Formulaire d aiguillage vers des services de consultation externe en néphrologie Fournisseurs de soins primaires À l intention de nos collègues en soins primaires : Madame, Monsieur, Vous trouverez ci-joint un formulaire d aiguillage vers des services de consultation externe en néphrologie, qui a été mis au point par le Réseau rénal de l Ontario (RRO). Ce formulaire énumère les raisons pour lesquelles il est recommandé d aiguiller les patients présentant des troubles de la fonction rénale. Ces raisons suivent de près l algorithme clinique et le sommaire factuel KidneyWise du RRO. Les patients (et leurs fournisseurs de soins primaires) souhaitent souvent qu une consultation soit organisée en temps opportun pour discuter de leurs préoccupations d ordre clinique et être rassurés. Toutefois, la plupart des néphrologues procèdent au triage des patients aiguillés en fonction du niveau de besoin. Les patients dont la maladie rénale risque fortement de progresser au stade ultime ou qui ont besoin de subir une biopsie rénale à des fins diagnostiques sont généralement reçus plus rapidement. Les indications typiques sont notamment les suivantes : Fonction rénale très basse (DFGe < 20 ml/min/1,73 m2, confirmé par des dosages successifs) Déclin rapide de la fonction rénale (déclin du DFGe 10 ml/min/1,73 m2 en deux à quatre semaines, confirmé par des dosages successifs) Syndrome néphrotique (œdème avec protéinurie grave, c.-à.-d. RAC urinaire > 150 mg/mmol ou protéinurie des 24 heures > 3,5 g/jour et sérum-albumine < 25 g/l) Suspicion de glomérulonéphrite ou de vascularite rénale (hématurie avec présence de > 20 RBC/ hpf ou cylindres hématiques associés à une protéinurie, déclin de la fonction rénale ou marqueurs biologiques positifs) Veuillez noter qu il faut cesser l administration d AINS avant de confirmer une fonction rénale très basse ou en déclin rapide, puisqu ils constituent une cause fréquente et réversible d une baisse du DFGe. Il faut aussi souligner que l administration d un IECA ou d un BRA peut engendrer une baisse réversible du DFGe (jusqu à 30 %) ne nécessitant pas forcément un aiguillage. La trousse d outils cliniques KidneyWise aide les fournisseurs de soins primaires à reconnaître, détecter et traiter les maladies rénales chroniques (MRC). La trousse d outils cliniques KidneyWise : 0 aide à repérer les patients particulièrement susceptibles de contracter une MRC; 0 fournit des recommandations sur la marche à suivre pour diagnostiquer correctement la maladie et la traiter de façon optimale pour prévenir sa progression; 0 oriente les cliniciens pour les aider à repérer les patients pouvant bénéficier d un aiguillage vers un néphrologue. www.kidneywise.ca Si vous estimez qu un patient atteint d une MRC doit être aiguillé vers un néphrologue même si sa situation ne correspond pas aux critères recommandés dans le formulaire d aiguillage vers des services de consultation externe en néphrologie (notamment s il s agit d un patient jeune), veuillez communiquer avec le groupe de néphrologie de votre localité pour obtenir des conseils. Si vous estimez que votre patient doit obtenir une consultation dans un délai de 24 heures, veuillez en discuter avec le néphrologue de service dans votre région. D Allan Grill, MD, CMFC MPH Directeur provincial, Soins primaires, RRO D Scott Brimble, MD, MSc, FRCPC Directeur provincial, Dépistage précoce et prévention de la progression, RRO Avis de non-responsabilité Le formulaire d aiguillage vers des services de consultation externe en néphrologie (le «formulaire d aiguillage») a été créé par le Réseau rénal de l Ontario (RRO), une unité de travail de Action Cancer Ontario (ACO). L information contenue dans le formulaire d aiguillage est destinée aux fournisseurs de soins. Le formulaire d aiguillage est fourni uniquement à titre de renseignement. Il n a pas pour but de constituer ou de remplacer une consultation médicale, et il ne doit pas être considéré comme tel à quelque égard que ce soit. Par ailleurs, l