio-Canada à Montréal au plus tard le 26 janvier 2011. 5
En résumé, vous avez fourni : Le formulaire dûment rempli et signé Une photo récente de vous avec votre nom au verso La réponse aux deux questions Remarque : Le matériel soumis avec le formulaire d inscription ne sera pas retourné et les personnes non sélectionnées ne seront pas contactées. Merci et bonne chance! 6