La coronarographie. L angioplastie coronaire. Les recommandations

La coronarographie L angioplastie coronaire Les recommandations

La coronarographie A quoi sert-elle? La coronarographie est un examen invasif (il faut ponctionner une artère ) qui permet de parfaitement visualiser l ensemble des artères coronaires. Elles sont placées en couronne autour du cœur et apporte le sang nécessaire à son fonctionnement. Cette angiographie ou radiographie des coronaires est destinée à préciser l'état général de ce circuit.

Dans quel cas? En dehors de l urgence cardiologique (l attaque cardiaque ou infarctus du myocarde ou «crise cardiaque»), la coronarographie n'est pas un examen de première intention. Elle est le plus souvent précédée de tests tels que l'électrocardiogramme (ECG) de repos, l ECG d effort et/ou la scintigraphie myocardique d effort, et/ou l échocardiographie d effort (ou de stress). Les patients présentent, en général, des douleurs thoraciques typiques à l effort : barre ou serrement dans la poitrine (comme un étau) irradiant (vers la mâchoire ou le bras gauche) ou atypiques mais déclenchées par un effort. Cette souffrance du cœur, appelée angine de poitrine (ou angor) est le premier signe qui doit faire penser à une maladie coronaire.

La décision de réaliser une coronarographie nécessite une juste mesure des bénéfices attendus et des risques encourus de l examen : le risque de complications graves est rare, le risque de décès est estimé entre 1 pour 1000 et 1 pour 2000 examens. Quand la coronarographie est indiquée, cette dernière permet d'évaluer l'importance de l athérome coronaire quand il existe, l existence de rétrécissements ou sténoses de ou des coronaires malades et d'en évaluer leur sévérité. De cette évaluation anatomique de la maladie coronaire, le cardiologue proposera plusieurs attitudes thérapeutiques : un traitement médical plus ou moins associé à une revascularisation d une ou des coronaires malades par angioplastie associée ou pas à la pose d un stent, réalisée par un cardiologue «interventionnel» (procédure invasive non chirurgicale, car elle ne nécessite pas l'ouverture du thorax) ou par pontage(s) coronaire(s) réalisé par un chirurgien cardiaque.

Voici un exemple d artère saine (en haut) et une autre (en bas) présentant une plaque d athérome. Cette plaque peut rester stable, ou évoluer sous la forme d un rétrécissement (sténose coronaire) ou d une obstruction par un caillot.

L examen est réalisé en salle de coronarographie à cet étage (2 ème étage à proximité du service d hospitalisation) Une préparation est nécessaire (douche bétadinée) Ambiance de bloc opératoire (cf photos) Sous anesthésie locale après avoir reçu un comprimé pour vous détendre (prémédication) Voie d abord : artère radiale dans plus de 90% des cas (poignet) ou fémorale (cuisse)

SONDE CORONAIRE Une sonde est acheminée au niveau de l origine de votre coronaire Un produit de contraste iodé est injecté permettant de visualiser l artère sur un écran de contrôle Exemple de coronaire droite normale

Voici un exemple de coronaire gauche normale et ses branches de division : Artère interventriculaire antérieure Artère circonflexe

Une fois la coronarographie réalisée : 4 possibilités 1) L examen est normal : le plus souvent pas de traitement. 2) L examen est modérément pathologique : traitement médicamenteux. 3) L examen montre des artères rétrécies ou occluses accessibles à une angioplastie coronaire (ou pose de stent); le plus souvent, ce traitement est réalisable dans le même temps opératoire. 4) L examen montre également des artères rétrécies ou occluses mais difficilement accessibles à la pose d un stent; une opération chirurgicale peut alors être proposée (pontages coronariens). Cette intervention est programmée ultérieurement avec nos correspondants chirurgiens cardiaques de Lyon ou Grenoble.

LA SALLE D EXAMEN Les préparatifs

«Ambiance» bloc opératoire Mais l examen est réalisé sous simple anesthésie locale

Ecrans de contrôle permettant de Visualiser les artères coronaires Injecteur de Produit de contraste

Cathéter posé au niveau de l artère radiale et enlevé en fin d examen. Après asepsie (Bétadine, couleur orangée) et anesthésie Locale.

