Formule Fixe : Bien-être Régime général ou local Sécurité Sociale Remboursement total R.O. + Mutuelle Visites, consultations, actes, majorations des médecins généralistes et spécialistes 150% Analyses et examens biologiques 100% Actes et consultations de radiologie et d échographie 100% Auxiliaires médicaux 100% Pharmacie prescrite remboursée par le RO 100% Frais Médicaux Pharmacie Appareillage Forfait annuel médecines douces * 100 Ostéodensitométrie osseuse remboursée par le RO 150% Ostéodensitométrie osseuse non remboursée par le RO * 50% frais réels Forfait annuel cure thermale acceptée par le RO * 180 Orthopédie et accessoires médicaux - petit appareillage 150% Forfait annuel appareillage auditif (par appareil) * 230 Forfait annuel entretien appareillage auditif (par appareil) * 30 Soins dentaires, actes dentaires remboursés par le RO 100% Inlay Core (SPR 57 et SPR 67) remboursés par le RO * 200% Prothèses dentaires remboursées par le RO * 300% Dentaire Forfait annuel prothèses dentaires non remboursées par le RO et hors nomenclature* 400 Forfait annuel implantologie * 400 Forfait semestriel orthodontie accepté par le RO * 250 Plafond annuel de remboursement pour les prothèses remboursées et non remboursées RO - Inlay Core - Implantologie * 1.400 Forfait annuel monture * 70 Forfait annuel verres unifocaux * (simple - moyenne - forte correction) (par verre) 75 Optique Adulte Forfait annuel complémentaire verres progressifs * (par verre) 30 Forfait annuel lentilles acceptées ou refusées par le RO * 200 Forfait annuel chirurgie réfractive / Kératotomie (par œil) * 300 Forfait annuel monture * 70 Optique Enfant Forfait annuel verres * (par verre) 35 Forfait annuel lentilles acceptées ou refusées par le RO * 200 Forfait annuel chirurgie réfractive / Kératotomie (par œil) * 300 Soins et honoraires, actes de chirurgie et d anesthésie * 150% Frais de séjour * 100% Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Forfait journalier (durée illimitée) Forfait chambre particulière * Forfait frais d accompagnement * 50 (60 jours / an) 30 (60 jours / an) Frais de transport 100% Franchise 18 (actes techniques > à 91 )
Formule Fixe : Bien-être Régime général ou local Sécurité Sociale Remboursement total R.O. + Mutuelle Soins et honoraires médicaux 150% Frais de séjour 100% Maison de repos, de convalescence, de réeducation (et assimilées) * Forfait journalier (durée limitée à 60 jours par an) Forfait chambre particulière (durée limitée à 30 jours par an) 50 Frais de transport 100% Franchise 18 (actes techniques > à 91 ) Scellement des sillions sur les molaires avant 14 ans - Détartrage annuel - 1er bilan du language oral ou écrit (enfant de - de 14 ans) 100% Actes de prévention Dépistage de l hépatite B - Dépistage des troubles de l audition (personnes + de 50 ans) 100% Ostéodensitométrie (femmes de + de 50 ans tous les 6 ans) - Vaccination seule ou combinée (suivant liste officielle) - ASSISTANCE VIE QUOTIDIENNE «UNAM ASSISTANCE» OUI Les taux indiquent le montant total du remboursement Régime Obligatoire + Mutuelle. Ils s appliquent sur la base de remboursement utilisée par le Régime Obligatoire. La mutuelle ne prend pas en charge les majorations de ticket modérateur et les dépassements d honoraires quant l assuré social ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Les forfaits sont exprimés en et s entendent par année civile et par bénéficiaire. * Se référer aux conditions particulières des garanties pour connaître les conditions de versement des prestations. Nos remboursements sont limités à l ensemble des dépenses réellement engagées. RO = Régime Obligatoire
CONDITIONS PARTICULIERES «GAMME FORMULES FIXES» Article 1 : OBJET DES GARANTIES Les garanties SOFT, AVANTAGE, DETENTE, BIEN-ETRE et CONFORT correspondent à cinq niveaux de prestations distincts. Elles peuvent être souscrites dans le cadre d une adhésion individuelle ou familiale. Elles couvrent les soins définis au tableau descriptif des garanties. Article 2 : CONDITIONS D ADHESION AUX GARANTIES Les garanties peuvent être souscrites par toute personne âgée de 18 ans minimum à la date d adhésion, en qualité de membre participant. L adhésion n est soumise à aucun délai de carence ni aucune sélection médicale ou exclusion liée à une pathologie antérieure à sa date d effet. Les garanties AVANTAGE, DETENTE, BIEN ETRE et CONFORT sont accessibles aux personnes affiliées au régime général ou local Alsace Moselle de la Sécurité Sociale. La garantie SOFT est uniquement proposée aux personnes affiliées au régime général de la Sécurité Sociale. Les ayants droit du membre participant, au sens de la sécurité sociale et mentionnés sur le contrat d adhésion, sont automatiquement bénéficiaires de la garantie souscrite par le membre participant. Article 3: ETENDUE DES GARANTIES La Mutuelle intervient en complément du