Service résidentiel pour Adultes «La Houblonnière» DOSSIER DE CANDIDATURE Candidature émanant de la France Dossier concernant : Etabli le.. Visité le. Entré le. Veuillez joindre à ce dossier tous documents, rapports et bilans psycho-médicopédagogique nous permettant de mieux appréhender la candidature de l'intéressé. Assistante Sociale : Deprez Aurore 0032 64 31 16 51 ou 0032 71 59 65 22 aurore.deprez@acis-group.org Coordinatrice Pédagogique : Desmarets Séverine 0032 64 31 1654 severine.desmarets@acis-group.org Version n 1 du 01/09/2006
Partie I : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1 ) Candidat Nom et Prénom :... Lieu et date de naissance :... Adresse :... Adresse des parents ( si différent) :.... Numéro de téléphone :... 2 ) Statut juridique Aucune mesure Tutelle : Tuteur: Nom Prénom :... Adresse :...... Numéro de téléphone :... Curatelle : Curateur : Nom Prénom :... Adresse :...... Numéro de téléphone :... Autres Pourriez-vous joindre une copie de la décision? 2
3 ) Objet de la demande Qualité et coordonnée de la personne qui introduit la demande : Pourquoi faites-vous cette demande pour le candidat? Quelle est l objectif, le contexte de la demande d hébergement? 3
Partie II : RENSEIGNEMENTS SOCIAUX 1 ) Composition familiale : PARENTS PERE MERE Nom-Prénom.. Date et lieu de naissance.. Nationalité.... Situation familiale.. Situation professionnelle.... FRATRIE Nom Prénom Date de naissance Situation 1 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. 10 LE CANDIDAT A-t-il un conjoint? OUI NON Quel est son implication dans la demande?... A-t-il des enfants? OUI - NON Quel est leur implication dans la demande?... 4
2 ) Y-a-t-il des contacts avec la famille ( au sens large) : OUI NON Avec quels membres de la famille? ( Nom lien de parenté avec le candidat et coordonnée si besoin) : 1)... Les contacts sont de quel ordre? : Week-end vacances- journée visite courrier téléphone visite à l institution autres précisez :... 2)... Les contacts sont de quel ordre? : Week-end vacances- journée visite courrier téléphone visite à l institution autres précisez :... 3 ) Sur quel aspect trouvez-vous important d'attirer notre attention? 5
Partie III : Renseignements Administratifs 1 ) COTOREP MDPH ( Maison Départementale de la Personne Handicapée) : Avez-vous une décision de placement en Foyer Occupationnel? OUI NON Avez-vous une décision de placement en Foyer d Accueil Médicalisé? OUI - NON Pourriez-vous joindre une copie de l'attestation? 2 ) A.A.H. (Allocation Adulte Handicapé) : Percevez-vous une allocation? OUI - NON 3 ) Autres revenus Percevez-vous d autres revenus? Si oui, lesquelles... 4 ) Sécurité sociale : Bénéficiez-vous de la CMU? Bénéficiez-vous d une pris en charge à 100%? Pourriez-vous joindre une copie de l attestation? OUI NON OUI NON 5 ) Mutuelle Bénéficiez-vous d une mutuelle? Pourriez-vous joindre une copie de la carte de mutuelle? OUI NON 6 ) Remarques éventuelles 6
Partie IV : Renseignements concernant le parcours institutionnel 1 ) Scolarité :.... 2 ) Institutions précédentes : Dénomination et adresse Date d entrée Date de sortie Pourriez-vous joindre un rapport pluridisciplinaire de la dernière institution fréquentée? 3 ) Centres d intérêt, loisirs :.. 7
Partie V : Renseignements médicaux Type de handicap :... 1 ) Suivi actuel : Veuillez joindre un rapport de situation des spécialistes consultés. Psychiatre :... Neurologue :... Psychologue :... ORL : Ophtalmo:... Gynécologue :... : Autres suivis médicaux ou paramédicaux :... Divers : Etes-vous porteur d un appareil dentaire? oui non Etes-vous porteur d un appareil auditif? oui - non Etes-vous fumeur? oui - non Si oui, comment est gérée votre consommation?...... 8
2 ) Traitement médicamenteux en cours : 9
Partie VI : Renseignements Psycho-éducatifs 1 ) Actes de la vie journalière Mange seul correctement sans surveillance A besoin d'aide pour manger Veuillez situer l aide à apporter :... S'habille seul correctement sans surveillance A besoin d'aide pour s'habiller Veuillez situer l aide à apporter :... Se lave seul correctement sans surveillance A besoin d'aide pour se laver Veuillez situer l aide à apporter :... Va aux toilettes de lui-même le jour comme la nuit Va de lui-même aux toilettes le jour uniquement A besoin d'aide pour aller aux toilettes Veuillez situer l aide à apporter :... 10
2 ) Aptitudes relationnelles Relation avec la famille :... Relation avec autrui :... Participation aux activités de groupe :... Tendance à l isolement :... 3 ) Acquisitions cognitives Ecriture BON MOYEN MAUVAIS Lecture BON MOYEN MAUVAIS Manipule l argent BON MOYEN MAUVAIS Repérage dans le temps BON MOYEN MAUVAIS 11
Repérage dans l espace BON MOYEN MAUVAIS Expression verbale BON MOYEN MAUVAIS Compréhension du langage BON MOYEN MAUVAIS 4 ) Troubles du comportement Agressivité NUL MOYEN IMPORTANT o o o o Agressif envers lui-même Agressif envers les autres Agressivité verbale Agressivité physique Veuillez préciser le contexte? Errance, fugue NUL MOYEN - IMPORTANT 12
Petite délinquance ( vols, ) NUL MOYEN - IMPORTANT Idées délirantes NUL MOYEN - IMPORTANT Hallucinations NUL MOYEN - IMPORTANT Autres 13