POLITIQUE NATIONALE DE SANTE DE L ENFANT

République du Rwanda Ministère de la Santé BP. 84 Kigali Ministère de la Santé B.P. 84, Kigali POLITIQUE NATIONALE DE SANTE DE L ENFANT Juillet 2008 Politique Nationale de Santé de l Enfant au Rwanda, Juillet 2008

ii Table des matières Préface... iii Sigles et Abréviations... iv I. INTRODUCTION... 1 II. ORIENTATION GENERALE... 1 II.1. Stratégie régionale de survie de l enfant.... 1 II-2 documents nationaux... 2 II.2.1. Vision 2020... 2 II.2.2. Politique Nationale de Décentralisation... 2 II.2.3. Document de Stratégie pour la Croissance Economique et la Réduction de la Pauvreté (DSRP)... 3 II.2.4. Politique Démographique Nationale pour le Développement Durable du Rwanda 3 II.2.5. Politique Nationale de Santé Reproductive (PNSR)... 3 II.2.6. Politique du Secteur Santé (PSS)... 4 III. ANALYSE DE LA SITUATION DE LA SANTE DE L ENFANT... 4 IV. POLITIQUE NATIONALE DE SANTE DE L ENFANT... 11 IV.1. Définition... 11 IV.2. Principes directeurs... 11 IV.3. La vision en matière de Santé de l Enfant... 12 IV.4. La mission en matière de Santé de l Enfant... 12 IV.5. Objectif de la politique de Santé de l Enfant... 12 IV.6. Interventions Prioritaires... 13 IV.6.1. Période pré conceptionnelle... 14 IV.6.2. La période conceptionnelle... 15 IV.6.3. La période de l accouchement... 16 IV.6.4. La période néonatale... 17 IV.6.5. Les périodes infantile et du jeune enfant/préscolaire... 19 IV.6.6. La prise en charge intégrée des maladies de l enfant (PCIME)... 22 IV.6.7. La période scolaire... 23 IV.6.8 Infection à VIH... 24 IV.6.9. Protection sociale de l enfant... 24 IV.6.10. La Communication pour le Changement de Comportement (CCC)... 25 IV.7. Coordination/concertation... 25 IV.8. Suivi et évaluation... 26 IV.9. Recherche... 26 IV.10. Financement des services de santé du nouveau - né et de l enfant... 26 IV.11. Cadre de gestion et de mise en œuvre... 27 IV.11.1. Au niveau central:... 27 IV.11.2. Au niveau des Districts:... 27 IV.11.3. Au niveau de la communauté:... 28 DOCUMENTS DE REFERENCE... 29

iii

iv Sigles et Abréviations % : Pourcentage BCG : Bacille de Calmette et Guérin (vaccin) CHU de Kigali : Centre Hospitalier Universitaire de Kigali CCC : Communication pour le Changement de Comportement DTC : Diphtérie Tétanos Coqueluche (vaccin) DHS : Demographic Health Survey DIU : Dispositif Intra-utérin DSRP : Document de Stratégie de croissance économique et de Réduction de la Pauvreté EDS : Enquête Démographique et de Santé EIDS : Enquête Intermédiaire Démographique et de Santé EDPRS : Economic Development and Poverty Reduction Strategy EN : Espacement des Naissances HepB : Hépatite B (vaccin) Hib : Haemophilus Influenza type b (vaccin) IEC : Information Education et Communication IRA : Infection Respiratoires Aiguës IST : Infection Sexuellement Transmissibles LAM : Lactation Amenorhea Method MAMA : Méthode d Allaitement Maternelle avec Aménorhée ONG : Organisation Non Gouvernementale OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant PEV : Programme Elargi de Vaccination PF : Planification Familiale PNSR : Politique Nationale de Santé de la Reproduction PSE : Politique de Santé de l Enfant PTME : Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu SIDA : Syndrome d Immuno Déficience Acquise SONU : Soins Obstétricaux et Néonatals d`urgence VIH : Virus de l Immuno Déficience Humaine PBF : Performance Based Financing (financement basé sur les performances) OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement VAT : Vaccin Antitétanique VPO : Vaccin Polio Oral VAR : Vaccin Anti Rougeoleux

I. INTRODUCTION Les 20 dernières années ont été marquées, sur le plan de la survie de l enfant, par des améliorations imputables à l efficacité des interventions de santé publique et au redressement des performances économiques et sociales à travers le monde. Toutefois, les enfants de moins de 5 ans continuent de supporter de façon disproportionnée le fardeau des maladies. La Politique de la Santé de l Enfant (PSE) au Rwanda se réfère à la vision globale du Gouvernement du Rwanda en matière de Santé de l enfant telle que définie dans le document de la Politique du Secteur Santé 1 élaboré par le Ministère de la Santé et adopté en 2005, document lui-même inspiré de la Vision 2020 2. La PSE est une composante de la politique sanitaire nationale du Rwanda et un élément de promotion de la santé d un des groupes vulnérables. Elle définit les grandes orientations en matière de santé de l enfant depuis la période préconceptionnelle jusqu à 9 ans et traite des questions importantes comme les droits en matière de santé de l enfant, la nature des services qui doivent être disponibles et les règles générales de leur prestation. Le document de PSE sert de référence aux décideurs nationaux et aux partenaires du développement socio-sanitaire pour la planification et les interventions à tous les niveaux. La PSE spécifie les objectifs de politique et identifie les interventions prioritaires de santé pour atteindre les objectifs de l amélioration de la santé de l enfant au Rwanda. Le document de Politique de la Santé de l Enfant est accompagné d un plan stratégique pour la Survie de l Enfant de moins de 5 ans qui définit les directions stratégiques pour la mise en œuvre de la PSE pour ce groupe cible qui est le plus à risque et nécessite une concentration des efforts dans un premier temps. II. ORIENTATION GENERALE La politique de santé de l enfant s inscrit dans le cadre global de politique de développement sous régional, de politique de développement national et dans le cadre plus focalisé de la politique sanitaire nationale. Elle s inspire des politiques et stratégies suivantes : II.1. Stratégie régionale de survie de l enfant. La stratégie régionale est basée sur les principes directeurs suivants : a) Approche pour la vie durant, b) Equité, c) Droit de l enfant, d) Intégration des interventions prioritaires aux divers niveaux du système de santé, e) Collaboration multisectorielle, f) Partenariats 1 Politique du Secteur Santé : Gouvernement du Rwanda, Février 2005 2 Vision 2020 Politique Nationale de Santé de l Enfant au Rwanda, Juillet 2008

