Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 1 juin 2017 13h30 Plénière L approche de la patiente ayant des saignements utérins anormaux Dr Michel Fortier Obstétricien-gynécologue Centre Médical Santé Femme 06
D r Michel Fortier L approche de la patiente ayant des saignements utérins anormaux (SUA) Michel Fortier, MD., FRCSC Gynécologue Centre Médical Santé Femme Conflit d intérêt Participation à un comité aviseur sur l hormonothérapie avec Pfizer Canada Participation à un comité aviseur sur l ullipristal avec Allergan Objectifs Reconnaître les principales causes de saignement utérin anormal (SUA) selon l âge de la patiente; Commencer un traitement et prescrire l évaluation; Préciser les indications d une biopsie de l endomètre; Orienter en gynécologie au besoin. FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 06-1
Définition Saignement utérin anormal (SUA): remplace les termes: ménorragie, métrorragie et ménométrorragie, oligoménorrhée Nous devons qualifier le saignement: Abondant Léger Cycle fréquent: < 24 jours Menstruel, ovulatoire, intermenstruel Durée Constant Depuis combien de temps? Définition du cycle normal Fréquence: 24-38 jours Régularité: 7-9 jours entre le cycle le plus court et cycle le plus long Durée: jusqu à 8 jours Volume: Définition subjective: saignement qui ne doit pas interférer avec la vie de la femme Définition scientifique: < 80 ml Saignement utérin anormal aigu ou chronique SUA aigu: Épisode de saignement abondant chez une femme en âge de reproduction, mais non enceinte qui nécessite une intervention immédiate SUA chronique Saignement anormal qui provient du corps utérin et qui est anormal soit par la durée, la fréquence, la régularité et/ou par le volume pendant les derniers 6 mois 06-2 LES PETITES URGENCES EN CABINET 1 ER ET 2 JUIN 2017
D r Michel Fortier Définitions Saignement inter-menstruel Cyclique à mi-cycle Ovulatoire et non significatif: 1-2% des cycles Saignement léger secondaire à l ovulation: durée 1-2 jours Cyclique pré ou post mentruel Défaut de la phase folliculaire Défaut de la phase lutéale Acyclique inter-menstruel Caractéristiques de la menstruation abondante Changer la protection sanitaire plus fréquemment qu aux 3 heures Plus de 20 serviettes ou tampons par cycle Changer la protection durant la nuit Caillots > 4 cm de diamètre Durée plus de 7 jours Anémie ferriprive secondaire Menstruation abondante 10% des femmes au cours de la phase de reproduction 4 à 5 % des femmes > 40 ans consultent pour ce problème 12 % de la clientèle des services de gynécologie 43% vont subir une hystérectomie si elles consultent un gynécologue FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 06-3
Causes Polype de l endomètre Adénomyose Léiomyome Cancer et hyperplasie de l endomètre Coagulopathie Dysfonction ovulatoire Iatrogénique Non classifiée Dysfonctions menstruelles 6 règles diagnostiques à considérer 1. Grossesse Années reproductives BHCG 2. Coagulopathies Adolescentes, Hb < 100 Von Willebrand, PTI, leucémie 3. Lésions pelviennes Surtout si évidence d ovulation Dysfonctions menstruelles 6 règles diagnostiques à considérer 4. Cancer Périménopause Anovulation chronique (prolactine, syndrome OPK) 5. Hypothyroïdie Chez les plus de 40 ans Ménorragies sévères inexpliquées 6. Saignement utérin anormal 06-4 LES PETITES URGENCES EN CABINET 1 ER ET 2 JUIN 2017
D r Michel Fortier Saignement post-ménopausique Cancer endomètre (5-10% des saignements) Atrophie endomètre et/ou vaginale est cause la plus courante Saignement souvent associé à l hormonothérapie Incidence SPM diminue avec le temps: 409/1000 personnes-années après 12 premiers mois aménorrhée vs 42/1000 après 3 ans aménorrhée UptoDate 2016 Évaluation Examen gynécologique Vulve Col : penser à endométrite à Chlamydia ou gonorrhée si multiples partenaires Toucher vaginal Apprécier le volume, la régularité du corps utérin, les annexes, les ligaments, la sensibilité du corps utérin Évaluation B-HCG urinaire FSC TSH: hypothyroïdie reliée surtout avec aménorrhée ou oligoménorrhée Faible proportion avec pertes sanguines abondantes À obtenir selon le jugement clinique Prolactine: important dans les saignements anovulatoires (après période d aménorrhée) FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 06-5
