19 septembre 2015 Dr Valérie DURAND-ROUMY SFAUMB
!!Connaître la place de l échographie abdominale dans le diagnostic étiologique d une hépatopathie chronique!!savoir suivre une hépatopathie chronique ou une cirrhose par échographie abdominale!!connaître la place de l échographie abdominale dans le diagnostic de sévérité d une cirrhose
!!Oriente rarement le diagnostic étiologique "! Parenchyme, voies biliaires "! Vaisseaux : "! thrombose porte "! Budd-Chiari chronique!!précise le diagnostic de gravité "! Fibrose "! hypertrophie lobes caudé et gauche "! atrophie lobe droit "! contours irréguliers, "! échostructure hétérogène
!!Précise le diagnostic de gravité "! HTP: taille de la veine porte(<13mm), débit sanguin porte et des collatérales, splénomégalie, ascite "! Thrombose: veines hépatiques et porte "! CHC!!Mais peut-être normale =>sensibilité: 65-95%
ELASTOGRAPHIE "!ARFI et SWI!! performances identiques au FIBROSCAN "! INDISPENSABLE si pas de fibroscan réalisé avant "!Permet de diriger la mesure
!!ELASTOGRAPHIE "! Valeurs seuil Fibroscan!! F0 F0-1 F1 F1-2 F2 F2-3 F3 F3-4 F4 Hépatite C 0-7.2 7.2-8.8 8.8-9.5 9.5-12.5 12.5-14.5 14.5-75 Hépatite B 0.73 7.3-8.2 8.2-10.5 10.5-11.2 11.2-18.3 18.3-75 Coinfection VIH- VHC Hépatite C récidive après TH 0-9.2 9.2-11 11-12.3 12.3-75 0-6.4 6.4-8 8-8.5 8.5-12 12-14.5 14.5-75 NAFLD 0-6 6-7.1 7.1-8 8-8.8 8.8-10.3 10.3-11.6 11.6-75 Alcool 0-6 6.79 7.9-11.1 11.1-11.6 11.6-19.5 19.5-22.7 22.7-75 Cholestase 0-7.2 7.2-11.2 11.2-14.8 14.8-15.6 15.6-17.3 17.3-75 CBP 8.8-10.6 10.7-16.8 16.9-75
!!ELASTOGRAPHIE "! Conversion Vitesse m/s " Elasticité kpa V m/s E kpa 0,8 2,0 1 3,2 1,5 7,2 2 12,7 2,5 19,9 3 28,6
Aucune confirmation de cette étude!! Pas de validation des scores échographiques pour le diagnostic de gravité de la cirrhose Liu CH et al Radiology 2008
Eléments à rechercher systématiquement HAS 2008
!!JAMAIS SANS DOPLLER!!Elle doit être systématiquement effectuée!!avant la biopsie hépatique qui est indispensable au diagnostic étiologique " Recommandée dans les 6 mois avant PBH " Elimine une contre-indication à la PBH "! Oriente (repérage, guidage) le point de ponction "! Diminue complications mineures et majeures "! Non systématique en post-pbh (hématome 1/5)
!!Même en l absence de biopsie hépatique "! Hépatite chronique virale C et co-infection VIH- VHC, (B), CBP, hémochromatose génétique
!!Cirrhose "! Quelle que soit la cause "! N évalue pas l insuffisance hépatocellulaire "! Rôle dans l HTP, la thrombose, le CHC "! Pas de rôle dans les scores de gravité (Child, MELD) sauf ascite
!!En dehors de la cirrhose "! F3 si VHC et surtout si co-facteurs: B, VIH, Alcool, NASH "! Virus de l'hépatite B directement oncogène, c'est-à-dire que son génome peut intégrer le génome de la cellule et donc peut permettre la formation d'un carcinome hépato-cellulaire au bout de plusieurs dizaines d'années, même en l'absence de cirrhose.
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Objectif principal : CHC < 30 mm => Une lésion nodulaire focale:28% => CHC:10% Trinchet JC et al Hepatology
Surveillance des hépatites C chroniques ayant été traitées Van der Meer AJ et al JAMA 2012 Aleman S et al Clin Infec Dis 2013
Surveillance hépatites B chroniques traitées par Entécavir incidence cumulée de CHC (%) 30 20 Test de Log-rank test : p<0,001 13,7% Contrôle 10 7,2% 3,7% 1,2% Entécavir 0 Patients à risque ETV Contrôle 0 1 2 3 4 5 6 7 316 316 316 316 Durée du traitement (ans) 264 277 185 246 101 223 44 200 2 187 2 170 Hosaka T, et al. Hepatology 2012 December 5. [Epub ahead of print].
Surveillance hépatites B chroniques traitées par Ténofovir #! Incidence du CHC 5 4 Cirrhotiques % CHC 3 2 Non cirrhotiques 1 Patients à risque 0 0 48 96 144 192 240 288 336 Semaines Non cirrhotique 482 453 425 396 377 360 343 324* Cirrhotique 152 146 137 132 126 120 115 109* W. Ray Kim and al, EASL 2013
Dans les hépatites virales chroniques il faut donc continuer à dépister le CHC!! Pour le VHC: $! Risque CHC très significativement diminué si RVS $! Mais pas nul!! Pour le VHB $! Risque de CHC faible et diminué: traité / non traité $! Risque de CHC diminué si virosuppression surtout!! chez patients cirrhotiques Dépistage du CHC à continuer car risque CHC persiste en cas de cirrhose
898 patients incidence cumulée de survenue d une thrombose porte à 5 ans : 11,9 %
!!TVP "! Maladie plus sévère "! Plus mauvais pronostic "! association entre développement d une thrombose porte et taille des VO "! limite la faisabilité de la TH "! augmente la mortalité post TH
Francoz C et al J Hepatol 2012
Survie Post-TH avec thrombose porte Meld < 15 Meld >15 Doenecke A et al Clin Transplant 2009 Pre-existent portal vein thrombosis in liver transplantation : influence of pre-operative disease severity
!! JAMAIS SANS DOPLLER!! Recommandée pour le bilan initial de la cirrhose!! Recommandée tous les 6 mois dans le suivi de la cirrhose pour le diagnostic précoce du carcinome hépatocellulaire
!!La surveillance semestrielle doit systématiquement rechercher une thrombose!!permet de surveiller la perméabilité vasculaire avant transplantation hépatique!!n est pas recommandée pour prédire la présence ou la survenue de varices œsophagiennes