2 II-2 documents nationaux II.2.1. Vision 2020 La vision du Gouvernement du Rwanda à l'horizon 2020 est d assurer le bien-être de la population par l augmentation de la production et la réduction de la pauvreté dans un contexte de bonne gouvernance. Pour réaliser cette vision le Gouvernement mettra tout en œuvre pour vaincre les maladies liées à la pauvreté et à l'ignorance, et développer un système de santé performant capable d identifier les besoins de santé de la population et d'y apporter des réponses appropriées. Dans ce cadre, la mission du Ministère ayant la santé dans ses attributions est d assurer et de promouvoir l état de santé de la population du Rwanda. Cette mission sera réalisée en veillant à la production des services préventifs, curatifs, promotionnels et de réhabilitation de qualité. La VISION 2020 est un cadre d orientation pour le développement du Rwanda, présentant les priorités principales et sert de guide pour la programmation. Elle définit 6 domaines prioritaires (piliers) à développer : 1) la bonne gouvernance et un Etat capable; 2) le développement des Ressources Humaines et une économie basée sur les connaissances; 3); Une économie dirigée par le secteur privé ; 4) le développement des infrastructures 5) Une agriculture productive et orientée vers le marché ; et 6) l intégration économique régionale et internationale. Elle intègre également 3 domaines transversaux que sont : 1) l égalité du genre ; 2) la protection de l Environnement et la gestion durable des ressources naturelles ; 3) La science et la technologie. Les objectifs à atteindre dans le domaine de la santé à l horizon 2020 incluent : une réduction du taux de mortalité infantile de 107 à 50 pour 1000 et du taux de mortalité maternelle de 1070 à 200 pour 100.000. L'espérance de vie aura augmenté de 49 à 55 ans, la malaria et d'autres maladies épidémiques potentielles auront été contrôlées et la prévalence du SIDA aura été réduite de 11.2% à 8%. Pour réaliser ces améliorations, les politiques sanitaires sectorielles doivent viser les populations les plus vulnérables et les plus pauvres afin d améliorer leur accès à des soins de santé de qualité et à coût réduit. II.2.2. Politique Nationale de Décentralisation La Politique Nationale de Décentralisation, ainsi qu'un document connexe, Mise en œuvre de la Politique Nationale de Décentralisation, établissent un système de gestion à plusieurs niveaux: niveau central, provincial, district administratif, secteur, et cellule. Fait important, la Politique Nationale de Décentralisation dévolue l autorité pour les soins de santé primaires aux structures de gouvernement local urbaines et rurales, et leur laisse le soin de mobiliser les ressources pour la fourniture de services. Ainsi, au niveau décentralisé, on peut compter 5 types de structures : un centre de santé dans chaque secteur coordonné administrativement par le secteur et techniquement par le district ; un hôpital de district coordonné par le district administratif ; une pharmacie de district coordonnée par le district administratif ; une mutuelle de santé communautaire au niveau du district et le comité de district pour la lutte contre le SIDA.

3 II.2.3. Document de Stratégie pour la Croissance Economique et la Réduction de la Pauvreté (DSRP) La stratégie de croissance économique et de réduction de la pauvreté estime que la population du Rwanda dépassera 13 millions avant 2020, ce qui aura pour effet de diminuer la disponibilité de ressources naturelles et freiner le développement économique. Le DSRP intègre la planification familiale comme une intervention clé dans le domaine prioritaire du développement des ressources humaines et de l amélioration de la qualité de vie. Le DSRP propose plusieurs actions conséquentes: - intégration des problèmes de fertilité dans les informations en matière de santé et les cours d alphabétisation des adultes en 2002 ; - conseils sur la planification familiale à prodiguer par les prestataires de soins ; - mise à disposition par l Etat des services de santé reproductive au niveau du district. II.2.4. Politique Démographique Nationale pour le Développement Durable du Rwanda La Politique Démographique Nationale de 2003 révise et actualise la politique antérieure de 1990, et prends en compte l adoption par le Rwanda des résolutions de la Conférence Internationale sur la Population et le Développement qui s est tenue au Caire en 1994. La Politique Démographique de 2003 présente une approche multisectorielle pour améliorer la qualité de vie des populations. En plus de la réduction du taux de croissance démographique, ces améliorations se concentrent également sur la croissance économique, la sécurité alimentaire, la santé, l éducation, le développement des ressources humaines, la gestion rationnelle de l environnement et la bonne gouvernance. La politique Démographique de 2003 présente un certain nombre de cibles quantitatives qui sont en phase avec celles présentées dans la Vision 2020 et dans le DSRP. II.2.5. Politique Nationale de Santé Reproductive (PNSR) La PNSR élaborée en 2003 a défini les politiques nationales se rapportant spécifiquement au secteur de la santé de la reproduction telles que stipulées lors de la Conférence sur la population et développement du Caire en 1994 et de la quatrième Conférence Mondiale sur les Femmes de Beijing, en 1995. Six composantes clés ont été développées dans la PNSR : la maternité sans risque/santé infantile; la planification familiale; la prévention et le traitement des infections génitales (IST/VIH/SIDA); la santé reproductive des adolescents; la prévention et la gestion des violences sexuelles; et les changements sociaux visant à accroître le pouvoir de décision des femmes. Le document de politique nationale de santé reproductive élaboré en 2003 ne contient pas assez d informations détaillées et d orientation politique en matière de santé de l enfant. C est pourquoi il est apparu nécessaire de réviser et mettre à jour une politique de santé de l enfant qui définisse les grandes orientations en matière de santé de l enfant, traite des droits en matière de santé de l enfant, la nature des services qui doivent être disponibles et les règles générales de leur prestation. Ceci, dans le but que ce document serve de référence aux décideurs nationaux et aux partenaires du développement socio-sanitaire pour la planification et les interventions à tous les niveaux.

