9 e COLLOQUE Médecine & Psychanalyse dans la cité Clermont-Ferrand Maison de la Culture, salle Boris Vian Entrée rue Abbé de l'epée 19, 20 et 21 octobre 2017 BULLETIN D'INSCRIPTION NOM :... Prénom :... Profession : ----------------------------------------- Mode d'exercice Public Libéral Autre ADRESSE :... CODE POSTAL :............ Ville :... TEL :.............. Adresse mail :... INSCRIPTION AU COLLOQUE 3 jours (repas compris sauf samedi) Jeudi 19 (repas compris) Associations partenaires : Le temps des cerises, Institut du temps libre, Condorcet (repas non compris) Vendredi 20 (repas compris) Associations partenaires : Le temps des cerises, Institut du temps libre, Condorcet (repas non compris) Samedi matin (repas non compris) TOTAL 100,00 50,00 50,00 Une convention particulière a été établie concernant le personnel du rectorat, de la mairie de Clermont-Ferrand et de la mairie de Royat. Adressez-vous directement au secrétariat du colloque pour en connaître les modalités. Voir au-dos le tarif des repas -------> www.medecine-psychanalyse-clermont-ferrand.fr 1
REPAS Réservation avant le 12 octobre Faites un chèque à part Jeudi 19 et vendredi 20 octobre : midi Le repas de midi est compris dans l'inscription aux 3 jours ou à une journée ----- Les étudiants, chômeurs et membres d'associations partenaires règlent le repas Entourer le jour ou les jours choisis 15,00 ----- X 1 ou 2 Jeudi soir, à 20h 30 : réception à la Mairie Cocktail offert à tous les participants ----- ----- Vendredi 20 octobre : dîner convivial Pour toutes les personnes qui le souhaitent 35,00 Samedi midi : buffet convivial Chacun doit le régler à part s'il souhaite participer TOTAL Formation professionnelle SIREN 799899711 - APE 9499Z N déclaration W632006724 N SIRET: 79989971100011 CODE NAF : 9499Z Formation médicale continue SIREN 799899711 - APE 9499Z Numéro de déclaration d activité : 83 63 04543 63 Attribué le 12/11/2014 Statut: I I 10- Association syndicale (loi de 1884) 300 pour 3 jours 300 pour 3 jours Les formulaires ci-dessus sont à renvoyer remplis avec le règlement à : Colloque 2017 "Médecine & Psychanalyse dans la cité" 43 rue Blatin 63000 CLERMONT-FERRAND Renseignements : Tél : 04 73 17 14 74 ou Mme Hélène MONSIGNY : 00 39 349 111 3505 www.medecine-psychanalyse-clermont-ferrand.fr 2
REGLEMENT DES FRAIS D INSCRIPTION par chèque bancaire : à l ordre de l association Médecine et Psychanalyse dans la cité À adresser à : Colloque Médecine & Psychanalyse 43 rue Blatin, 63000 Clermont-Ferrand par virement bancaire : Titulaire du compte : Médecine et Psychanalyse dans la cité - 7 rue du Maupoint, 63000 Clermont-Ferrand Identification nationale de compte bancaire, RIB (pour la France) : Code bancaire : 15589 Code guichet : 63621 Numéro de compte : 05127775040 Clé RIB : 75 Domiciliation : CCM ENSEIGNANT Identification internationale de compte bancaire IBAN (pour l étranger) : FR76 1558 9636 2105 1277 7504 075 Identifiant international banque BIC (adresse SWIFT) : CMBRFR2BARK En cas de paiement par virement bancaire, merci de mettre votre nom en libellé. Pour toute information contacter le secrétariat à l adresse mail suivante : medecineetpsychanalyse@gmail.com www.medecine-psychanalyse-clermont-ferrand.fr 3
INFORMATIONS PRATIQUES HÉBERGEMENTS Club Hôtelier Clermontois www.hotels-clermont.com 4 étoiles Oceania, 82 boulevard F. Mitterrand Tel: 04 73 29 59 59 Princesse Flore, 5 place Allard 63130 Royat Tel: 04 73 35 63 63 Suite Novotel, 52-54 avenue de la République Tel: 04 73 42 34 73 Best Western Plus Hôtel Littéraire Alexandre Vialatte, 16 place Delille, Tél. 04 73 91 92 06 3 étoiles Holiday Inn Garden Court, Clermont-Ferrand, le plus proche du colloque 59 Boulevard François Mitterrand, Tél : 04 73 17 48 48 Kyriad Centre, 51 rue Bonnabaud Tel : 04 73 93 59 69 P'tit Dèj-Hôtel Clermont-Ferrand Centre, Cours Raymond Poincaré Tél : 04 73 35 00 20 2 étoiles Hôtel Beaulieu, 13 avenue des Paulines Tél : 04 73 92 46 99 Chambre d'hôte Villa Pascaline (Haut de gamme) 90 bis boulevard Lavoisier Tél : 06 25 69 56 38 www.medecine-psychanalyse-clermont-ferrand.fr 4
Maison Internationale Universitaire (MIU) 16 rue Kessler, tél. 04 73 29 36 00 RESTAURATION (EN DEHORS DES REPAS INCLUS DANS LE PRIX D INSCRIPTION) Restauration à proximité Bistrot Brasserie du Jardin Lecoq 2 boulevard Lafayette, au Centre du Jardin Lecoq, Clermont-Ferrand Tél :04 73 93 06 00 Le Gergovia " brasserie de l'holiday Inn. 59 boulevard François Mitterrand, (fermé le week-end) Tél : 04 73 17 48 48 Nombreux restaurants en direction de la place de Jaude (500 mètres du lieu du colloque) Plan d accès à la maison de la Culture 71 boulevard François Mitterrand. Attention : entrée rue Abbé de l'epée Tram : A - Arrêt Maison de la Culture www.medecine-psychanalyse-clermont-ferrand.fr 5