Évaluation Caogulation Éliminer Von Willebrand Surtout chez l adolescente qui est régulière et qui saigne beaucoup avec anémie secondaire Histoire de saignement anormal chez le dentiste ou à l accouchement Histoire familiale de menstruations abondantes Éliminer PTI, hypo-plaquettose chez femme plus âgée En résumé : évaluation biologique Test de grossesse Cytologie cervico-vaginale Ch / Gono PRN FSC, Ferritine, fer sérique TSH, prolactine Progestérone au jour 21-23 (fertilité) Rarement, les dosages hormonaux... FSH, LH Bilan de coagulation Évaluation de l endomètre Indications Patiente de plus de 40 ans avec SUA Patiente avec risque de néoplasie de l endomètre Nulliparité par infertilité Ménorragies récentes Obésité 90 kg Vilos et al J Obstet Gynaecol Can 2001;23(8):7-10-6 06-6 LES PETITES URGENCES EN CABINET 1 ER ET 2 JUIN 2017
D r Michel Fortier Évaluation de l endomètre Indications Patiente avec risque de néoplasie de l endomètre: Syndrome des ovaires polykystiques, anovulation chronique Antécédents familiaux de néoplasie de l endomètre ou côlon (Lynch) Tamoxifène et saignements anormaux Pas de réponse au traitement médical après 3 mois Vilos et al J Obstet Gynaecol Can 2001;23(8):7-10-6 En ménopause: épaisseur de l endomètre à l échographie Biopsie à faire si : Endomètre > ou = 5 mm avec SPM+ Endomètre > 11 mm en absence de SPM Présence de liquide dans utérus et endomètre > 3 mm Smith-Bindman R et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 24:558. Debby A et al. Maturitas. 2006; 55:334. 20 Évaluation médicale de l endomètre Biopsie de l endomètre Échographie Échographie assistée par infusion saline Hystéroscopie FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 06-7
Saignement utérin anormal Histoire, examen et investigation Counseling Pas d anémie Attendre et surveiller: le 1/3 des femmes vont opter pour «vivre avec les saignements» Options thérapeutiques médicales 1. Thérapie martiale 2. Estrogènes 3. Contraceptifs oraux 4. Progestatifs 5. Anti-inflammatoires non stéroidiens 6. Antifibrinolytiques 7. Systéme intrautérin avec progestatif 8. Acétate d ullipristal Saignement abondant aigu Première ligne Antifibrinolytiques Hormones Deuxième ligne en urgence Ablation de l endomètre Embolisation de l artère utérine Hystérectomie: cas extrême 06-8 LES PETITES URGENCES EN CABINET 1 ER ET 2 JUIN 2017
D r Michel Fortier Antifibrinolytiques Acide tranéxamique (Cyklokapron ) 500 mg Blocage réversible du plasminogène Pas d effet sur les paramètres de la coagulation ou sur la dysménorrhée 1/3 des femmes: nausées, crampes membres inférieurs Réduction des pertes de 40-60 % Saignement abondant aigu Antifibrinolytiques Acide tranéxamique (Cyklokapron ) 500 mg 10 mg/ kg q 8 hrs i.v. Action plus rapide Dose maximale: 600 mg 20-25 mg/kg q 8 hrs per os ou 2 comprimés q 6 heures ou 3 comprimés q 8 heures Maximum 4 grammes par jour Contre-indication CIVD Antécédents de thrombo-embolies artérielles ou veineuses Hématurie macroscopique Saignement abondant aigu Traitement hormonal Oestrogènes EEC 25 mg I.V. aux 4 6 heures ad arrêt de l hémorragie x 48 heures Oestrogènes et progestatifs C.O. 30 mcg: 1 co po q 6 hrs ad arrêt du saignement Rechercher les contre-indications Évaluation dans 48 heures Nausée: prescrire anti-nauséeux FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 06-9
Contraceptifs oraux C.O. sont souvent utilisés en mode continu ou en mode cyclique long pour cette indication Si saignement abondant en cabinet Débuter 2 co pendant 5 jours et diminuer à 1 co ID par la suite pour 2 cycles; peut être associé à cyklokapron Poursuivre en continu ou en cyclique selon le choix de la patiente Aviser la patiente de se rendre à l urgence si traitement inefficace. Progestatifs Moins efficaces pour les menstruations abondantes Utiles si cycles irréguliers, anovulatoires Entraîne un saignement de retrait (7-10 jrs par cycle) Acétate de noréthindrone (Norlutate 5 mg) 10mg / jr AMP (Provera ) 5 mg à 10 mg/ jr pour 10-14 jours Progestérone naturelle (Prometrium ) 100 200 mg HS, 2 semaines sur 4 Prévention du cancer de l endomètre (obèses, SOPK) Progestatifs à longue action Depo-provera 150 mg I.M. q 3 mois Inconvénients Gain de poids Spotting intermittent Avantages Aménorrhée Contraceptif 06-10 LES PETITES URGENCES EN CABINET 1 ER ET 2 JUIN 2017