utilisation du formulaire d aiguillage est subordonnée au jugement professionnel et clinique d un médecin qualifié ou d un autre professionnel de la santé qualifié. Même si toutes les précautions ont été prises au cours de la rédaction des renseignements contenus dans le formulaire d aiguillage, ces renseignements sont fournis «tels quels», sans représentation, garantie ou condition de quelque nature que ce soit, expresse ou implicite, prescrite par une loi ou non, quant à leur qualité, exactitude, actualité, exhaustivité ou fiabilité. ACO et les fournisseurs de contenu (y compris, mais sans s y limiter, les médecins ayant apporté leur contribution à la conception du formulaire d aiguillage) n assument aucune responsabilité directe, indirecte, corrélative, éventuelle, spéciale ou accessoire liée à l information contenue dans le formulaire d aiguillage ou découlant de son utilisation. Quiconque utilise ladite information le fait à ses propres risques. Le formulaire d aiguillage peut ne pas refléter l ensemble des recherches scientifiques existantes et ne se veut pas une ressource exhaustive. Le formulaire d aiguillage peut être modifié, révisé ou reformulé en tout temps sans préavis. Action Cancer Ontario (ACO) détient tous les droits d auteur et de marque de commerce ainsi que tous les autres droits relatifs à ces documents. Action Cancer Ontario (ACO) est un organisme qui s engage à fournir des services et des communications accessibles aux personnes handicapées. Pour recevoir toute partie de ces documents dans un autre format, veuillez contacter le service des communications de ACO par téléphone au 1-855-460-2647 (ATS) ou au 416-217-1815, ou par courriel à publicaffairs@cancercare.on.ca. Page 1 de 2
COORDONNÉES DE LA CLINIQUE : Renseignements sur le patient (remplir ou apposer une étiquette) : NOM : DATE DE NAISSANCE : / / ADRESSE : TÉL : N O DE CARTE-SANTÉ : AUTRE POINT DE CONTACT : jj mm aa Formulaire d aiguillage vers des services de consultation externe en néphrologie Date de l aiguillage : / / jj mm aa S agit-il d un réaiguillage? Oui Non Nom du néphrologue consulté précédemment : Raison de l aiguillage (critères recommandés) : DFGe < 30 ml/min/1,73 m2 à deux reprises, à trois mois d intervalle au moins DFGe < 45 ml/min/1,73 m2 et RAC urinaire compris entre 30 et 60 mg/mmol à deux reprises, à trois mois d intervalle au moins Dégradation rapide de la fonction rénale (DFGe < 60 ml/min/1,75 m2 et déclin de 5 ml/min en l espace de six mois, confirmé par des dosages réalisés à deux reprises, à deux à quatre semaines d intervalle) Hématurie (> 20 RBC/hpf ou cylindres hématiques) Hypertension secondaire résistante ou suspectée Suspicion de glomérulonéphrite ou de vascularite rénale Bilan métabolique pour calculs rénaux récurrents Autre raison : Protéinurie (RAC urinaire > 60 mg/mmol lors de deux dosages sur trois, au minimum) Autres commentaires : Maladies concomitantes : Diabète sucré Coronaropathie Hypertension Santé fragile Maladie vasculaire périphérique Antécédent d AVC Déficience cognitive Valeurs de laboratoire : Remplir la section ci-dessous, le cas échéant; consulter l algorithme clinique KidneyWise pour obtenir des pistes d investigation. Date 1 : DFGe : Créatinine : RAC urinaire : jj/mm/aa Date 2 : DFGe : Créatinine : RAC urinaire : jj/mm/aa HbA1c: Hb : K + : Ca 2+ : PO 4 3- : Albumine : PTH : Hématurie (bandelette) : Autre (ou annexer un document) : Médicaments actuels : Nom, adresse, numéro de téléphone ou de télécopieur du médecin orienteur : N o de facturation (aiguillage) : Signature : Page 2 de 2