régime obligatoire d assurance maladie et en fonction de la garantie souscrite. Les frais de santé qui ne donnent pas lieu à une prise en charge au titre du régime obligatoire d assurance maladie ne font pas l objet d un remboursement complémentaire, sauf les prestations expressément décrites dans le tableau descriptif des garanties. La Mutuelle rembourse en cas de maladie, d accident ou de maternité, les dépenses de santé médicalement prescrites à caractère thérapeutique, ayant fait l objet d un remboursement préalable au titre d un régime obligatoire, sauf disposition contraires figurant au tableau descriptif des garanties. Les prestations sont basées sur la valeur du Tarif de convention ou du Tarif d autorité ou toute autre participation fixée par la réglementation sécurité sociale en vigueur à la date des soins, déduction faite du remboursement du Régime Obligatoire. Pour les actes conventionnés ou non conventionnés, concernés par la nouvelle nomenclature CCAM, les garanties exprimées en pourcentage du tarif de convention, du tarif d autorité, désignent des remboursements en pourcentage de la base de remboursement du régime obligatoire. Le remboursement est effectué poste par poste selon la garantie souscrite, conformément au tableau descriptif des garanties. Article 4 : CONTRATS AIDES Les garanties proposées par la Mutuelle s inscrivent dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d assurance complémentaire santé bénéficiant d une aide, dit «contrats responsables», issus de l article 57 de la loi n 2004-810 du 13 août 2004 et de ses décrets d application. En conséquence, les garanties et les niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les «contrats responsables» qui pourraient intervenir ultérieurement. En application de l article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale, la Mutuelle ne prend pas en charge : La participation forfaitaire de 1 pour chaque acte et consultation ou acte de biologie, plafonnée forfaitairement à 50 par an par bénéficiaire (art. L.322-2.II CSS) La franchise sur les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires, plafonnée forfaitairement à 50 par an par bénéficiaire (art. L.322.2.III CSS) Les majorations de participation dues sur les consultations, actes et prescriptions effectués sans l intermédiaire du médecin traitant ainsi que celles sur les actes et prestations pour lesquels le patient n autorise pas l accès à son dossier médical (art L. 162-5-3 et L. 161-36-2 CSS) Les dépassements d honoraires sur les actes et consultations de certains spécialistes consultés sans prescription de médecin traitant (art. L. 162-5.18 CSS) Les montants ci-dessus sont ceux fixés par la réglementation de la sécurité sociale en vigueur au 1 er octobre 2008. Ils sont donnés à titre indicatif et sont susceptibles de modification. Les moins de 18 ans ne sont pas soumis à la franchise et à la participation forfaitaire. Il en est de même dans le cadre d une maternité ou d une hospitalisation. En application de l article L. 871-2 du Code de la sécurité sociale, la Mutuelle prend en charge dans la limite des dépenses engagées : 30% du tarif opposable conventionnel des consultations du médecin traitant, 30% de la base de remboursement de la sécurité sociale des médicaments prescrits par le médecin traitant, 35% de la base de remboursement de la sécurité sociale des frais d analyse ou de laboratoire prescrits par le médecin traitant, Dans les mêmes proportions que ci-dessus, les consultations effectuées sur prescription du médecin traitant ainsi que les prescriptions y afférentes, Au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires et définies sur une liste établie par arrêté ministériel. Article 5: NATURE DES PRESTATIONS GARANTIES Les frais engagés par tout bénéficiaire inscrit sur le contrat d adhésion donnent droit aux prestations. Les taux indiqués au tableau descriptif des garanties sont exprimés en pourcentage du tarif de convention. Ils incluent les prestations du régime obligatoire d assurance maladie. Pour les consultations, visites et actes techniques et de radiologie réalisés par des médecins hors parcours de soins, la Mutuelle ne prend pas en charge les majorations du ticket modérateur ainsi que les dépassements d honoraires. Les prestations de la Mutuelle sont complémentaires aux prestations en «nature» de la Sécurité sociale. Leur versement suppose nécessairement l intervention d un régime obligatoire français. Les actes ne figurant pas à la nomenclature de la sécurité sociale française peuvent être pris en charge dans la limite des forfaits définis dans le tableau descriptif des garanties. Les clauses ci-après décrivent les conditions de versement des prestations selon la nature des soins. Tous les forfaits sont versés par bénéficiaire et par année civile, selon le montant prévu dans la garantie souscrite et dans la limite de la dépense réelle. 1