D r Michel Fortier Anti-inflammatoires non stéroïdiens Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase Responsable de la conversion d acide arachidonique en PG AINS réduisent les taux de PGE 2 et I 2 Réduction des pertes sanguines de 30 40 % Surtout efficaces dans les cycles ovulatoires Diminution de la dysménorrhée Anti-inflammatoires non stéroïdiens Débuter le 1 er jour pendant 5 jours Acide méfénamique (Ponstan ) ou Naproxen 250 500 mg BID ou QID Ibuprofen 600 1200 mg / jour Anti-inflammatoires non stéroïdiens 5 ERC sur 7 : AINS > placebo pour diminuer pertes sanguines ERC comparant danazol ou acide tranéxamique à AINS : ces 2 substances sont meilleures pour diminuer le volume des pertes Cochrane Review 2004 FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 06-11
MIRENA Taux initial de libération de 20 µg / jour Efficace pendant 5 années L effet cyclique de l endomètre revient rapidement à la normale après le retrait Approbation FDA et Santé Canada pour le traitement des menstruations abondantes Mode d action Inhibe la synthèse des récepteurs d œstrogène de l endomètre Produit des changements morphologiques de l endomètre Entraîne une faible réaction locale au «corps étranger» Épaissit la glaire cervicale Mirena menstruations abondantes Diminution significative des pertes sanguines menstruelles après 3 mois d insertion Plus efficace que les traitements médicaux actuels, pas de problème d adhérence au traitement Efficace dans les problèmes de dyscrasies sanguines Aussi efficace que les résections de l endomètre, réversibilité de la méthode Pourrait diminuer le nombre d hystérectomies 06-12 LES PETITES URGENCES EN CABINET 1 ER ET 2 JUIN 2017
D r Michel Fortier Fibromes utérins et SUA Acétate d ullipristal; 5 mg die x 3 mois Approuvé au Canada pour le traitement des signes et symptômes modérés graves de fibromes utérins chez les femmes adultes en âge de procréer qui sont admissibles à la chirurgie 1 Biopsie de l endomètre à obtenir au cours du premier 3 mois de traitement 1. Monographie de Fibristal, juin 2013 2. Donnez J, et al. NEJM 2012;366:409-20 3. Donnez J, et al. NEJM 2012;366:421-32 Fibromes utérins et SUA Réduit rapidement les saignements menstruels abondants tout en réduisant directement la taille des fibromes 2,3 La réduction de la taille des fibromes s est maintenue jusqu à six mois après un traitement de trois mois 1,3 Bien toléré 2,3 1. Monographie de Fibristal, juin 2013 2. Donnez J, et al. NEJM 2012;366:409-20 3. Donnez J, et al. NEJM 2012;366:421-32 En cas d échec du traitement médical!!! Options chirurgicales: FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 06-13
Options chirurgicales Résection d endomètre Embolisation des fibromes Hystérectomie Vaginale Abdominale Laparoscopie: Totale Quand référer en gynécologie? En cas d indication chirurgicale évidente En cas d échec du traitement médical initié par vous Pour obtenir une biopsie de l endomètre PRN Selon votre jugement 06-14 LES PETITES URGENCES EN CABINET 1 ER ET 2 JUIN 2017
D r Michel Fortier Algorythme pour l investigation et le traitement des règles abondantes Examen gynécologique et Échographie pelvienne + endovaginale Pathologie intrautérine Normal HSC Dx avec Bx ou D&C Si patho: hystéroscopie opératoire Résection de polype ou fibrome Rx médical - Antifibrinolytiques - Progestatifs - CO en continu - Mirena Exclure les dyscrasies sanguines Ménorragies persistantes Suivre l approche normale: Rx médical etc Ablation de l endomètre ou hystérectomie Conclusion Problème fréquent et important Investigation à faire Préciser le diagnostic Options thérapeutiques multiples: importance du choix de la patiente Réévaluer si le traitement ne fonctionne pas FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 06-15
Messages-clés Si SUA, histoire et examen gynécologique à compléter LABO et échographie à obtenir la plupart du temps Mesure de l endomètre par écho utile principalement en post-ménopause Plusieurs traitements médicaux sont disponibles pour les SUA et maintenant pour les fibromes Traitement chirurgicaux indiquées quand les approches médicales sont épuisées pour les SUA 06-16 LES PETITES URGENCES EN CABINET 1 ER ET 2 JUIN 2017