Dépression autour de la grossesse Dr Michel Maron Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille Clinique de Psychiatrie, rue André Verhaeghe 59037 Lille
D ÉPRESSIO N AUTO UR DE LA G RO SSESSE Dépression chez la femme Période périnatale et trouble dépressif de l humeur Projet d enfant chez une femme souffrant de dépression Découverte d une grossesse chez une femme traitée pour dépression Prise en charge d une dépression gravidique Dé pre s s ion pos tnata le Grossesses non désirées et dénis de grossesse
Pic entre 2 et 4 mois Dépression postnatale Amélioration en 6 mois chez la moitié à 2/3 1/4 encore déprimées à 1 an et 13% à 2 ans 30% de débuts pendant la grossesse Présentation clinique mixte anxieuse et dépressive avec symptômes d anxiété et de préoccupation prédominants Rôle du manque de soutien, des problèmes conjugaux et des complications obstétricales Implique une femme, un enfant, leurs inter-actions et leur entourage: importance du dépistage en raison des conséquences. 3
Prévalence dépressive à 8 semaines (n=700) 16,1% 8,7% 7,4% Marqueurs de risque: antécédents de dépression, absence de profession, accouchement prématuré, arrêt de l allaitement pour cause non médicale 4 Jardri, Pelta, Maron, 2006
Niveaux hormonaux et grossesse 5
Blues du post-partum Brève période physiologique de dysphorie survenant quelques heures à quelques jours après l accouchement chez la majorité des accouchées avec un pic d intensité autour du 3 au 5ème jour Des Symptômes Positifs: élation, joie, excitation psychomotrice, satisfaction, rapprochement du partenaire, instinct maternel, identification maternelle, amour maternel, changement valorisant Des Symptômes Négatifs: angoisse, tristesse, ambivalence, doutes, sensibilité aux remarques, sentiment de vide, susceptibilité, irritabilité, confusion, troubles de la concentration, sentiments de détresse, d abandon, de dépersonnalisation, plaintes somatiques, fatigue, insomnie, céphalées 6 (D après Guillaumont)
Blues: Blues / Dépression Transitoire et bref (90%) Hypersensibilité émotionnelle, «inocuité», voire fonction Sentiment de détresse pas toujours compris Blues sévère et dépression post-natale : 10%? Information et réassurance Dépression postnatale Gravité et conséquences Symptômes physiques : ralentissement et fatigue, poids, appétit et libido Symptômes psychiques : Tristesse Idées noires, pessimisme et idéations suicidaires, phobies d impulsion Élan modifié Préoccupations excessives et pensées obsessionnelles, incapacité à faire face au bébé et à ses besoins et sentiment d incompétence Anxiété et «bébé de n importe qui» (Kumar) 7
Diagnostic des dépressions post-natales Éléments les plus caractéristiques: Sentiment d incapacité physique à répondre aux besoins de l enfant Absence de plaisir aux soins, sentiment d inadaptation aux besoins du bébé Phobies d impulsion Irritabilité, agressivité 8
Diagnostic des dépressions post-natales Diagnostic difficile : sous estimation Caractère atypique du trouble formes subsyndromiques Importance des symptômes psychiques Relativisation des symptômes somatiques Symptomatologie marquée par le contexte environnemental (conflits, famille) Pas un trouble de l adaptation Dispersion des éléments diagnostiques, oubli de la mère Secret intrafamilial stigmatisant, honte, culpabilité Bébé / interaction peut être porteur des symptômes 9
Diagnostic et évaluation des dépressions postnatales Les Questions Délicates: auto-agressivité et vis-à-vis du bébé Présence de phobies d impulsion Sentiment d incapacité Présence d idées de suicide Présence d idées de mort de l enfant Préoccupations excessives concernant l enfant 10
