Synthèse Intitulé de l'événement Défaillance dans la prise en charge d'un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire- Interspécialité2010 Résumé synthétique Saignement justifiant d'une transfusion importante à l'ablation d'agrafes au 9ème jour post-opératoire 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 1
Patient/Acte L'âge : 91 ans Le sexe : masculin Le poids : 65 kg. La taille : 175 cm. 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 2
Patient/Acte Champ d activité Chirurgie dermatologique des tumeurs malignes et bénignes Pathologie prise en charge Carcinome épidermoïde cuir chevelu Co-morbidités AC/FA, HTA, Insuffisance mitrale Informations pertinentes Previscan Code CCAM: QZEA039: Autogreffe de peau mince ou demi-épaisse, pleine ou en filet, sur une surface de 50 cm² à 200 cm² 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 3
Evénement «J-7 : cs anesthésie, arrêt du Préviscan, relais par Fraxodi 0,6 ml, 1 injection par jour J0 : exérèse carcinome cuir chevelu, couverture de la PDS par une greffe de peau mince prélevée sur la cuisse J2 : reprise du Préviscan et poursuite de la Fraxodi jusqu'à obtenir un INR et TP corrects J4 : sortie du patient avec Préviscan et Fraxodi, suivi de la coagulation par médecin généraliste J9 : cs de controle, patient fatigué avec quelques saignement sur la prise de greffe. Ablation des agrafes maintenant la greffe, hémorragie importante nécessitant des points en X au cabinet. Patient hospitalisé en urgence à la suite de cet évènement. Hb à 7 g : nécessité de transfuser 4 culots globulaires. Arrêt de la Fraxodi, poursuite du Préviscan. J13 : sortie du patient sans nouvel épisode hémorragique, TP et INR corrects.» 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 4
Complément demandé «J-1. NFS: Hb à 11,8g, TP 59%, INR 1,51. J0. Carcinome cuir chevelu, surface environ 60 cm2 (cercle de 9 cm de diamètre), prise de greffe cuisse D de même surface (greffe de peau mince pleine). J1. Premier pansement de prise de greffe. J2. Reprise du Préviscan et pourquoi pas à J1, cela a été en concertation avec l'anesthésiste pour diminuer le risque hémorragique du post-op immédiat. Je rappelle que le Previscan a été arrêté en pré-op et remplacé par du Fraxodi. J3. TP à 100% et INR à 1,18. Pansement de greffe sans souci hémorragique. J4. Sortie à domicile avec des soins infirmiers sans souci et des contrôles sanguins réguliers avec l'arrêt de Fraxodi prévu par le médecin traitant en fonction du TP et INR.» 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 5
Complément demandé «J9. Je retire les agrafes de la greffe au cabinet, lors du retrait de l'une d'elle, une hémorragie active a lieu... La compression simple puis un pansement compressif ne suffisent pas (attente de 15 min, le pansement se colore en rouge), je dois faire des points en croix... Pas de souci sur la prise de greffe. Devant le risque de récidive et la fatigue du patient, je l'hospitalise et arrête le Fraxodi et ne laisse que le Préviscan. J10. NFS: Hb à 8g, pas de TP (erreur...), transfusion par l'anesthésiste de 4 culots. J13. NFS: Hb 12,3g, TP 38%, INR 2,3. Sortie. Revu par la suite : pas de problème, la cicatrisation complète est obtenue à 6 semaines.» 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 6
Evénement Quelles sont les barrières qui ont arrêté l'événement avant qu'il ne devienne un événement indésirable grave? Présence de matériel de suture à disposition en cabinet de consultation Quelles sont les barrières qui n'ont pas fonctionné? Adaptation de la posologie du traitement anticoagulant à l âge 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 7
Cause/Evitabilité Avez-vous des réponses ou des actions particulièrement Adaptation de la posologie des traitements anticoagulants à l âge. Mais contrôle biologique normaux. Hospitalisation + longue chez les patients fragiles avec une sortie uniquement lorsque le relais correct par AVK est obtenu. Mais hospitalisation 4 jours. Pas de pansement traumatisant (agrafes). Mais suture classique des greffes. D'après vous, quelles seraient les causes à l'origine de l'événement? Double traitement anticoagulant chez un patient âgé 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 8