Frais médicaux : Forfait médecines douces : Il concerne les consultations d ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, diététicien, actes de microkinésie et biokinergie, effectués par un professionnel de santé diplômé. Le forfait est versé sur présentation de facture acquittée ou note d honoraires. Ostéodensitométrie osseuse non remboursée par le régime obligatoire : Le versement de la participation se fait sur présentation de la facture acquittée ou note d honoraires. Forfaits appareillage auditif entretien appareillage auditif Les forfaits sont versés par appareil, dans la limite de deux appareils par année civile et sur présentation de la facture acquittée ou note d honoraires. Forfait cure thermale La cure thermale doit être médicalement prescrite. Il couvre le forfait thermal, le transport, l hébergement et les trois consultations obligatoires relatives à la cure. Il est versé sur présentation obligatoire des factures acquittées des thermes, d hébergement et d une attestation de transport relatant les frais kilométriques. Hospitalisation : Frais de séjour et honoraires médicaux : Le remboursement des frais de séjour à l hôpital ou en clinique porte exclusivement sur le prix de la pension proprement dit de l établissement. Le remboursement des honoraires et des frais annexes est calculé séparément selon les limites indiquées dans le tableau descriptif des garanties. Le séjour en hôpital ou en clinique doit être médicalement prescrit. Chambre particulière : Les dépenses liées à la chambre particulière sont prises en charge dans les limites indiquées dans le tableau descriptif des garanties. Frais d accompagnement : Les dépenses liées aux frais d accompagnement d enfant de moins de 18 ans sont prises en charge dans les limites indiquées dans le tableau descriptif des garanties. Etablissement non conventionnés : En cas d hospitalisation dans un établissement non conventionné, la Mutuelle rembourse, pour le séjour proprement dit, le ticket modérateur sur la base du tarif d autorité. Etablissements assimilés et services spécialisés : Il s agit des établissements ou services destinés à accueillir des hospitalisations psychiatriques et neuropsychiatriques, des séjours en sanatorium, préventorium, aérium, centre de rééducation fonctionnelle, centre diététique, maison de repos ou convalescence, maison d enfants à caractère sanitaire, institut médico-pédagogique et médico-psychopédagogique. Les frais de toute nature relatifs au séjour de l assuré en établissement assimilé ou service spécialisé sont remboursés avec, le cas échéant, un nombre de jours maximum par année civile pour chaque assuré, quel que soit le nombre de séjours continu ou discontinu (le nombre de jours et les maxima de remboursement sont indiqués au tableau descriptif des garanties). Participation forfaitaire 18 : La Mutuelle prend en charge la participation forfaitaire de 18 sur les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50. Frais d optique : ADULTE : Montures et verres unifocaux - lentilles - Les forfaits monture et verres unifocaux sont versés sur présentation obligatoire de la facture de l opticien. - Le forfait lentilles est versé sur présentation obligatoire de la facture de l opticien. ENFANT DE MOINS DE 18 ANS : - Les forfaits monture et verres sont versés au maximum deux fois par bénéficiaire et par année civile, sur présentation obligatoire de la facture de l opticien. - Le forfait lentilles est versé sur présentation obligatoire de la facture de l opticien. Forfait complémentaire verres progressifs : Le versement du forfait complémentaire pour l achat de verres progressifs se fait sur la base de verres progressifs sphériques et sphéro-cylindriques de la nomenclature de la Sécurité Sociale. Il est versé en complément du forfait verres unifocaux adulte et sur présentation obligatoire de la facture de l opticien. 2
Traitement de la myopie La participation aux dépenses de chirurgie réfractive laser et Kératotomie pour le traitement de la myopie est versée et par œil, sur présentation de la facture acquittée et dans la limite de la dépense réelle. Frais dentaire : Plafond annuel des remboursements Pour les actes suivants : - prothèses dentaires remboursées et non remboursée par le régime obligatoire ou hors nomenclature, - inlay-core remboursables par le régime obligatoire, - implantologie, Le montant cumulé des remboursements effectués dans chaque acte est plafonné par bénéficiaire et par année civile au montant indiqué au tableau descriptif des garanties. Le cumul des divers remboursements obtenus par le bénéficiaire ne peut excéder la dépense réelle. Traitement prothétique remboursé par le régime obligatoire : Le remboursement par la Mutuelle de tout traitement prothétique