Présentation de la trousse d outils cliniques KidneyWise Le Réseau rénal de l Ontario (RRO) est une division de Action Cancer Ontario (ACO) ainsi qu un organisme du gouvernement provincial. Il est chargé de surveiller et de financer la prestation des services de lutte contre les maladies rénales chroniques (MRC) dans tout l Ontario. En établissant des normes et des lignes directrices uniformes fondées sur les meilleures preuves factuelles disponibles, et en mettant en place des systèmes d information qui évaluent le rendement, le RRO favorise l amélioration continue du système de soins rénaux de l Ontario. La trousse d outils cliniques KidneyWise a été mise au point par le RRO à l intention des fournisseurs de soins primaires (FSP) afin de les aider à reconnaître, détecter et traiter les MRC. Comment me procurer cette trousse? La trousse d outils cliniques KidneyWise est fournie sur le site kidneywise.ca. Également disponible pour iphone et Android. Des questions? Écrivez-nous directement à kidneywise@renalnetwork.on.ca. Elle est conçue pour aider les FSP à déterminer quels sont les patients particulièrement susceptibles de contracter une MRC, et fournit des recommandations sur la marche à suivre pour diagnostiquer correctement la maladie et la traiter de façon optimale pour prévenir sa progression. La trousse d outils cliniques KidneyWise comprend trois volets : 1. Un algorithme clinique fondé sur des données probantes qui aide à reconnaître, détecter et traiter les MRC, et qui formule des recommandations permettant de repérer les patients pouvant bénéficier d un aiguillage vers un néphrologue. 2. Le sommaire factuel fournit aux FSP de plus amples détails cliniques sur le contenu de l algorithme, y compris des renvois aux lignes directrices cliniques utilisées pour l élaboration de la trousse. 3. Le formulaire d aiguillage vers des services de consultation externe en néphrologie donne un fil conducteur aux FSP en leur présentant les scénarios cliniques nécessitant de faire appel à un néphrologue, ainsi que les investigations appropriées qui doivent accompagner l aiguillage. Contributeurs : D Allan Grill, MD, CMFC MPH Directeur provincial, Soins primaires, RRO D Scott Brimble, MD, MSc, FRCPC Directeur provincial, Dépistage précoce et prévention de la progression, RRO Avis de non-responsabilité La trousse d outils cliniques KidneyWise (la «trousse») a été créée par le Réseau rénal de l Ontario (RRO), une unité de travail de Action Cancer Ontario (ACO). L information contenue dans la trousse est destinée aux fournisseurs de soins. La trousse est fournie uniquement à titre de renseignement. Elle n a pas pour but de constituer ou de remplacer une consultation médicale, et elle ne doit pas être considérée comme telle à quelque égard que ce soit. Par ailleurs, l utilisation de la trousse est subordonnée au jugement professionnel et clinique d un médecin qualifié ou d un autre professionnel de la santé qualifié. Même si toutes les précautions ont été prises au cours de la rédaction des renseignements contenus dans la trousse, ces renseignements sont fournis «tels quels», sans représentation, garantie ou condition de quelque nature que ce soit, expresse ou implicite, prescrite par une loi ou non, quant à leur qualité, exactitude, actualité, exhaustivité ou fiabilité. ACO et les fournisseurs de contenu (y compris, mais sans s y limiter, les médecins ayant apporté leur contribution à la création de la trousse) n assument aucune responsabilité directe, indirecte, corrélative, éventuelle, spéciale ou accessoire liée à l information contenue dans la trousse ou découlant de son utilisation. Quiconque utilise ladite information le fait à ses propres risques. La trousse peut ne pas refléter l ensemble des recherches scientifiques existantes et ne se veut pas une ressource exhaustive. La trousse peut être modifiée, révisée ou reformulée en tout temps sans préavis. Action Cancer Ontario (ACO) détient tous les droits d auteur et de marque de commerce ainsi que tous les autres droits relatifs à ces documents. Action Cancer Ontario (ACO) est un organisme qui s engage à fournir des services et des communications accessibles aux personnes handicapées. Pour recevoir toute partie de ces documents dans un autre format, veuillez contacter le service des communications de ACO par téléphone au 1-855- 460-2647 (ATS) ou au 416-217-1815, ou par courriel à publicaffairs@cancercare.on.ca. Page 1 de 3
