CTMH RTUP et anticoagulants Revue de la littérature Grégoire Robert Département d Urologie, CHU de Bordeaux Comité des Troubles Mictionnels de l Homme Forum du Comité des Troubles Mictionnels de l Homme, AFU 08 So m m a i r e 3
1. Thrombotic risk factors associated with transurethral prostatectomy. Bell CR, Murdock PJ, et al. BJU international. 1999. 2. Transurethral prostatectomy: computerized analysis of 2,223 consecutive cases. Melchior J, Valk Wlet al. The Journal of urology. 1974. 3. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)--incidence, management, and prevention. Rassweiler J, Teber D, et al. European urology. 2006. Sommaire Introduction Traitement anticoagulant = contre-indication classique Peu d étude publiées Etudes le plus souvent anciennes Pas d attitude standardisée Après RTUP Etat d hypercoagulabilité 1 Risque accru de thrombose veineuse profonde (jusqu à 10%) 2 Hémorragie = principale complication 3 Per-op, post-op ou secondaire 2 à 7% de transfusions 3 à 5% de reprises chirurgicales
Sommaire Dans la pratique clinique 2 situations s opposent La prophylaxie thrombo-embolique Vise à diminuer le risque de thrombose veineuse profonde Ne doit pas augmenter la morbidité du geste! Anti-coagulation efficace Vise à prévenir les accidents thrombo-emboliques liés à une comorbidité Risque d augmenter le saignement
Sommaire Prophylaxie thrombo-embolique RTUP = faible risque 1 Comorbidité risque : intermédaire ou fort Prophylaxie / HBPM Influence sur les pertes sanguines peropératoires? Influence sur les complications? Influence sur le taux de reprise chirurgicale? 1. SFAR. Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse périopératoire. http://www.sfar.org/t/img/pdf/preventionmte_rpc.pdf. 2005.
Prophylaxie thrombo-embolique Pas d augmentation des pertes sanguines per-op 1 60 patients randomisés vs Placebo Pertes sanguines évaluées dans le liquide de résection par HemoCue Pas d influence de l anticoagulation Pertes sanguines liées à la durée et au poids réséqué Augmentation des pertes sanguines post-op 2 48 patients randomisés vs Placebo Mesure du nombre d hématies dans le liquide d irrigation Saignement post-op x2 (20,5 vs 10,4; p=0,005) Facteur indépendant de la durée et du poids réséqué Pas d augmentation du taux de transfusion Pas d augmentation du taux de reprise chirurgicale 3% dans les séries récentes avec prophylaxie par HBPM 1. Prophylactic subcutaneous heparin does not increase operative blood loss in transurethral resection of the prostate. Wilson RG, Smith D, et al. British journal of urology. 1988. 2. The influence of Org 10172, an antithrombotic heparinoid, on urinary blood loss after transurethral prostatectomy. Gallus A, Murphy W, et al. Thrombosis research. 1989. Sommaire
Sommaire Prophylaxie thrombo-embolique Devenue systématique Permet une réduction des complications thrombo-emboliques (<1%) Sans augmentation de la morbidité Recommandations Injection pré-op >12h avant la RTUP Reprise le soir de l intervention Poursuite > 10j Arrêt ou interruption du traitement si complication hémorragique!
Anti-coagulation efficace Poursuite des anti-coagulants oraux contre-indiquée 13 patients sous Coumarin 1 30% transfusion CGR 50% transfusion PFC Relai par héparine recommandé 2 Modalités précises à définir Influence sur saignement? Influence sur complications? 1. Transurethral resection of the prostate and bladder tumour without withdrawal of warfarin therapy. Parr NJ, Loh CS, Desmond AD. British journal of urology. 1989. 2. Conduite à tenir vis-à-vis du traitement par AVK en cas de chirurgie ou d'acte invasif. GEHT, HAS. 2008. Sommaire
Anti-coagulation efficace Complications plus fréquentes 1 Durée de sondage augmentée (3,2 vs 2,1 j) Durée d hospit allongée (4,2 vs 2,1 j) Saignements péri-opératoires majorés pas les transfusions Complications hémorragiques dose dépendantes 2 60 patients traités par doses croissantes d héparine Placebo, 800, 1600 ou 2400 U anti-xa Augmentation significative des pertes sanguines à partir de 1600 U anti- Xa Interruption de l étude pour le bras 2400! 1. The efficacy and safety of perioperative low molecular weight heparin substitution in patients on chronic oral AC therapy undergoing transurethral prostatectomy for bladder outlet obstruction. Dotan ZA, Mor Y, et al. The Journal of urology. 2002. 2. Randomized double-blind, placebo controlled safety study of a low molecular weight heparinoid in patients undergoing transurethral resection of the prostate. ten Cate H, Henny CP, et al. Thrombosis and haemostasis. 1987. Sommaire
Sommaire Modalités du relai des Anticoagulants oraux Grande variabilité dans les pratiques Proposer un relai le plus court possible 1 Interruption 48h avant Relai par Héparine Reprise du traitement à J1 1. The efficacy and safety of perioperative low molecular weight heparin substitution in patients on chronic oral AC therapy undergoing transurethral prostatectomy for bladder outlet obstruction. Dotan ZA, Mor Y, et al. The Journal of urology. 2002.
Conclusion Prophylaxie thrombo-embolique Les modalités sont connues L efficacité est prouvée Les risques sont faibles Anticoagulation orale par AVK Contre indiquée Doit être relayée par Héparine Modalités du relai Le plus court possible pour limiter les risques emboliques Mais augmente la morbidité Balance bénéfice / Risque A apprécier par l urologue! Intérêt des nouvelles techniques chirurgicales? Laser Tuna Vaporisation bipolaire 7 So m m a i r e