4 II.2.6. Politique du Secteur Santé (PSS) La Politique du Secteur Santé élaborée en 2005 traduit la vision globale du Gouvernement du Rwanda du développement dans le secteur de la santé, telle que définie dans la Vision 2020 et le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, en se basant sur les leçons apprises de la mise en œuvre de la politique du secteur de la santé adoptée en 1996. Elle spécifie les objectifs de politique, identifie les interventions prioritaires de santé pour atteindre ces objectifs, définit les rôles de chaque niveau du système de santé, et fournit des directives pour la planification et l évaluation des activités dans le secteur de la santé. Le plan stratégique du secteur de la santé, qui l accompagne, décline les directions stratégiques définies dans la Politique du Secteur Santé afin d appuyer la mise en œuvre de cette politique. La politique sanitaire nationale stipule que les services de santé de la reproduction contribuent à assurer une bonne santé de la famille, en réduisant la morbidité et la mortalité maternelle et infanto juvénile, d où la haute priorité qui lui est accordée et qui est traduite par l adoption d une politique nationale de santé de la reproduction par le Gouvernement du Rwanda. La PSS précise que pour améliorer la santé de l enfant, l Etat va se baser sur deux composantes 3 : la stratégie de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfance (PCIME), la stratégie du Programme Elargi de Vaccination (PEV). A travers la stratégie PCIME, la qualité des soins fournis aux enfants de moins de cinq ans tant au niveau de la formation sanitaire qu au niveau de la famille et de la communauté sera améliorée pour réduire la morbidité et la mortalité due au paludisme, aux infections respiratoires aiguës, à la diarrhée, à la malnutrition et à la rougeole. A travers la stratégie du PEV, les taux élevés de couverture vaccinale contre les maladies cibles de l enfance seront maintenus. Pour réduire la mortalité et la morbidité associées à la malnutrition, la PSS stipule que la stratégie de nutrition va se baser sur une approche multisectorielle. La surveillance nutritionnelle et la promotion de bonnes habitudes alimentaires pour une meilleure nutrition seront intensifiées. En vue d améliorer la couverture des activités de suivi de la croissance, le suivi de la croissance à assise communautaire sera progressivement mis en place sur l'ensemble du pays. Le personnel de santé sera formé dans la prise en charge des cas de malnutrition sévère, le contrôle des carences en Vitamine A et en Fer, et la réduction des anémies. L allaitement au sein et la consommation du sel iodé seront encouragés. La sécurité alimentaire sera assurée par le biais d une collaboration intersectorielle de tous les secteurs socio-économiques concernés. III. ANALYSE DE LA SITUATION DE LA SANTE DE L ENFANT Au cours des dernières décennies, la mortalité des enfants a diminué dans la plupart des pays, cependant, la mortalité néonatale et la mortalité maternelle sont restées sensiblement les mêmes. La mortalité néonatale représente près de 40% de la mortalité infanto-juvénile (< 5ans) et presque 60% de la mortalité infantile (<1 an). Les données montrent qu un enfant a 500 fois plus de risque de mourir le premier jour de naissance qu a l âge de 1 mois 4. 3 Politique du Secteur Santé, Gouvernement du Rwanda, Février 2005 4 UNICEF, factsheet 2006

5 Le facteur commun de ces décès est l état de santé de la mère. Les bébés dont les mères sont mortes pendant l'accouchement ont un risque beaucoup plus grand de mourir pendant leur première année que ceux dont les mères restent vivantes. Au Rwanda selon l EDS 2005, la mortalité néonatale (37% ) représente 43% de la mortalité infantile et 24% de la mortalité infanto juvénile. Le gouvernement du Rwanda adhère aux différentes chartes relatives à l enfant et à travers la politique sectorielle de la santé 5. Il a placé la promotion de la santé de la mère et de l enfant parmi les interventions prioritaires. Cependant, le ratio de mortalité maternelle au Rwanda reste l un des plus élevé au monde, avec 750 décès sur 100000 naissances vivantes selon les résultats de l EDS 2005. En matière de survie de l enfant, le Rwanda a fait d importants progrès au moyen surtout de programmes spécifiques comme le programme élargi de vaccination, la lutte contre le paludisme, le VIH, la diarrhée, la malnutrition, et plus récemment la mise en place de la stratégie PCIME. L analyse de l évolution de la mortalité des enfants de moins de 5 ans montre que la tendance est à la baisse 6, (fig 2). 250 Figure 1: Evolution de la mortalité des enfants au Rwanda Décès / 1000 NV 200 150 100 50 39 44 37 28 85 107 86 62 196 151 152 103 0 Mortalité néonatale Mortalité infantile Mortalité infanto-juvénile EDS I 1992 EDS II 2000 EDS III 2005 EIDS 2007 Néanmoins le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans reste encore élevé autour de 103 pour mille naissances vivantes et est encore loin de l OMD 4 qui recommande aux pays de réduire d au moins 2/3 le taux de mortalité des moins de 5 ans entre 1990 et 2015. Ce qui implique que le Rwanda doit réduire le taux actuel de 103 à 50%0 en 2015 (fig. 2). 5 Politique du Secteur Santé, Gouvernement du Rwanda, Février 2005 6 Enquête intermédiaire Démographique et de Santé, Rwanda 2007, Résultats préliminaires

6 Figure 2 : Evolution du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans au Rwanda et les projections EDPRS et MDG Décès / 1000 NV 250 200 150 100 233 141 151 219 196 152 103 95 50 50 0 1975-80 1990 1992 1994 2000 2005 2007 2012 2015 Des informations corroborent que la prévalence du VIH/SIDA est entrain de baisser avec une prévalence globale de 3% 7, mais pour les femmes de Kigali, le taux est de 8.6%. Environ 60% des adultes qui présentent un état avancé de l infection à VIH reçoivent un traitement Anti Rétroviral (ARV) contre 40% des enfants 8. Selon les résultats de l Enquête démographique et de santé 2005, parmi les enfants de moins de 5 ans, 17% avaient des symptômes d infection respiratoire aigue (IRA) et 26% avaient des symptômes de fièvre 2 semaines avant l enquête. Un traitement dans une structure sanitaire / chez un agent de santé a été recherché pour 51% seulement de ces enfants malades. Les enfants pour qui ces soins modernes ont été recherchés sont ceux de 6 à 11 mois. Parmi les 14% d enfants de moins de 5 ans qui avaient la diarrhée, seulement un quart (26%) ont été amenés à un agent de santé, dont 12% ont reçu les sels de réhydratation orale. Selon la même enquête, le rapport Taille-âge indique que 45% des enfants ont la malnutrition chronique dont 19% présentant sa forme grave. Le rapport Poids-taille indique que 4% des enfants ont une malnutrition aiguë et 1% le sont sévèrement. La malnutrition aiguë est prépondérante chez les enfants de 12-23 mois ce qui correspond à la période du sevrage et de l'exposition accrue à la maladie. Au Rwanda, les principales causes de morbidité chez les enfants sont le paludisme, l anémie, les infections respiratoires aiguës, et la diarrhée. Il y a également une différence significative dans l incidence entre milieu urbain et rural et dans la recherche de traitement pour ces maladies. La malnutrition (anémie y compris) demeure la cause fondamentale principale sous jacente de la morbidité et de la mortalité. En 2007, les causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans dans les centres de santé sont dominées par ordre par les IRA, le paludisme et la diarrhée 9. Les indicateurs clefs de la santé de l enfant ont connu une évolution positive depuis 2005 comme le montre tableau ci-dessous. 7 Enquête Démographique et de Santé, Rwanda, 2005 8 Le TRAC Plus-CIDC 2008 9 PNILP, Rapport annuel 2007

