Introduction (1) Pas de définition consensuelle Le RGO est Un phénomène complexe : Dynamique = remontée involontaire du contenu de l estomac dans l œsophage Physiologique = épisodes de reflux rares, en général post prandiaux, de faible durée et asymptomatiques Pathologique : lorsque, par sa durée, et par sa répétition il engendre des symptômes cliniques susceptibles d altérer la qualité de vie du patient et des lésions de la muqueuse oesophagienne large spectre anatomoclinique
Introduction (II) Le RGO est aussi une pathologie : Hétérogène (clinique/anatomique) Complexe sur le plan physiopathologique Fréquente et coûteuse En général bénigne grave D actualité : Recherche +++ Développement de nouvelles techniques d exploration Thérapeutique
Spectre anatomoclinique Clinique : Symptômes oesophagiens Pyrosis, régurgitations, douleurs rétrosternales dysphagie Manifestations extraoesophagiennes Pharyngite, laryngite, Otalgies, sinusites, gingivites, Toux, BPCO, asthme, infections respiratoires Douleurs Pseudo angineuses Lésions de la muqueuse oesophagienne OPR EBO ADCO RGO simple/ RGO avec OPR
Epidémiologie descriptive du RGO Prévalence Données démographiques Facteurs de risque
Prévalence
Prévalence: Basée sur les symptômes cliniques Basée sur l endoscopie
Epidemiologie basée sur les symptômes = identification du RGO Difficultés ++ Basée sur les patients consultants = sous évaluation +++ Enquête dans PG = résultats souvent non comparables: différences +++ et variabilité dans Type d enquête = face à face, téléphone, questionnaire par courrier Définition du RGO Critère principal d évaluation Compréhension du symptôme par le patient Ici = étude PG<15 ans
Epidémiologie basée sur les symptômes (1) Amérique du Nord Nb de cas Période 12 mois Étudiée 1 mois 1 semaine 1 jour Enquête étudiée (1988) 44% Locke (1997) Olmsted 2073 17.8% Locke (1999) Olmsted 2118 17.4% Talley (1992) USA 1021 13,2% El Serag (2004) USA 915 B 27 Tougas (Canada) 1036 43% (3 mois) N 23
Epidémiologie basée sur les symptômes (2) Europe Nb de cas Période 12 mois Étudiée 1 mois 1 semaine 1 jour Isaulari (Finlande) 2500 15% Terri (Suède) 1123 16,7% Louis (Belgique) 2000 28% 8% Mohamed (RU) 8960 18% Valle (Italie) 768 5,6% 5,4% 2,3% Diaz Rubio (Espagne) 2500 31,6% 9,8%
Epidemiologie basée sur les symptômes (3) Asie Nb de cas Prévalence hebdomadaire Wong (Hong Kong) 712 2,7% Lu (Taiwan) 2018 6,6% Kang (Corée) 2442 8,2% Fujiwara (Japon) 6035 4,6% Pan (Chine) 5000 2,5% (à 1 an) Chen (Chine) 3338 6,2% Rajendra (Malaisie) 949 6% Mohamed (Iran) 700 7,9% Bor (Turquie) 630 20
Epidemiologie basée sur l endoscopie = Dépistage de l OPR PG = non réalisable (Ethique++) coût Capsule? Autres stratégies : Patients avec RGO : Disparités ++ entre études Lieu de l étude = soins primaires spécialité Classification endoscopiques Inter et intraobservateur Sujet déjà traité/non traité.. Séries endoscopiques Prévalence OPR/endoscopiques toutes indications confondues
Epidémiologie basée sur l endoscopie (OPR)(1) Etudes Occidentales 1) Séries Endoscopiques 2% Sonnenberg Wienbeck 5% < Tibbling Loof 1,2.105/an Brunnen 4,5.105/an 2) Patients avec RGO : Johansson Knill Jones El Serag Winters Khuroo 68% 57% (12000 RGO) 45,4% (194527 RGO) 42% 5,6% sujets symptomatiques
Épidémiologie basée sur l endoscopie (OPR) 2 Études Asiatiques 1. Séries endoscopiques Ho (Singapour) Wong (Honk Kong) Hung (Taiwan) Rosaida (Malaisie) Sollano (Philippines Mishima (Japon) 2. Patients avec RGO Pan (Chine) Contractor (A. Saoudite) Nasseri M (Iran) 16375 6,9% 16606 3,8% 778 9% 1000 13,4% 8221 6,3% 2760 7,1% 448 1,9% 151 36% 269 76,1%