Reconnaître, détecter et traiter les MRC en soins primaires R E C O N N A Î T R E Repérer les patients du cabinet qui présentent un risque élevé de MRC sur la base des éléments suivants : Hypertension Diabète sucré Patient de 60 à 75 avec maladie cardiovasculaire (CV) D E T E C T E R Si le DFGe est < 60 ml/min/1,73 m2, refaire une analyse dans trois mois, ou plus tôt en cas de problème clinique (c.- à.-d. un déclin rapide par rapport au DFGe relevé précédemment ou un DFGe très bas). La détection d une MRC doit être réalisée en l absence d une maladie intercurrente aiguë. Dans de tels scénarios, un DFGe (débit de filtration glomérulaire estimé) bas peut indiquer une insuffisance rénale aiguë et exiger une évaluation plus rapide.). Tester le DFGe et le RAC urinaire (rapport albumine/créatinine). Nota : Le calcul du DFGe doit être ajusté pour les patients noirs (multiplier le DFGe par 1,21). Si lors du test initial, le RAC urinaire est 3mg/mmol, refaire l analyse une ou deux fois de plus au cours des trois mois qui suivent (au moins deux des trois analyses aléatoires du RAC urinaire doivent présenter un taux élevé pour que les résultats soient jugés anormaux). Toujours envisager la possibilité d une cause réversible avant de refaire une analyse (p. ex. traitement récent à l aide d AINS, utilisation récente d un produit de contraste pour imagerie diagnostique, HBP/rétention urinaire). Résultats après trois mois A : DFGe < 30 ou RAC > 60 B : DFGe entre 30 et 59 et/ou RAC entre 3 et 60 C ::DFGe 60 et RAC < 3 Le patient a une MRC. Sur la base des paramètres ci-dessus, envisager une consultation en néphrologie. Le patient a une MRC. Consulter la section «Traiter» ci-dessous pour la prise en charge. Réaliser une analyse de l urine (routine/microscope) et des électrolytes. Faire un suivi du DFGe et du RAC urinaire tous les six mois Le patient n a pas de MRC. Refaire une analyse annuelle pour les patients diabétiques (tester moins fréquemment les autres patients), sauf si le tableau clinique impose des analyses plus fréquentes. Bilan métabolique Pour un DFGe bas : Analyse de l urine (routine/microscope), FSC, électrolytes, Ca, PO 3-, albumine, PTH Pour une albuminurie : Analyse de l urine (routine/microscope), électrolytes DFGe < 60 ml/min/1,75m60 et déclin de 5 ml/min sous six mois (confirmé par des dosages répétés à 2 à 4 semaines d intervalle), ou DFGe < 30 ou RAC > 60, ou DFGe < 45 ml/min/1,73 m2 et RAC urinaire entre 30 et 60 mg/mmol à 2 reprises, à 3 mois d intervalle au moins Impossibilité d atteindre les valeurs cibles de pression artérielle, ou Trouble important de la balance K+, cylindres hématiques ou hématurie (> 20 RBC/hpf) Si l DFGe est stable pendant deux ans, contrôler le DFGe et le RAC urinaire tous les 12 mois AIGUILLER VERS UN NÉPHROLOGUE Mettre en œuvre des mesures pour modifier les facteurs de risque CV Modification du mode de vie, abandon du tabagisme. Maîtrise de la lipidémie pour les patients ayant une MRC (pour plus de détails, voir les lignes directrices KDIGOs) : Patient diabétique de plus de 18 ans : administrer une statine* Patient non diabétique de 50 ans ou plus : administrer une statine* Patient non diabétique âgé de 18 à 49 ans, avec des antécédents connus de coronaropathie ou d AVC, ou dont le score de risque de Framingham est > 10 % sur 10 ans : administrer une statine* Pour les patients diabétiques, viser un taux de HbA1c conforme aux valeurs appropriées (voir les lignes directrices de l ACD). * Contre-indications : maladie hépatique active, forte consommation d alcool ou grossesse. Chez les femmes en âge de procréer, les statines doivent uniquement être employées en association avec une contraception fiable. En attendant la consultation, consulter la section «Traiter» ci-dessous pour la prise en charge. T R A I T E R Empêcher le plus possible toute aggravation de l insuffisance rénale Si possible, éviter les néphrotoxines comme les AINS, les produits de contraste par IV et voie intra-artérielle, etc. (si le