SONDES DE CORONAROGRAPHIE Ces sondes ont une forme spéciale de manière à cathétérisme sélectivement la grande coronaire (ou coronaire gauche) et la petite coronaire (ou coronaire droite). Un produit de contraste iodé est injecté permettant de visualiser l artère sur l'écran de contrôle.

A la fin de l examen voici le petit dispositif qui permet de comprimer Le point de ponction artériel Il sera enlevé quelques heures plus tard, Une fois le point de ponction refermé

L angioplastie coronaire L angioplastie coronaire consiste à dilater une sténose coronaire à l aide d un ballonnet de manière à élargir la lumière de l artère. Le plus souvent, un stent coronaire est posé; ce stent est monté sur le ballonnet qui, une fois gonflé, est impacté dans la paroi de l artère, corrigeant ainsi le rétrécissement. Il existe deux types de stent : Stent nu, classique, cicatrisant rapidement après la pose. Stent actif, enduit d un produit diminuant le risque de formation d un nouveau rétrécissement. Ce stent cicatrice lentement. Il est contre indiqué si une opération chirurgicale est proche. Le choix du stent est à discuter avec le cardiologue inteventionnel

DILATATION PREALABLE AU BALLONNET POSE DU STENT CORONAIRE

Exemple d angioplastie avec pose de stent AVANT APRES

Après l angioplastie coronaire Le point de ponction est comprimé par un dispositif spécial qui sera enlevé par l infirmier(ère) quelques heures après la procédure (cf. photo) Par voie radiale, le lever est autorisé le plus souvent (sauf si examen réalisé en urgence, le repos est alors souhaitable); par voie fémorale, un alitement de quelques heures est recommandé afin d éviter la survenue d un hématome. En cas d examen programmé, la sortie est possible le lendemain de l examen. Si l angioplastie est réalisé lors d un épisode coronarien aigu, la durée d hospitalisation est variable en fonction du tableau clinique.

Après l hospitalisation Une bonne observance du traitement Nous insistons sur l importance d une bonne prise du traitement. En particulier, vous sortirez du service avec deux médicaments fluidifiants le sang: Soit Clopidogrel (ou PLAVIX ) + aspirine (KARDEGIC par exemple) Soit Prasugrel (ou EFFIENT ) + aspirine Soit Ticagrelor (ou BRILIQUE - attention deux prises) + aspirine Vos médicaments doivent être pris avec régularité; un oubli doit être rattrapé le jour même. En effet, ne pas prendre son traitement avec régularité expose à la survenue d un caillot au niveau du stent (risque d infarctus du myocarde)

Après l hospitalisation, organiser votre surveillance Votre médecin traitant vous verra certainement en premier. Un courrier à son attention vous est remis à votre sortie. Il fera la première évaluation clinique, renouvellera vos médicaments et organisera la surveillance cardiologique. Après la pose d un stent, il est recommandé de consulter un cardiologue entre 1 et 3 mois; un test d effort et une échographie du cœur sont également proposés dans le suivi. Le médecin traitant et le cardiologue vous proposeront des pistes d amélioration de votre mode de vie.

Après l hospitalisation, améliorer votre mode de vie

Améliorer son mode de vie! Voici quelques recommandations à suivre en fonction de vos facteurs de risque. L objectif est de mettre tous les atouts de votre côté afin de stabiliser l évolution de la maladie coronarienne mais, plus simplement, pour rester en forme sur le plan psychique et physique.

Adopter une nutrition protectrice : Une équipe Lyonnaise a montré qu une alimentation de type méditerranéenne (comme le fameux «régime» Crétois était capable de réduire fortement la mortalité cardiovasculaire. Cette alimentation n est pas un régime mais un mode alimentaire. Les grandes lignes sont les suivantes : 1) Faible consommation de viandes (surtout les viandes rouges) et sucreries 2) Consommation modérée des volailles et des œufs (une à deux fois par semaine) 3) Consommation modérée des fromages et yaourt ou produits laitiers (une à deux fois par semaine) 4) Consommation fréquente des poissons et fruits de mer (au moins deux fois par semaine) 5) Chaque repas comportera des fruits, légumes, céréales (surtout entières), Huile d olive (ou colza pour ceux qui n aiment pas l huile d olive), fèves, noix, légumineuses, herbes et épices. 6) La consommation de vin (surtout le vin rouge qui contient des poly phénols) est incitée mais avec modération (2 à 3 verres de vin par jour). Ce dernier conseil ne concerne pas les patients ayant un problème d addiction actuelle ou récente, l abstinence est alors la règle.