Prévalence variable selon les régions RGO plus fréquent en Occident qu en Asie ou en Afrique? En Asie : Chang CS 1 (Taiwan) = 11% RGO/PG; 5% OPR Yeh C 2 (Taiwan) = 14,5% OPR/RGO; Barret : 13,6%/OPR Lin SL 3 (Singapour) = 10,5% (2004) Vs 5,5 (1994) 1. AJG 1997;92: 668-71 2. DDS 1997; 42; 702-706 3. JGH 2005; 20(7) :995-1001
Prévalence RGO en augmentation? RGO: x2 en 30 ans 1 Pays occidentaux: RGO hospitalisations x 2 aux USA (1970)-(1987) 2 ADCO = Angleterre et Ecosse 3 485 cas en 1977 Vs 2684 cas en 1998 Hommes : 1,5 à 7.10 5 Femmes : 0,4 à 1,5.10 5 Asie : Singapour 4 = 5,5%(1994) 10,5% (1999) 1. Loof L : Scand J Gastroenterol. 1993;28: 113-118 2. Sonneberg A : NIH publications, 1994 p.299-356 3. Newnham A. APT 2003; 17:665-676 4. Lin SL : JGH 2005; 20(7): 995-1001
DEMOGRAPHIE F. FAMILIALES
Données démographiques Sexe : H et F également concernés dans les F minimes à modérées H plus fréquemment atteints dans les formes sévères Age : Prévalence avec l âge Ethnie : Plus fréquente chez le sujet blanc que le sujet noir et asiatique : données anciennes à vérifier
RGO : Maladie familiale? Nombreux cas familiaux sur plusieurs générations Romero Y 1 : Etude de 122 cas de RGO/OPR/EBO/ADC Epoux des sujets index contrôles Parents 1er degré : prévalence x2/contrôle (43%Vs23%) Trudgill NJ 2 Etude contrôlée Questionnaire Parents 1er degré : prévalence + élevée d épisodes hebdomadaires de reflux : 26% Vs 9% Pour reflux moins fréquents = pas de différence Mohamed I 4 : Jumeaux monozygotes : 42% Jumeaux dizygotes = 26% Chak A 3 = EBO APCO histoire familiale RGO 1. Gastroenterology 1997; 113: 1149-1156 2. Am J. Gastroenterol. 1999; 94, 1172-1178 3. Chak A. Gut, 2002; 51, 323-328 4. Mohamed I. Gut, 2003; 51, 1085-1089
Facteurs de risque
Facteurs de risque extrinsèques Mécanismes (1) Tabac (fumeurs) IPSIO Alcool Médicaments/iatrogène Ac, Théophylline, AINS Sondage nasogastrique, myotomie Aliments Altération de la muqueuse IPSIO Altération de la muqueuse IPSIO PSIO, ralentissement VG irritation muqueuse
Facteurs de risque individuels Mécanismes(2) Obésité Diabète Grossesse Maladie psy Zollinger Ellison HH par glissement Infection gastrique à Hp intra gastrique Ralentissement VG PIG, SIO Altération motricité débit SGA Altération clearance Re Reflux RTSIO PSIO Protection D après A. Sonnenberg in R. Fass - GERD/Dyspepsia 2004
Histoire Naturelle Du Reflux Gastro-Oesophagien
Histoire Naturelle du RGO (1) 1. 2 conceptions s affrontent RGO OPR EBO A D C Simple Erosive 2. (Spectre unique avec continuum et progression possible) RGO OPR EBO Erosive Manifes.extra Ulcères ADC oesoph. Sténose Hgie (3entités distinctes, individualisables, non«communicantes») D après R.Fass AJG, 2002; 97:1901-9
Distinction entre ces 2 modèles importantes en pratique Détermine la prise en charge Modèle classique 2 e modèle Prise en charge unifiée du RGO Identification initiale des lésions oes. Tt initial énergique (IPP) Surveillance endoscop. (EBO) Chaque présentation phénotypique doit être évaluée individuellement et suivie en(f) de ses complications
Difficultés rencontrées dans l analyse des travaux Peu d études prospectives Nombre de cas souvent limité Critères Dg du RGO/OPR (non standardisés (endo- Phmétrie Histo) Modalités thérapeutiques variables («pas de Tt» à IPP en continu) = parasitent et modifient l HN Durée du suivi variable Question posée Existe-t-il une progression entre les situations les moins sévères vers les situations les plus sévères et vice-versa?