DFGe < 60). S il faut utiliser un produit de contraste, envisager une hydratation orale et l interruption des diurétiques. Consulter la Liste de médicaments en cas de maladie (voir le sommaire factuel). Mettre en œuvre des mesures pour ralentir la progression de la MRC T.A. et blocage du SRAA (contrôler de nouveau la créatinine et le potassium deux semaines après le début du traitement avec un IECA ou un ARA) : Si le patient est diabétique, viser une T.A. < 130/80, sinon viser une T.A. < 140/90 Si le patient est diabétique, avec un RAC > 3, commencer à administrer un IECA ou un ARA comme thérapie de première intention. Si la T.A. est déjà < 130/80, administrer l IECA ou l ARA avec prudence, en surveillant les signes et symptômes d hypotension. Si le patient n est pas diabétique, avec un RAC > 30 et une T.A. > 140/90, commencer à administrer un IECA ou un ARA comme thérapie de première intention. kidneywise.ca Page 2 de 3
Sommaire factuel pour l algorithme clinique KidneyWise OBJET L algorithme clinique KidneyWise vise à servir de ressource aux fournisseurs de soins primaires et à les aider à reconnaître, détecter et traiter les maladies rénales chroniques (MRC). Il convient de souligner que l algorithme clinique pourrait ne pas s appliquer dans les situations suivantes : Patients âgés et de santé fragile, ou patients ayant une brève espérance de vie. Tableau clinique faisant suspecter une insuffisance rénale aiguë (déplétion du volume des liquides, obstruction des voies urinaires, etc.) nécessitant une investigation. Quand un DFGe (débit de filtration glomérulaire estimé) est nécessaire pour la prescription de médicaments exigeant une adaptation posologique en cas de fonction rénale réduite (p. ex. nouveaux anticoagulants par voie orale, ou certains antibiotiques). ÉLÉMENTS CLÉS RECONNAÎTRE Au Canada, le diabète sucré (DS) est la principale cause de MRC et d insuffisance rénale chronique au stade ultime (IRSU). L hypertension artérielle (HA) est un important facteur de risque de MRC, même s il s agit rarement de la seule cause si la tension artérielle est bien contrôlée. Les autres facteurs de risque répertoriés pour la MRC se fondent sur des conclusions épidémiologiques (p. ex. personnes de 60 à 75 ans avec maladie cardiovasculaire). Les patients inuits, métis et des Premières Nations sont particulièrement prédisposés à l IRSU, même si ce risque provient essentiellement du risque accru de DS et de HA chez ces populations. DÉTECTER Les lignes directrices les plus pertinentes, dont celles du KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 1, recommandent une analyse mesurant à la fois le DFGe et le RAC (rapport albumine/créatinine) urinaire, puisque ces deux mesures reflètent des facteurs de risque distincts de progression vers une IRSU. Si le DFGe a une valeur < 60a, il convient de refaire l analyse, car de nombreux patients présenteront une valeur supérieure lors de la deuxième analyse. Pour un DFGe bas, il faut envisager la possibilité d une cause réversible, comme une déshydratation (p. ex. en raison de troubles gastrointestinaux récents ou d un usage excessif de diurétiques), ou l emploi concomitant d antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS). Pour poser un diagnostic de MRC, la chronicité doit être établie (c.- à-d. un DFGe < 60a pendant au moins trois mois). La mesure du RAC urinaire doit être refaite en cas d anomalie; il faut qu au moins deux valeurs sur trois soient élevées pour que l anomalie soit confirmée. Pour les patients présentant un DFGe 60a et un RAC < 3 b, de nouvelles analyses peuvent être réalisées à un intervalle proportionnel au facteur de risque sousjacent. Pour les patients diabétiques, il est raisonnable de refaire une analyse chaque année. Il est possible que les patients présentant une HA aient besoin de refaire des analyses moins régulièrement, en fonction de leur âge, de la présence de maladies concomitantes et de la maîtrise de la tension artérielle. Il est important de noter qu une