7 Tableau 1 : Evolution d indicateurs clés de la santé du nouveau-né et de l enfant au Rwanda depuis 2005 Indicateurs EDS-2005 EIDS-2007 Prévalence Contraceptive : toutes les 17% 36% méthodes Prévalence Contraceptive : méthodes 10% 27% modernes Soins prénatals: au moins une visite 94% 96% Accouchement dans une structure 39% 52% sanitaire Taux de Mortalité néo-natale 37 pour 1000 naissances vivantes Taux de Mortalité Infantile : 0-11 mois 86 pour 1000 naissances vivantes Taux de Mortalité Juvénile Taux de Mortalité Infanto-Juvénile : 0-5 ans 72 pour 1000 naissances vivantes 152 pour 1000 naissances vivantes Prévalence de l anémie: Enfants 56% (forme sévère 9%) Prévalence de l anémie: Femmes 33% (forme sévère 62 pour 1000 naissances vivantes 103 pour 1000 naissances vivantes 48% 27% 3%) Prévalence du paludisme: Enfants - 2.1% Prévalence du paludisme: Femmes - 1.1% VAT chez les femmes enceintes 63% Vaccination : Tous les antigènes 75% 80.4% Vaccination : Rougeole 86% 90% Fécondité 6.1 enfants 5.5 enfants Malnutrition aigue 4% (forme grave 1%) Malnutrition chronique 45% (forme grave 19%) Allaitement Maternel Exclusif 88% Prévalence de la diarrhée 14% IRA 17% VIH Accès aux soins Accès à l eau potable

8 Au Rwanda comme dans d autres pays d Afrique, le recours aux tradi-praticiens est courant pour les soins de santé y compris pour les enfants. Cependant, il s avère que certaines pratiques courantes de ces derniers sont notoirement dangereuses. Par exemple, les ablations de la luette ou celles des bourgeons dentaires chez de jeunes nourrissons au Rwanda exposent ces enfants aux hémorragies et à des infections graves. Au CHU de Kigali, chez les jeunes nourrissons, ces types de complications sont actuellement les premières causes de chocs infectieux et ou hémorragiques avec des décès fréquents. De plus ces pratiques «chirurgicales» traditionnelles exposent les enfants à des risques de contamination par le VIH. La maltraitance, essentiellement les abus sexuels des enfants, sont également fréquentes au Rwanda à ce jour. A l instar de la plupart des pays africains, le Rwanda a adopté la stratégie de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant (PCIME) développée par l OMS et l UNICEF en 1995, dans le but de réduire la mortalité, la morbidité et les infirmités des enfants de moins de 5 ans. Introduite en 1999 au Rwanda, la stratégie n a connue un début effectif d implantation sur le terrain qu en 2006. En Juillet 2008, la PCIME couvrait 60% des centres de santé et le processus poursuit l expansion de la couverture à tous les centres de santé du pays. Des évidences ont prouvé que l espacement des naissances est une stratégie efficace qui peut aider les femmes à vivre des grossesses et des accouchements à moindre risque. Des grossesses trop rapprochées exposent les mères et les enfants à des risques plus élevés de santé ou même de décès. En se référant à l intervalle optimum de 3 ans entre 2 naissances recommandé par l OMS, 64% des naissances au Rwanda surviennent à un intervalle de moins de 3 ans 10. L évaluation de l offre de services de santé réalisée en 2007 au Rwanda a montré que la majorité des structures sanitaires (hôpital, centre de santé/polyclinique, dispensaire/clinique/poste de santé) offrent des soins curatifs aux enfants tandis que le paquet de soins essentiels de base aux enfants comprenant soins curatifs, suivi de la croissance et vaccination n est offert que dans les centres de santé (tableau 2). 10 Enquête Démographique et de Santé, Rwanda, 2005

9 Table 2 Disponibilité des services offrant des soins aux enfants Proportion des formations sanitaires offrant les services indiqués aux enfants par niveau de soins, Rwanda SPA 2007 Type de FOSA Critères de base : Pourcentage des formations sanitaires qui offrent : Soins curatifs Suivi de Vaccination Tous les pour les patients croissance ambulants (enfants) pendant l enfance services de base Nombre de Formations Sanitaires Hôpital 90 17 12 5 42 Centre de santé ou Polyclinique 99 72 96 71 389 Dispensaire, clinique ou Poste de santé 79 7 24 7 107 Parmi les structures sanitaires qui offrent des soins curatifs aux enfants, les médicaments de première ligne sont disponibles dans la majorité des hôpitaux (100%) et centres de santé (89%) mais seulement dans moins de la moitié des dispensaires (43%). Les médicaments pour le traitement pré-référence sont quasi inexistants dans les centres santé (36%) et les dispensaires (10%) qui sont pourtant sensés les utiliser en cas de référence (tableau 3). Table 3 : Disponibilité des médicaments et consommables essentiels pour la prise en charge de l enfant malade Pourcentage des formations sanitaires disposant des médicaments et consommables de la liste indicateur par niveau de soins, Rwanda SPA 2007 Type de formation sanitaire Pourcentage des FOSA avec les médicaments de la liste traceur Médicaments de Premier choix 1 Tous les médicaments nécessaires avant la reference 2 Tous les autres medicam ents 3 Nombre de formations sanitaires offrant les soins aux enfants malades Hôpital 100 68 32 38 Centre de Santé/Polyclinique 89 36 31 387 Dispensaire/Clinique/Poste de sante 43 10 4 84 1 SRO, au moins un antipaludéen et au moins un antibiotique oral (amoxycilline, cotrimoxazole ou chloramphenicol). 2 Au moins un antibiotique par voie injectable (ampicilline ou penicilline), au moins un antibiotique de deuxième intention par voie injectable (ceftriaxone, gentamicine ou chloramphenicol) et les perfusions (solution saline normale, Ringer lactate, glucosé) evec le set pour perfusion. 3 Aspirine, vitamine A, Sulfate de fer comprimé, mébéndazole, et un pommade ophtalmique à base d antibiotique.