Pratiquer régulièrement une activité physique : Une activité physique régulière a une grande incidence positive contre la mortalité cardiovasculaire, les accidents vasculaires cérébraux et l infarctus du myocarde. Les efforts physiques longs et peu intenses sont les plus bénéfiques marche rapide, footing lent, natation, vélo. L effort doit se faire en aisance respiratoire et obtenir une légère sudation. Selon l âge, le minimum est de 30 minutes deux à trois fois par semaine pour les plus âgés, et jusqu à une heure trois fois par semaine pour les autres. Il n est pas déconseillé de faire plus. L effort physique régulier procure beaucoup d autres effets bénéfiques pour la santé: amélioration de l humeur (c est un traitement de dépression), de l estime de soi et la libido, favorise la perte de poids, améliore la densité osseuse et le tonus musculaire, fait partie du traitement de l hypertension artérielle, participe à l amélioration des chiffres de l hypercholestérolémie, accroît la capacité d effort Le bien être procuré par ces activités est lié à la sécrétion des endorphines, des hormones naturelles secrétées par l organisme dans les conditions décrites.

Se libérer du tabac (les méthodes) : Le tabagisme est directement corrélé à la mortalité cardiovasculaire et à l incidence de différents cancers. La décision de ne plus fumer améliore rapidement le pronostic individuel. Pour y arriver, nous avons de nombreuses méthodes. Nous vous proposons, si cela n a pas été fait pendant l hospitalisation, de consulter un tabacologue en consultation externe (consultation Centre hospitalier de Valence : téléphone 04 75 75 75 92). Pour information, d autres méthodes sont efficaces : substituts à la nicotine, acupuncture, l hypnothérapie (selon les cas 1 à 4 consultations). En effet, sous réserve d une volonté préalable d arrêt du tabac, cette dernière méthode a un bon taux de réussite. La thérapie peut être associée à un traitement non médicamenteux de l anxiété et des troubles associés. La diminution de l anxiété de l ex fumeur augmente les chances de sevrage définitif du tabac. Les effets positifs du tabac sont connus (stimulation intellectuelle, effet relaxant, convivialité, plaisir de l inhalation de la nicotine.). Le seul problème est le «prix à payer» pour avoir ces effets positifs. Ils sont de deux ordres : financier, bien sûr, mais surtout le risque important de survenue d une maladie.

La surcharge pondérale : L obésité ou à un moindre degré, la surcharge pondérale, favorise l émergence d un diabète, d une HTA, d une apnée du sommeil, de problèmes ostéo articulaires. L obésité augmente la mortalité cardiovasculaire. Pour réduire son poids, il vaut mieux réaliser une enquête diététique. Les «régimes» miracles ne marchent pas et la reprise des kilos est souvent la règle après un amaigrissement trop rapide. Pour éviter l effet «yoyo», l idéal est de consulter une diététicienne qui vous expliquera comment maigrir durablement, mais lentement. Vous lui demanderez d intégrer la nutrition méditerranéenne (le «régime Crétois») à votre programme nutritionnel. Il est parfois intéressant de coupler cette prise en charge avec une approche comportementale (le but est de modifier le comportement alimentaire durablement). Ce traitement peut être proposé par un spécialiste en diététique comportementale, un psychologue.

Traiter votre hypertension artérielle : Les médicaments sont très utiles mais vous pouvez améliorer votre pression artérielle par des mesures simples : exercice physique régulier, réduction de la consommation de sel et réduction du poids. Pour réduire la consommation de sel, il faut surtout éviter les aliments industriels (souvent très salés pour donner du goût). En préparant ses repas soi même, on utilisera peu ou pas sel en préférant les aromates pour donner de la saveur. Pour finir, l utilisation du sel à table sera limitée. Il est utile d apprendre l automesure de la pression artérielle à domicile.