forte proportion de personnes âgées par ailleurs en bonne santé présenteront un DFGe < 60a comme conséquence normale du vieillissement (40 % des femmes de plus de 75 ans et 30 % des hommes de plus de 80 ans). TRAITER Il est recommandé de lire les lignes directrices cliniques du KDIGO sur la maîtrise de la lipidémie chez les patients ayant une MRC2 du Programme éducatif canadien sur l hypertension (PECH) 3 et de l Association canadienne du diabète (ACD) 4 pour obtenir des conseils détaillés sur l hyperlipidémie, l hypertension et le contrôle de la glycémie, respectivement. Les inhibiteurs de l ECA (IECA) ou les bloqueurs des récepteurs de l angiotensine (BRA) l un ou l autre sont recommandés tels que présentés pour la plupart des patients atteints d une MRC qui présentent également une albuminurie. Pour les patients diabétiques normotendus avec un RAC élevé (> 3 b), on peut envisager un IECA ou un BRA, même si l on recommande une surveillance soigneuse des signes et symptômes d hypotension. La plupart des patients diabétiques ayant un RAC élevé présenteront une hypertension en l absence de traitement antihypertenseur. Chez les patients non diabétiques avec une tension artérielle > 140/90 et un RAC > 30 b, un IECA ou un BRA doit être administré comme thérapie de première intention. Les patients ayant une MRC qui ont besoin d une thérapie par statine devraient être traités quel que soit le profil lipidique de départ, et n ont pas besoin que leurs taux de lipides soient mesurés systématiquement à des fins de suivi. Dans les cas d indications non rénales pour l un de ces agents (comme l insuffisance cardiaque), les patients doivent être traités en conséquence. Il est recommandé de refaire un contrôle du taux sérique de potassium et de créatinine environ deux semaines après la première administration d un IECA ou d un BRA ou après une augmentation posologique, afin de surveiller la survenue d une hyperkaliémie ou une baisse importante du DFGe. Une augmentation de la créatinine sérique jusqu à un maximum de 30 % après la première administration d un IECA ou d un BRA n est pas associée à un risque accru d aggravation de la fonction rénale à long terme. Une augmentation plus importante peut indiquer un usage excessif de diurétiques ou une maladie réno-vasculaire sousjacente. Il faut noter qu en raison du risque élevé de complications liées à la grippe chez les patients ayant une MRC, les fournisseurs de soins primaires doivent conseiller à ces patients de recevoir tous les ans le vaccin contre la grippe saisonnière 5. LISTE DE MÉDICAMENTS EN CAS DE MALADIE Si, en raison d une maladie, les patients ayant une MRC ne peuvent pas maintenir un apport hydrique adéquat, il est recommandé d interrompre tout traitement potentiellement néphrotoxique ou excrété par voie rénale jusqu à la guérison du patient. Comme indiqué dans les lignes directrices de l ACD, on peut utiliser l acronyme SADMAN (Sulfonylureas [sulfonylurés], ACEI [IECA ], Diuretics [diurétiques], Metformin [metformine], ARB [BRA], NSAIDs [AINS ]») comme moyen mnémotechnique. Adapté de : «Change in appropriate referrals to nephrologists after the introduction of automatic reporting of the estimated glomerular filtration rate» Akbari A., Grimshaw J., Stacey D. et coll. CMAJ 2012. DOI : 10.1503/cmaj.110678 a Les unités pour le DFGe sont les suivantes : ml/min/1,73 m 2 b Les unités pour le RAC sont les suivantes : mg/mmol 1 Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline. http://kdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/ 2 Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease (2013). http://kdigo.org/home/guidelines/lipids/ 3 Lignes directrices 2014 du Programme éducatif canadien sur l hypertension (PECH). http://www.hypertension.ca/en/chep 4 Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l Association canadienne du diabète. http://guidelines.diabetes.ca/browse.aspx 5 Agence de la santé publique du Canada, 2013. http://www.phac-aspc.gc.ca/index-eng.php Page 3 de 3