10 En 2007, les dépenses en santé du gouvernement du Rwanda ont atteint 9,5% des dépenses publiques 11 contre 8,6% en 2002. Le montant dépensé par tête d habitant et par an (Etat plus Donneurs) est de 12 à 14 dollars US. Le Ministère de la santé a alloué un budget spécifique pour les vaccins de routine, toutefois les autres aspects de la survie de l enfant ne reçoivent pas d allocation budgétaire spécifique (PCIME, SONU etc.). Plus de la moitié de l aide financière pour le secteur santé est supportée par les projets qui ne sont pas toujours suffisamment en phase avec la politique sanitaire du Rwanda ou bien alignés avec les OMD. Par exemple, alors que 47 millions de dollars US de l aide en santé sont dépensés pour les programmes du VIH/SIDA, seulement 1 million de dollars est dépensé pour la stratégie PCIME au Rwanda où 1 enfant sur 7 meurt avant l âge de 5 ans 12. Les assurances santé à base communautaire sont des schémas qui sont de plus en plus utilisés pour mobiliser les ressources financières pour la santé dans les pays pauvres. Avec le schéma rwandais, les mutuelles de santé mises en place depuis 1999 ont continuellement progressé pour couvrir 73% de la population en 2006 et continuent de croître. Par conséquent, l utilisation des services de santé s est accrue considérablement par rapport à la période ou le patient supportait directement la plupart des coûts des services. Comme la plupart des pays africains, les ressources humaines qualifiées en santé sont insuffisantes au Rwanda. La plupart des districts n ont que 2 médecins pour 100 000 habitants 13, ce qui est largement en dessous du minimum recommandé par l OMS qui est de 10 médecins pour 100 000 habitants. La faible motivation du personnel de santé peut conduire au non respect des instructions, à des pratiques dangereuses, ou à des attitudes négatives vis à vis des patients 14. Le gouvernement du Rwanda espère augmenter la motivation et la rétention des agents de santé à travers une initiative de paiement basé sur la performance (PBF)..Introduite en 2001 dans certaines parties du pays et en phase d extension sur l ensemble du territoire, cette initiative relie des indicateurs mesurables avec des motivations financières pour les agents de santé qui sont alors payés en supplément selon leur performance plutôt qu en bonus fixes. L amélioration du statut nutritionnel et de l état de santé des mères et la provision de soins de santé de la reproduction de qualité sont le pivot pour s attaquer aux nombreuses causes sous-jacentes de la mortalité des enfants. 11 United Nations Development Programme and Government of Rwanda. Turning Vision 2020 into reality. From recovery to sustainable human development. National Human Development Report. United Nations Development Programme and Government of Rwanda, 2007. 12 Organisation for Economic Cooperation and Development. Scaling up to achieve the Health MDGs in Rwanda: a background study for the high-level forum meeting in Tunis June 2006. Ministry of Finance and Economic Planning and Ministry of Finance, Government of Rwanda and World Bank, 2006. 13 Lancet 2008, 372: 256 61; Innovations in Rwanda s health system : looking to the future 14 Rowe A, de Savigny D, Lanata C, Victora C. How can we achieve and maintain high-quality performance of health workers in low-resources settings? Lancet 2005; 366: 1026 35.

11 Avec près de 50% de décès de nouveau-nés survenant dans les 24h après l accouchement et près de 75% dans la première semaine, plus les causes principales de décès des enfants de moins de 5 ans ci haut-citées, il est impératif de focaliser les stratégies d intervention sur l approche de «continuum des soins». Cette approche comprend l amélioration de l accès aux soins préconceptionnels et prénatals, de l accès à une assistance qualifiée à l accouchement, de l accès aux soins obstétricaux et néonatals d urgence (SONU) en cas de besoin, aux soins postnatals précoces pour la mère et le nouveau-né, à la prévention des maladies évitables par la vaccination, à une nutrition appropriée de l enfant et à une prise en charge intégrée des maladies de l enfant (PCIME). La mise en œuvre de l approche «continuum des soins» réfère également au renforcement des liens entre la communauté et les services de santé. De récentes évidences soulignées dans les séries du Lancet sur la survie de l enfant (2003), la survie du nouveau-né (2005), la survie de la mère (2006) et sur la santé de la reproduction (2006), révèlent qu un certain paquet d interventions mis en œuvre à l échelle pourrait substantiellement réduire la mortalité maternelle, néonatale et infantile. Certaines de ces interventions, notamment pour sauver la vie des mères, devraient se dérouler dans les structures de santé de base ou de référence tandis que bien d autres, pour sauver la vie des nouveau-nés et des enfants, peuvent se dérouler à domicile avec l aide d un agent de santé communautaire formé. IV. POLITIQUE NATIONALE DE SANTE DE L ENFANT IV.1. Définition La politique de santé de l enfant consiste à édicter les droits essentiels et les interventions prioritaires dans le domaine de la santé pour les tranches d âge de 0 à 9 ans. La tranche d âge de 0 5 ans représente la période de forte morbidité et mortalité chez l enfant. Cette période de grande vulnérabilité de l enfant est la cible des interventions prioritaires d accélération de la survie de l enfant ou de réduction de la mortalité infanto-juvénile. A partir de 10 ans, selon la définition de l OMS, on entre dans la période d adolescence jusqu'à l âge de 19 ans. IV.2. Principes directeurs Les principes suivants ont prévalu lors de l élaboration de la politique de Santé de l Enfant et vont guider sa mise en œuvre effective pour assurer l efficacité et la pérennité des interventions : Base factuelle : s assurer que les interventions sont basées sur une évidence prouvée et qu elles sont efficientes (rapport coût efficacité) ; Approche «système de santé intégré» : offrir un paquet intégré de soins de santé à l enfant à tous les échelons du système de santé tout en accordant une priorité aux soins de santé primaires ; Partenariat : promouvoir le partenariat, la coordination et la programmation conjointe entre les parties prenantes dont l Etat, les partenaires au développement, la société civile et le secteur privé dans le but de renforcer la collaboration, de maximiser les résultats et l utilisation des ressources et d éviter toute duplication ;