est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du chirurgien dentiste. Inlay-Core (SPR57 et SPR67) remboursés par le régime obligatoire : Le remboursement par la Mutuelle des Inlay-Core (SPR57 et SPR67) est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du chirurgien dentiste. Forfait prothèse dentaire non-remboursées par le régime obligatoire et hors nomenclature : Le remboursement par la Mutuelle de tout traitement prothétique est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du chirurgien dentiste. Le forfait est versé sur présentation de la facture acquittée du chirurgien dentiste. Forfait Implantologie : Le remboursement de la Mutuelle est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du professionnel se santé. Le forfait est versé sur présentation de la facture acquittée du professionnel de santé. Forfait orthodontie acceptée par le régime obligatoire : Le remboursement de la Mutuelle est soumis à une demande d accord préalable sur présentation obligatoire d un devis du professionnel se santé. Le forfait est versé par semestre et sur présentation de la facture acquittée de l orthodontiste. Prestations de prévention Dans le cadre de l article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale, deux prestations de prévention sont prises en charge à hauteur du ticket modérateur, dans chaque garantie. Elles appartiennent à la liste des sept prestations de prévention considérées comme prioritaires: 1. Scellement prophylactique des puits, sillions et fissures (CS8), sous réserve que l acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu il n intervienne qu une fois par dent et qu il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire. 2. Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum. 3. Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit, à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans. 4. Dépistage de l hépatite B. 5. Dépistage une fois tous les cinq ans de troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie. 6. Acte d ostéodensitométrie, remboursable par l assurance maladie chez les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les six ans 7. Les vaccinations suivantes : seules ou combinées : diphtérie, tétanos, et poliomyélite (tous âges) coqueluche (avant 14 ans), hépatite B (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole pour les adolescents qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. Article 6 : OUVERTURE DES DROITS A compter de la date d adhésion, tous les actes, décrits dans le tableau descriptif des garanties, dont la date de référence est postérieure à l adhésion, sont remboursables. Pour tous les actes faisant l objet d un décompte du régime obligatoire, la date de référence sera la date de soins mentionnée sur ce décompte. Pour les actes qui ne font pas l objet d un décompte du régime obligatoire, les prestations ne sont versées que lorsque la date de prescription médicale se situe après la date d effet de l adhésion. Pour les actes qui ne font pas l objet d une prescription médicale, les prestations ne sont versées que si la date de soins ou d achat se situe après la date d effet de l adhésion. 3
Article 7: CESSATION DES DROITS Aucune prestation ne peut être servie après : La date d effet de la radiation La date d effet du retrait d un bénéficiaire, Sauf les prestations pour lesquelles les conditions d ouverture des droits étaient antérieurement réunies. Article 8: EXCLUSIONS : Ne donnent pas lieu à garantie et n entraînent aucun paiement à la charge de la Mutuelle, les frais ou suppléments : Hors nomenclature régime obligatoire, sauf indication contraire au tableau descriptif des garanties ; Non remboursés par le régime obligatoire, sauf indication contraire au tableau descriptif des garanties ; Engagés au titre de séjour dans les services gériatriques, maison de retraite ; Engagés avant la date d entrée en vigueur de la garantie ou après sa date de cessation, ou encore, après la date de résiliation de l adhésion, étant précisé que seule la date des soins figurant sur le décompte du régime obligatoire est prise en considération. Article 9: PRINCIPE INDEMNITAIRE Les opérations relatives au remboursement de frais de soins de santé ont un caractère indemnitaire. En aucun cas les prestations garanties ne peuvent excéder le montant des frais à la charge du membre participant, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Article 10: TERRITORIALITE Les garanties s exercent dans le monde entier à partir du moment où il y a prise en charge du régime obligatoire de l assuré. Le règlement des prestations est effectué en France et en euros. Article 11: SERVICE ASSISTANCE En complément de la garantie souscrite auprès de la Mutuelle, des garanties d assistance sont accordées. Les coordonnées de l assistance et le détail des garanties sont jointes en annexe au contrat d adhésion. 4