Progression du RGOS vers OPR érosive Auteur Pays Nb de pays Age moyen Type d étude Durée suivi mois Trait Taux ann prog (%) Pace F et al Italie 33 46 Rétro 6 AA/PK 30 Pace F et al Italie 29 50 Rétro 60 AA/PK 19 Schindlbeck NE Allemag 16 52 Pros 41 AA/PK 7 Isalauri J et al Finlande 30 65 Pros 234 AA/PK 1 Mc Daigell Ni et al Irlande N 68 49 Pros 39 AH2/IPP 42% 14 Pace F et al Italie 29 52 Pros 36 AH2/IPP 14 Bayerdorffer et al Allemag 588 - Pros 6 On demand ou IPP cont 5% (0% tt cont. Labenz J et al Multi cen 1717 - Pros 24 IPP 25% LAAB Kawanishi M et al Japon 47 - Pros >5ans Variable 36,2% Kuster E et al Espagne 76 48 Pros 83 AA/AH2 3% Garido SA et al Espagne 60 51 Pros 15 Aucun 0 Bajbouj M et al Allemag 34 50 Pros 35 Non précisé 3%(1% EBO Fullard M r.syst.22 études - - - 12 mois 0 à 30%
Progression de l oesophagite modérée vers OPR plus sévère Auteur Pays Nb de patient s Type d étude Durée suivi mois Trait Taux ann prog (%) Isolauri et al Finlande 20 Pros 234 AA - Bahar J USA 20 Pros 38 AA 6 Schindlbeck NE Allemag 8 Obser 41 AA/AH2 - Manabé N Japon 105 Pros 66 Aucun 5,7 Labenz J Etude Europ 1512 Pros 24 IPP 61% DB 42% BA Ollyo JB Suisse 701 Rétro 248 Variable 31 Sontag SJ Allemag 25 Pros 24 Variable 32/stat 60. Brossard E Suisse 582 Pros 78 Variable - Abu FN Jordanie 68 Pros 36 54 AH2/IPP 42 Bajbouj M Allemag 12 Obs 35 Non précisé 20 Tx annuel de prog 0,6-12,8% Tx régression 6 à 61%
Progression de l OPR érosive vers l EBO Auteur Pays Nb de patient s Type d étude Durée suivi mois Taux annuel Dg de l EBO Mc Dougali M Irlande N 33 Pros 39 12,8 Endos Welscher GJ Autriche 83 Pros 24 7,2 Endos+histo Isolauri J Finlande 50 Pros 234 0,6 Endos+histo Kinkenberg Knol EC Pays Bas 166 Pros 78 11,9 Endo+histo Brossard E Suisse 582 Obser 78 1 Non précisé Labenz J Multi Euro Progres 1512 Pros 35 0,6 LA/A/B=x3 Endo+histo LA/CD/x10 Bajbouj M RGOS EBO Taux annuel moyen Allemag 34 Pros 35 5,8 Endo+histo 0,6-33%
Progression de l OPR érosive ou de l EBO vers l ADCO Le risque de développer un ADC oesophagien est plus relaté à la présence et à la sévérité d une OPR qu à la préence d un EBO Risque ADC des EBO = 0 à 3% EBO «stade commun mais non nécessaire au Dvpt d un ADC oesophagien» 1. Largergren J. NEJM 1994; 340: 825-831 2. Chow WH Jama 1995. 274; 274-477 3. Farrow DC : Cancer causes control 2000; 11, 231-238 4. Conio M. Gut, 2001; 48, 304-309
Conclusion RGO pathologie fréquente Prévalence difficile à apprécier (>10%) RGOS 28,3% sur 1 an/15,7% dans le mois OPR 46% si RGO sévère Histoire naturelle : Spectre unique avec continuum anatomoclinique et progression d un stade à l autre Ou Entités distinctes indépendantes les unes des autres, «non communicantes»? Question en débat