12 Equité et accessibilité : promouvoir le droit à la santé de tous les enfants et un accès équitable des enfants à des soins de qualité tout en respectant le genre (la petite fille et le petit garçon ont les mêmes droits en matière de santé), avec une attention particulière aux pauvres et aux groupes vulnérables, spécialement dans les zones rurales et insuffisamment desservies ; Planification progressive et mise en œuvre au niveau du pays : promouvoir la mise en œuvre en phases progressives claires avec calendrier et repères pouvant faciliter la programmation pour de meilleurs résultats ; Solidarité : s assurer que les couches de la société à faible pouvoir économique bénéficient des services de santé reproductive au même titre que les autres ; Droit et responsabilité : tout couple et tout individu a le droit fondamental de décider librement et en toute responsabilité du nombre de ses enfants et de l espacement de leur naissance. Pour ce faire, il devrait disposer de l information objective, de l éducation et des moyens nécessaires en la matière. Tout enfant a le droit à la santé et les différentes composantes de la société (parents, communautés, états, organisations internationales nationales etc.) doivent les lui garantir Participation communautaire : La participation de la communauté dans le processus de la planification, la mise en œuvre, le suivi et évaluation des services de santé est cruciale pour assurer la pérennité et l autonomie. Tous les membres de la communauté doivent être mobilisés pour participer chacun en fonction de ses capacités - à l offre des soins de santé aux enfants IV.3. La vision en matière de Santé de l Enfant La vision du Ministère de la Santé en matière de santé de l enfant est que tout enfant a droit à la santé. Pour ce faire, tout enfant doit naitre, se développer et grandir dans des conditions sanitaires appropriées pour s épanouir et pouvoir contribuer de façon continuelle au développement du pays. Ceci implique une intégration des valeurs d équité, de solidarité, du genre et des normes culturelles positives dans la prestation des services de santé aux enfants. IV.4. La mission en matière de Santé de l Enfant En matière de santé de l enfant, la mission du Ministère de la Santé est de veiller à la réalisation de sa vision en garantissant l accès de tout enfant - et de tout couple - à des interventions de santé clés indispensables à la survie, au développement et à l épanouissement de l enfant. C est pourquoi, le Ministère de la Santé a élaboré la présente politique de santé de l enfant qui énonce les principes et droits sanitaires de l enfant. IV.5. Objectif de la politique de Santé de l Enfant L objectif principal de la politique de santé de l enfant est d édicter les interventions sanitaires prioritaires et indispensables, applicables au Rwanda dans le contexte du moment et permettant de garantir la survie, le développement et l épanouissement de l enfant.

13 Le document de politique de santé de l enfant est accompagné d un plan stratégique d accélération de la survie de l enfant, servant tous deux de guides pour la planification et la mise en œuvre d interventions sanitaires en faveur de l enfant sur l étendue du territoire national et contribuer ainsi à la réalisation des objectifs de développement du millénaire et de ceux de la Vision 2020 du Rwanda. Pour chaque intervention sanitaire, la politique de santé de l enfant définit le type de service à offrir, le contenu technique du service et le lieu de prestation dudit service. IV.6. Interventions Prioritaires La manière la plus appropriée de mettre en œuvre des interventions efficaces en matière de survie de l'enfant est de les intégrer dans un paquet de services qui commence avant la grossesse et continue durant toute la période de l'enfance. Ce paquet devrait être disponible au niveau des institutions sanitaires et de la communauté, pour offrir aux mères et aux enfants des services qui puissent réduire la mortalité maternelle et infantile. Les interventions prioritaires en matière de santé de l enfant émanent du processus du cycle de la vie et se rapportent aux différentes phases suivantes : période pré conceptionnelle (avant la grossesse), période conceptionnelle (pendant la grossesse), accouchement, période néonatale (naissance à 28 jours), période infantile (1 à 11 mois), période de la jeune enfance (1 à 5 ans), période scolaire (6 à 9 ans). A chaque période du cycle de la vie la PSE au Rwanda identifie les interventions prioritaires à même de contribuer de façon efficace à l amélioration du potentiel de survie de l enfant. Graphique 3: Etapes principales de la vie (OMS/UNICEF) Période périnatale Grossesse Naissance Période 7 jours Néonatale précoce 28 jours Période néonatale Petite enfance/ Nourrisson Période reproductrice Vieillesse Age adulte 20 ans 10 ans 5 ans 1 année "Période préscolaire" Jeune enfance Enfance Adolescence "Age scolaire"