Diagnostic des dépressions postnatales (Échelle d Edinburgh, EPDS, Cox, 1987) Durant la semaine écoulée: 1. J ai pu rire et prendre les choses du bon côté 2. Je me suis sentie confiante et joyeuse en pensant à l avenir 3. Je me suis reprochée, sans raison, d être responsable quand les choses allait mal 4. Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans motif 5. Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans vraiment de raison 6. J ai eu tendance à me sentir dépassée par les évènements 7. Je me suis sentie si malheureuse que j ai eu des problèmes de sommeil 8. Je me suis sentie triste ou peu heureuse 9. Je me suis sentie si malheureuse que j en ai pleuré 10. Il m est arrivé de penser à me faire du mal
Enjeux de la prise en charge Conséquences sur la mère: celle de la dépression, récidives Conséquences sur les interactions: attachement et investissement Soins spécifiques INDISPENSABLES Conséquences sur l enfant: mode d attachement, troubles en devenir Conséquences sur la famille 12
Facteurs de vulnérabilité Personnalité et style cognitif Modèle biopsychosocial de la DPN (Milgrom) Expériences familiales dans l enfance Antécédents de dépression ou de syndrome prémenstruel Événements de vie négatifs Mauvaises relations conjugales Dépression post-natale Facteurs socioculturels Croyances irréalistes Attentes culturelles Structures d accueil Facteurs précipitants Événements stressants avant, pendant ou après la naissance Perception du stress Variable modérant le stress: soutien social, capacité Facteurs d exacerbation ou de maintien Réponses cognitives négatives Réponses affectives négatives Réponses comportementales négatives de ka femme et de l entourage Interaction mère-enfant et relation au partenaire pauvres 13
Traitement des dépressions post-natales Biologique Antidépresseur s Anxiolytiques Social Psychoéducation Soutien familial Psychologique Psychothérapies individuelles, mère-bébé ou de groupe 14
Vers un dépistage? Deux grandes axes de dépistage : Notion de «Clignotants» (Soulé) Recherche de clignotants cliniques Souffrance psychique: anxiété prénatale Dépression prénatale, blues? Évaluation des facteurs de risque Sociaux (isolement), environnementaux, obstétricaux, Antécédents psychiatriques de dépression 15
Préparer la naissance Préparer la rencontre entre la mère et son enfant Préparer le post-partum Anticiper Parce que que maladie connue et moyens thérapeutiques existent Anticiper les risques Anticiper les conséquences Anticiper les modalités de prise en charge
L e s éjour en s ervic e de maternité UN PASSAGE Période de transition entre grossesse/naissance et retour à domicile Assurer une continuité et une cohérence entre pré et post Pas normatif Clotûrer la grossesse Mise en perspective de la nouvelle existence : poser les bases de la confiance de la mère dans ses capacités maternelles / commencer l adoption du bébé et des nouvelles fonctions Quel est la durée optimale du séjour?
L e s éjour en s ervic e de maternité Rassurer et sécuriser: milieu professionnel sans jugement normatif, à l écoute des besoins = fonction physiologique d une écoute personnalisée Repérer : Signes de souffrance et ressources = fonction régulat rice Surtout si antécédents (dépressifs) Appropriation de l accouchement Blues intense ou prolongé / blues normal; symptômes anx ieux Sympt ômes psychiques repérés / réact ions normales Souffrance de la relat ion et adaptation problématique / capacités EPDS
Plan de naissance et anticipation du postpartum Æ Mise en familiarité avec la naissance et le bébé ÆPréparation matérielle Æ Préparation de ce qui peut être anticiper ÆPréparation de ce que dépend des parents Æ Préparation du postpartum ÆDès avant la naissance Æ Organiser les niveaux relationnels
Anticiper = dès avant la naissance Des choses prévisibles : (maternité, domicile, bébé, soins, tâches ) Préparer la confrontation avec les changements pour Improviser ce qui ne peut être anticipé
Identifier = dès avant la naissance Diagnostiquer précocement les troubles du post-partum (symptômes, signes de souffrance, anomalies psychiques et de la relation) Repérer les facteurs de risque Limiter les répercussions Identifier les ressources du syst ème