Améliorer votre diabète sucré: Tout commence par une consultation de diététique. Ensuite, avec l aide de votre médecin traitant et votre diabétologue, il faudra mettre en place un traitement, un suivi et des objectifs. L exercice physique, la réduction pondérale et la nutrition sont au cœur de la prise en charge de cette pathologie. La prise en charge du diabète doit être précoce et énergique.

Améliorer votre bilan lipidique: Les médicaments sont souvent utiles mais vous pouvez améliorer votre hypercholestérolémie ou votre hypertriglycéridémie en adoptant une nutrition de type méditerranéenne («régime Crétois»). Vous pouvez aussi adopter un mode de vie différent : faire de l exercice physique et réduire une éventuelle surcharge pondérale.

Mieux gérer votre «stress» ou anxiété: Le «stress» fait partie de notre quotidien. Il nous fait avancer, envisager des projets... Parfois, ce stress devient néfaste et engendre un mal être qui peut entraîner des troubles médicaux psychiques ou somatiques. Il est alors préférable de remédier à cette situation : De nombreuses techniques de relaxation sont enseignées (Yoga, training autogène, musicothérapie, sophrologie, méditation). Il y a forcément, dans votre quartier ou pas très loin, une institution qui enseigne ces techniques. Certaines activités physiques sportives sont aussi relaxantes ; il s agit surtout des activités d endurance (marche rapide, footing, natation) mais aussi certaines gymnastiques, citons le tai-chi. Pratiquer une activité plaisante peut aussi amener à la détente. Lorsque l anxiété devient trop importante, il ne faut pas hésiter à consulter un psychologue ou un psychiatre : o Les médicaments pourront parfois être utilisés pour passer un cap difficile ou en cas de dépression très sévère. o La plupart du temps, les thérapies modernes dites «brèves» amènent des améliorations rapides et durables en quelques séances. o La durée de ce type de thérapie dépend aussi du nombre de problèmes à traiter. Votre médecin peut certainement vous mettre en relation avec un psychothérapeute ou un psychologue. Dans le cas contraire, notre psychologue pourra vous aider.

Vivre votre sexualité en confiance: Ce chapitre n est pas souvent abordé pendant l hospitalisation. C est bien normal car cela relève de notre intimité. Cependant après un accident cardiaque, l activité sexuelle peut se poursuivre comme avant. Il n y a pas de contre indication médicale en lien avec votre pathologie. Il faut aussi savoir que certains médicaments cardiologiques sont incompatibles avec la prise de VIAGRA (comme la trinitrine, IKOREL ou ADANCOR ). Si vous utilisez ce type de médicaments, merci de nous en aviser. Enfin, les troubles de la sexualité peuvent être améliorés par une psychothérapie après avoir éliminé un problème organique (consultation d urologie pour les hommes et de gynécologie pour les femmes).

Conclusion (1) L amélioration de votre mode de vie et la prise régulière de vos médicaments sont les axes principaux de votre prise en charge ultérieure. Pour mieux mémoriser le message, penser à un tabouret à 4 pieds symbolisant les 4 recommandations principales! 1) Activité physique recommandée, 2) Nutrition adaptée, 3) Bien être psychique souhaitable, 4) Observance du traitement indispensable. Penser aussi à prendre rendez-vous avec votre médecin traitant et votre cardiologue, si vous en avez un (sinon votre médecin vous conseillera).

Conclusion (2) A propos du traitement par NATISPRAY (trinitrine) C est un traitement très actif sur la crise d angine de poitrine (ou angor). C est un traitement vasodilatateur qui permet d améliorer une crise angineuse. La posologie est d'une pulvérisation sous la langue, à renouveler, une ou deux fois avec un intervalle de 2 à 3 minutes, si la crise persiste. Il est conseillé au patient de s'asseoir et de rester assis pendant une dizaine de minutes. Si la douleur persiste, contacter le centre 15 (SAMU). Un contact médical est obligatoire même en cas de disparition de la douleur.

BON COURAGE! L équipe soignante du service de Cardiologie