14 IV.6.1. Période pré conceptionnelle Au cours de cette période, l intervention appropriée est la planification familiale (PF) ou l espacement des naissances (EN) pour la survie de l enfant. La planification familiale vise à aider les individus et les couples à assurer leur sexualité de façon responsable de manière à éviter les grossesses non désirées et les IST/VIH/SIDA et à avoir le nombre d enfants qu ils souhaitent pour constituer une famille. Composante des soins de santé primaires, la planification familiale contribue au bien-être de l individu, de la famille et de la communauté. Au Rwanda, le concept de PF comprend un ensemble de mesures et de moyens de régulation de la fécondité, d'éducation et de prise en charge d'affections de la sphère génitale, mis à la disposition des individus et des couples afin de contribuer à réduire la morbidité et la mortalité maternelles, infantiles et juvéniles notamment celles liées, aux grossesses non désirées et aux avortements, et d assurer ainsi le bien être familial et individuel. La planification familiale intègre la prise en charge des couples qui n ont pas eu la chance d avoir des enfants ou qui souffrent d infertilité. Ceci implique la liberté, la responsabilité et le droit à l'information de chaque individu ou couple pour l'aider à choisir la mesure ou le moyen de régulation de sa fécondité. Des études ont montré que plus l intervalle entre 2 naissances est court (inférieur à 3 ans), plus la mortalité des enfants est élevée 15, 16. Après une naissance vivante, l intervalle recommandé avant la prochaine grossesse est d au moins 24 mois afin de réduire les risques des effets négatifs sur la santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant. Apres un mort-né ou un avortement l intervalle minimum recommandé avant la prochaine grossesse est d au moins six mois. 17 Chez une femme, l âge minimum recommandé pour avoir sa première grossesse est de 18 ans. Toute personne en âge de procréer a droit aux services de planification familiale / espacement des naissances et aux méthodes contraceptives telles qu elles sont préconisées dans la politique nationale de planification familiale. 18 Pour ce faire, les services de planification familiale / espacement des naissances doivent être intégrés aux prestations de tous les services de santé et au niveau des services communautaires et offerts par les médecins, les sages-femmes, les infirmiers, les assistants médicaux, les pharmaciens, les aides-soignants, les agents de santé communautaires, les vendeurs de pharmacie, les détaillants commerciaux. N.B : Les détaillants commerciaux ne donneront que les préservatifs. Mais les agents de santé communautaires, les distributeurs à base communautaire et les pairs éducateurs en plus des préservatifs offrent les pilules contraceptives. 15 Rutstein, S. 2003 ; 16 Rwanda, DHS, 2005 17 WHO, Report of a WHO technical consultation, policy brief, Dept of making pregnancy safer, Dept of RH research, Geneva, 13-15 June, 2006 18 Politique Nationale de Planification Familiale, Rwanda, Octobre 2005

15 Les méthodes de contraception devront être offertes à tous les bénéficiaires qui en feront le choix, sans exiger l'autorisation ou le consentement parental ou marital. Contenu des prestations de PF/EN : Les prestations de services de PF/EN comprennent: L éducation sexuelle des jeunes La Communication pour le Changement de Comportement (CCC) Le counseling et l'offre des méthodes contraceptives Vaccin antitétanique pour toutes filles en âge de procréer La référence Au Rwanda, les méthodes contraceptives suivantes sont disponibles pour les populations: a) Les méthodes de courte durée sont : - Les méthodes naturelles y compris la méthode de jours fixes - La méthode «MAMA» - Les condoms masculin et féminin - Les spermicides - Les contraceptifs oraux combinés - Les contraceptifs oraux progestatifs - Les injectables b) Les méthodes de longue durée sont : - Les implants - Les DIU actifs c) Les méthodes permanentes sont: - La ligature des trompes - La vasectomie IV.6.2. La période conceptionnelle Toute grossesse doit être considérée comme étant potentiellement à risque et prise en charge avec le maximum de soins. Il est important de comprendre que le diagnostic d une grossesse normale ne pourra être posé qu après l accouchement. Pendant la grossesse, les soins prénatals ont pour but de promouvoir la santé de la femme enceinte en dépistant précocement les problèmes et en la préparant à un accouchement sain et à la prise en charge des complications éventuelles (soins prénatals focalisés). Ils doivent être offerts de façon intégrée dans toutes les structures du système sanitaire national et doivent inclure systématiquement la préparation à l accouchement, la prévention du paludisme et la prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Toute femme enceinte doit bénéficier des soins prénatals focalisés intégrant la préparation à l accouchement, la prévention du paludisme et la prévention de la transmission mère-enfant du VIH et fournis par un personnel formé.

16 Les prestations de soins prénatals focalisés comprennent: - La CCC : éducation sur les signes de danger, la préparation à l accouchement et aux complications, la prévention du paludisme, l hygiène, la nutrition, la vaccination, l espacement des naissances; - L évaluation de l état de la mère et du foetus; - Les soins curatifs éventuels ; - Les soins préventifs y compris vaccination, prévention du paludisme, PTME du VIH, prévention de l anémie, déparasitage intestinal ; - La référence IV.6.3. La période de l accouchement Les soins au cours de l accouchement consistent à assister la parturiente en vue de permettre un accouchement en toute sécurité pour le couple mère/enfant. Il est important de comprendre que le diagnostic d un accouchement normal ne pourra être posé qu après l accouchement. Tout accouchement doit donc être considéré comme pouvant se compliquer à tout moment du processus et doit être pris en charge avec le maximum de soins. Pour ce faire, le partogramme doit être utilisé comme instrument de suivi et de décision lors de la surveillance du travail et de l accouchement. L accouchement doit être assisté par une personne qualifiée et les soins pendant l accouchement doivent systématiquement intégrer les mesures recommandées pour prévenir la transmission mère enfant du VIH (cf directives nationales PTME). Toute femme en travail doit bénéficier d une assistance qualifiée 19 personnel formé en soins obstétricaux et néonatals essentiels. par un Les prestations au cours de l accouchement comprennent: - Le diagnostic du travail - La surveillance du travail à l aide du partogramme, - L accouchement, la prise en charge active du 3 e stade du travail, - Le dépistage, la prise en charge ou la référence des complications, - Le dépistage et la prise en charge des femmes séropositives et leurs nouveaunés, - Les soins immédiats à l accouchée et au nouveau-né, - Le counseling sur l allaitement et les mesures d hygiène. La prise en charge active du 3 e stade du travail utilisant les ocytociques doit être systématique et requiert la présence de cette molécule dans toutes les structures sanitaires. 19 Un assistant qualifié à l accouchement est un professionnel de santé tel qu'une sage-femme, un médecin ou une infirmière qui a été formé aux compétences requises pour prendre en charge les grossesses non compliquées, l accouchement et la période postnatale immédiate, et dans l'identification et la gestion ou la référence des complications chez les femmes et les nouveaux-nés.

