MOTOR UNION LUXEMBOURG Note explicative 1. Remplissez consciencieusement toutes les cases 2. Ecrivez lisiblement 3. Tout pilote demandant une licence MUL doit obligatoirement acquérir une carte de membre de la MUL. Le prix de cette carte de membre est inclus dans le prix de la licence. Médico-sportif Attestation du médecin A l exception des pilotes âgés de moins de 7 ans (ou qui n atteindront pas cet âge en cours de l année pour laquelle la licence est demandée) et des pilotes âgés de plus de 50 ans, tout pilote désirant obtenir une licence de compétition doit se soumettre au test médico-sportif. Les conclusions de ce test sont à envoyer au: Ministère des Sports Service Médico-Sportif B.P. 180 L-2011 Luxembourg Le ministère se chargera d émettre à la MUL les conclusions du teste médical. Les pilotes âgés de moins de 7 ans, ou qui n atteindront pas cet âge en cour de l année pour laquelle la licence est demandée doivent se procurer une attestation par un pédiatre. Les pilotes âgés de plus de 50 ans doivent se faire remettre l attestation ci-jointe d un médecin pédiatre ou généraliste. L attestation est à envoyer ensemble avec la demande de licence au secrétariat de la MUL. L attestation ci-jointe est seulement à utiliser dans ces deux cas et non dans le cas ou le demandeur de licence est tenu de se soumettre au test médico-sportif. Licence 2009 Pièces à produire: - Demande de licence nationale pour compétition 2009-1 photo - 1 copie de votre carte d identité - Si vous êtes mineurs 1 copie de la carte d identité d un des parents, voir de votre tuteur. Dans ce même cas la signature de votre parent ou tuteur sur votre demande de licence et obligatoire et doit être légalisé. - Vous devez passer votre test médico-sportif, ou... - Une attestation émise par un pédiatre (pilotes âgées de moins de 7 ans), ou par un médecin généraliste (pilotes âgées de plus de 50 ans). 1
MOTOR UNION LUXEMBOURG Le prix de la licence comprend les frais de bureau, l assurance et le montant de la carte de membre MUL. Il est à virer sur le compte suivant: Institut financier: Adresse postale: Postes & Télécommunication Luxembourg 38, Place de la Gare L 1090 Luxembourg IBAN code: LU92 1111 0233 6888 0000 BIC / SWIFT code: CCPLLULL Titulaire du compte: Motor Union Luxembourg (Seuls les montants versés sur ce compte seront pris en considération!) L original de la demande de licence, une photo et une copie de la carte d identité du demandeur de licence ainsi que de son parent ou tuteur dans le cas ou il ne serait majeur est à envoyer à: Motor Union Luxembourg Maison des Sports 3 route d Arlon L-8009 STRASSEN LUXEMBOURG Secrétaire: Mme Sylvia Mersch Tél: +352 26 00 83 51 Fax: +352 26 00 84 43 E-mail: secretariat@mul.lu 2
Centres Médico-Sportifs au Luxemboug L attestation formulant la conclusion de l'examen médical est envoyée au: Ministère des Sports Service Médico-Sportif B.P. 180 L-2011 Luxembourg Le ministère se chargera d émettre à la MUL les conclusions du teste médical. CENTRE LUXEMBOURG Mmes Michaelis/Gilson 66, rue de Trèves L-2630 LUXEMBOURG Tél. (+352) 247-83422 MERSCH SUD Mme Muller-Malherbe Place de l Eglise L-7533 MERSCH Tél. (+352) 26 32 21 45 (7-9h et 12-14h) DUDELANGE ESCH/ALZETTE DIFFERDANGE PETANGE M. Kilburg 56, rue du Parc L-3542 DUDELANGE Tél. mobile: (+352) 691 89 42 30 (après 10h) Mme. Pohl Place Jean Jaurès ESCH/ALZETTE Tél: (+352) 38 06 94 (13-14.30h) Tél. mobile: (+352) 691 45 65 60 (lundi et mercredi) M. R. Thoss 23, Grand-Rue L-4575 DIFFERDANGE Tél.: (+352) 58 75 55 Dr Christian Flesch 19, rue de l Eglise L-4712 PETANGE Tél. : (+352) 58 51 58 (10-12h et 15-18h)
EST GREVENMACHER ECHTERNACH M. Enders 20 Route du Vin L-6794 GREVENMACHER Tél.: (+352) 75 00 92 Mme Daisy Heinen 56 Rue André Duchscher ECHTERNACH Tél.: (+352) 72 96 76 OUEST STEINFORT REDANGE/ATTERT Mme Philippe Rue de l Hôpital L-8423 Steinfort Tél.: (+352) 39 50 95 (avant 19.00h) Mme Fasbinder 18, Rue de la Piscine L-8508 REDANGE/ATTERT Tél.: (+352) 23 62 03 53 NORD ETTELBRUCK WILTZ CLERVAUX TROISVIERGES Dr. Gaston Ries 1 Av. J.F. Kennedy L-9053 ETTELBRUCK Tél.: (+352) 81 74 24 (8-12h) M. Philippe Lauer 4, Av. Nicolas Kreins L-9536 WILTZ Tél.: (+352) 95 83 05 Dr Sousanne Scheer 86, Grand-Rue L-9711 CLERVAUX Tél.: (+352) 85 79 79 M. Pierre Simon 10, Grand-Rue L-9905 TROISVIERGES Tél.: (+352) 99 73 77
ATTESTATION DU MÉDECIN Je soussigné, Dr. docteur en médecine à déclare par la présente avoir examiné CE JOUR Mlle, Mme, M. demandeur d une licence de sport pour pilote pratiquant le Trial en tant que sport de compétition et avoir trouvé ce pilote APTE à participer aux épreuves de Trial. J atteste également par la présente que ce pilote ne présente AUCUN DEGRÉ d invalidité physiologique et n est porteur d aucune prothèse. Fait le (date), Signature et cachet du médecin Note: Au Grand-Duché du Luxembourg le teste médico-sportif est obligatoire pour toutes les personnes âgée entre 7 et 50 ans accomplis dans l année pour laquelle la licence est demandée. Les enfants âgés de moins de 7 ans doivent se voir émettre leur attestation par un pédiatre, les adultes de plus de 50 ans se feront remettre leur attestation par leur médecin généraliste.