Qualification événement? Prise en charge classique n appelant aucun commentaire. EPR? EIG? Aléa thérapeutique? 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 9
La mécanique des événements Les EIG et les EPR ont des conséquences différentes mais des causes communes Causes Conséquences ADMISSION DU PATIENT En En-1 E3 E2 E1 C1 C2 EIG SORTIE DU PATIENT Chaine d événements Temps Causes Détection Identification Récupération ADMISSION DU PATIENT En En-1 E3 E2 E1 EPR SORTIE DU PATIENT Chaine d événements Temps Je vois Je comprends J agis Adapté de la méthode Recuperare de Nathalie de Marcellis-Warin, 2003
Commentaires: expert 1 Effectivement il ne s agit pas d un EPR à proprement parler, c est-à-dire qu il n y a pas de barrières de prévention. Par contre j y vois un intérêt en tant qu EI avéré, avec une réflexion sur les barrières d atténuation. Je ne crois pas un seul instant que le saignement n est pas été antérieur à la levée des agrafes, étant donné les résultats de l hémoglobinémie à 8g. Il y a vraisemblablement eu un problème de suivi en ville avec des pansements imbibés, et une absence d alerte sur un saignement au-delà de J+3. 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 11
Commentaires: expert 2 J'en fait une analyse différente : saignement à J 8-9 à la chute de l'escarre sous Previscan + Fraxodi = classique. Il y a des recommandations claires de la SFAR sur les relais anticoagulant- antiplaquettaire. Pour moi: 91 ans 65 kg, Previscan+Fraxodi 0.6 à la sortie = à priori cela me paraît beaucoup. Pour moi c est un EPR : organisationnel, pas de connaissance des recommandations et pas de protocole avec l anesthésiste. Je ne comprends pas bien pourquoi le rejeter. 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 12
Commentaires: expert 3 J'ai une attitude différente depuis longtemps concernant le Préviscan. Celui-ci a une durée de vie longue et associé aux HBPM, il «anticoagule» de façon très lourde. Je préfère laisser un patient sous HBPM jusqu'à cicatrisation complète et donner le laps de temps nécessaire au médecin traitant pour organiser le relai, avec une cicatrice de greffe de décollement ou autre sans danger d'hémorragie secondaire. mais nous sommes souvent à la campagne!!!!!! 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 13
Commentaires: expert 4 Ici l usage d agrafes est délétère et on aurait pu (ou du) utiliser plutôt du Vicryl rapide La posologie de la prescription semble élevée L anticipation sur les difficulté des pansements semble absente 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 14
Commentaires: expert 5 Il faudrait quand même rappeler, les recommandations de l'has en matière de gestion des traitements anticoagulants (ou antiagrégant) dans le domaine de la CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE... En effet, il a été bien précisé que dans ce domaine précis, IL N'EST PAS RECOMMANDE DE SUSPENDRE OU DE CHANGER UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT... Il y a donc à mon avis des barrières : respect des recommandations, adaptations techniques... 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 15
Causes: grille ALARM Causes immédiates Défaillance dans l'indication du traitement anticoagulant Causes latentes Facteurs liés au patient Etat de santé (pathologies, co-morbidités) Antécédents Facteurs liés aux tâches à accomplir Aides à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionels, logiciels, recommandations) Facteurs liés à l'équipe Transmissions et alertes Communication entre professionnels Facteurs liés à l'environnement de travail Fournitures ou équipements (non disponibles, inadaptés ou défectueux) 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 16
Recommandation individuelle à mettre en œuvre par le médecin déclarant? RPC : Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier Pas de relai pour la chirurgie cutanée 22/11/2011 Atelier PLASTIRISQ 17