17 IV.6.4. La période néonatale Au cours de la période néonatale, la mère et le nouveau-né doivent bénéficier d une prise en charge complète et intégrée à travers les soins du post-partum et les soins au nouveau-né. IV.6.4.1. Surveillance du post partum immédiat La plupart des décès maternels surviennent dans la période du post partum immédiat. C est pourquoi cette période notamment les premières heures après l accouchement- doit requérir une attention soutenue de la part du prestataire de soins (l assistant qualifié à l accouchement) afin de dépister les complications éventuelles et prendre à temps les mesures appropriées. Les prestations durant la surveillance post partum comprennent: La CCC sur la vaccination, la nutrition, l'alimentation (la mise au sein précoce), la consultation post natale, les signes de danger chez la mère et chez l enfant, l'hygiène, l espacement des naissances, La surveillance effective pendant au moins 6 heures après l accouchement, Les soins à l accouchée, La détection et la prise en charge des mères infectées par le VIH selon le protocole national, Le dépistage, la prise en charge ou la référence des complications. Tout service de santé qui assure les accouchements doit fournir les services du post partum. IV.6.4.2. Soins immédiats au nouveau-né Près de la moitié des décès chez les enfants de moins d un an au Rwanda (43%) surviennent au cours de la période néonatale 20. Près de la moitié encore des décès de nouveaux nés surviennent au cours des premières 24h après la naissance et plus de 75% au cours de la première semaine du post-partum 21. Tout espoir de progression vers l atteinte de l OMD n*4 (réduction de la mortalité infantile de 2/3 en 2015) restera vain sans une diminution substantielle de la mortalité néonatale précoce 22. Ce serait un mythe de croire que des unités de néonatologie de haut niveau hospitalier sont le seul moyen d assurer des soins appropriés aux nouveaux nés. Il existe actuellement de l évidence montrant qu une large partie des maladies et des décès de nouveau-né peut être évitée grâce à la mise en œuvre d interventions à faible coût durant l accouchement et les moments de grande vulnérabilité au cours du post-partum, aussi bien au niveau des services de santé qu au niveau communautaire. Les soins immédiats au nouveau-né dès la naissance comprennent : Les soins essentiels au nouveau né y compris la réanimation éventuelle du nouveau-né, la protection contre l hypothermie, l initiation de l allaitement 20 Rwanda, EDS 2005 21 UNICEF, 2006 22 The lancet, 2008

18 maternel, les soins oculaires, le diagnostic et la prise en charge d une infection éventuelle, les soins spécifiques aux enfants de faible poids de naissance, la PTME chez les enfants exposés au VIH. La CCC sur l allaitement exclusif au sein, l hygiène, les signes de danger chez la mère et chez l enfant, la prévention de l hypothermie, les soins de l ombilic, l utilisation d une moustiquaire imprégnée d insecticide. Tout nouveau-né doit bénéficier des soins immédiats à la naissance par un personnel formé IV.6.4.3. Soins Post Natals Les soins postnatals sont les soins offerts aux accouchées et à leurs enfants pendant la période allant de 24 heures à 42 jours après accouchement 23 en vue de détecter, prendre en charge les problèmes de santé, administrer des mesures de prévention et de promotion. Ces soins doivent être offerts par du personnel qualifié œuvrant dans les structures sanitaires. Même si une femme a accouché en dehors de la formation sanitaire, elle doit bénéficier avec son bébé, des soins post natals dans les 3 premiers jours puis à 6 semaines. Les prestations de soins postnatals comprennent : - La surveillance du post-partum tardif chez la mère, - La surveillance de l état de l enfant - La prise en charge des pathologies survenues chez la mère - La prise en charge des bébés à faible poids de naissance par la méthode Kangourou - Le counseling sur l espacement des naissances et la PF - Le counseling sur l allaitement, la nutrition de la mère et de l enfant - Le counseling sur la prévention du paludisme - Le counseling sur les mesures d hygiène - La vaccination de l enfant - La prévention de l anémie et la supplémentation en Vit A - La PTME chez les enfants exposés au VIH - La référence Toute accouchée et tout nouveau né doivent avoir accès aux soins post natals offerts par du personnel qualifié. Tous les bébés de Faible Poids à la Naissance doivent être pris en charge par la méthode Kangourou Tout nouveau-né malade doit bénéficier d une prise en charge intégrée par du personnel formé, selon les instructions de la stratégie de prise en charge intégrée des maladies du nouveau-né et de l enfant (PCIME) 23 Politiques et standards des services de santé au Rwanda, Juin 2007

19 IV.6.5. Les périodes infantile et du jeune enfant/préscolaire Les prestations relatives aux périodes infantile et du jeune enfant doivent intégrer la prévention, la promotion - la surveillance de la croissance et du développement de l enfant, l alimentation de l enfant, l espacement des naissances et la vaccination - et la prise en charge des maladies de l enfant. Ces prestations doivent être dispensées dans toutes les structures sanitaires et au niveau communautaire. IV.6.5.1. La Surveillance de l enfant Le but de la surveillance de l enfant est de dépister et prendre en charge toute anomalie dans la croissance et le développement de l enfant afin d assurer son développement harmonieux. La surveillance de l enfant consiste à : Surveiller la croissance et le développement psychomoteur de l enfant jusqu'à 2 ans, Détecter et assurer la prise en charge des facteurs de risques pouvant influencer la santé de l enfant, y compris l exposition au VIH, Assurer le suivi vaccinal et les autres soins inhérents à l âge, Donner des conseils à la mère sur: l allaitement maternel, la prévention de la malnutrition et les carences en micronutriments spécifiques, les signes de danger le calendrier vaccinal de l enfant, l espacement des naissances. Assurer la prise en charge des affections courantes de l enfant. IV.6.5.1.1. LA SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE DE L ENFANT La surveillance de la croissance de l enfant ayant pour but de prévenir le déficit de croissance de l enfant, elle n est pas rentable après 2 ans pour les 3 principales raisons suivantes : - le déficit de croissance se produit pendant les 2 ou 3 premières années de la vie, après quoi il devient pour la plupart irréversible 24 (ainsi il doit être empêché ou corrigé avant 2 ans), - la prédominance des infections mortelles des enfants (principalement la diarrhée et les IRA) pendant les 2 premières années de la vie, - puisque la vitesse de croissance de l enfant est beaucoup plus lente après 2 ans (même après 1 an), les balances habituellement utilisées pour la pesée des enfants pendant le suivi de la croissance ne sont pas assez précises pour détecter les changements survenus au bout d un mois. Etant donné que les enfants ne grandissent pas rapidement après 2 ans d âge, il n est pas nécessaire de surveiller mensuellement le statut nutritionnel (à travers la pesée) à cet âge. 24 Lindsay H. Allen and Stuart R. Gillespie, What Works? A Review of the Efficacy and Effectiveness of Nutrition Interventions