Continuité de la stratégie nationale de lutte contre le cholera Eléments pour l opérationnalisation des plans départementaux Considérations générales Selon le rapport du MSPP du 28 Janvier, trois mois et dix jours après le début de l'épidémie de choléra qui s est déclarée le 18 Octobre dans la ville de Mirebalais, dans le département du Centre, les cas enregistrés atteignent le nombre de 215.936 et les décès de 4.131. L'épidémie s'est propagée aux 10 départements du pays, mais la tendance des courbes épidémiques nationale et départementales est à la baisse. Cette tendance devrait se poursuivre avec de petites variations ne modifiant pas sensiblement cette tendance mais pourrait s inverser en l absence d action dans le long terme. Le niveau endémique final qui en résultera devra être géré dans la continuité des efforts actuellement déployés par le pays et ses partenaires contre l'épidémie. Le travail à soutenir sur le moyen et sans doute long terme, devra mettre l'accent sur l'amélioration des conditions de vie liées à l'eau, l'assainissement, l'hygiène et l'accès aux services d'information et de santé. Le présent document se propose de suggérer au pays quelques voies pour parvenir à cette fin. L évolution probable de l épidémie vers une phase chronique (endémique) justifie la poursuite des interventions dans les deux axes stratégiques déjà ciblés : 1) Sauver des vies grâce à l'accès aux soins de santé et aux messages de prévention et promotion de la santé 2) Diminuer les risques de contamination en améliorant l'accès à l hygiène et à l'eau potable. La tendance décroissante de l'épidémie est certainement accélérée par: l'identification précoce des cas et la mise en œuvre d'un traitement approprié; une campagne d'informations et de prévention appropriées au niveau communautaire, l'approvisionnement en eau potable et assainissement dans les centres et unités de traitement du choléra; l'approvisionnement régulier des intrants dans les Centres de Réhydratation orale, Centres et Unités de Traitement du Choléra, et l'accès aux soins de santés primaires et secondaires et la mise en place d'un système de référence approprié
Un relâchement des efforts et des interventions ciblées au fur et à mesure de l amélioration de la situation, risque de compromettre les résultats attendus qui sont de réduire le plus précocement possible le niveau d'endémie. A cette fin, des lignes directrices stratégiques ont été développées par le MSPP et devront être mises en œuvre au niveau de chaque département. Orientation de la stratégie de coopération La coopération des organisations nationales et internationales à vocation sanitaire, en charge d'eau et d'assainissement, d'éducation, de nutrition et de sécurité alimentaire, de protection civile, de l'ops / OMS et des ministères (le MSPP, la DINEPA) dans la lutte contre le choléra doit renforcer les possibilités de riposte nationale aux situations d'urgence, en favorisant les interventions qui renforcent à terme les capacités nationales de réponse autonome. Pour cette raison, le développement des plans stratégiques et opérationnels départementaux, incluant les capacités des ressources humaines, la disponibilité des intrants, l'efficience des organisations sanitaires et d'assainissement, est un élément essentiel. Le pays doit être capable de planifier les réponses, déterminer les priorités et organiser la mise en œuvre de ses décisions en connaissant ses moyens et en identifiant les écarts entre les ressources disponibles et indispensables. Afin de soutenir les autorités, et en particuliers le MSPP et la DINEPA dans la mise en œuvre de cette stratégie choléra, les partenaires des différents secteurs (ONG nationales et internationales, coopérations bilatérales et multilatérales ) devront se référer à cette stratégie pour la planification de leurs interventions et devront mettre en œuvre leurs activités en fonction du plan opérationnel qui sera élaboré au niveau départemental. Axes stratégiques: 1. Intégration de la collecte des données sur le choléra dans le système de surveillance épidémiologique nationale et départementale. Pour ce faire, les interventions suivantes devront être mises en œuvre: 1.1: Implication de la communauté par la participation. Au niveau des services de santé publique: formation continue des épidémiologistes départementaux dans la collecte des données de qualité, l'analyse et la transmission des données au niveau national. 1.2. Au niveau des établissements de centres de santés primaires: formation du personnel médical dans la collecte des données épidémiologiques et la promptitude de la transmission des données au niveau départemental. 1.3. Au niveau communautaire des conseils et assemblées des sections communales avec des brigades spéciales (cf. projet de cluster santé en annexe)
2. Alerte et réponse immédiate. Le système d alertes a été mis en place au mois de Novembre afin d appuyer le MSPP dans la collecte, vérification et réponse urgente aux alertes de choléra en Haïti. Le système d alertes a permis de compléter les données du système de surveillance épidémiologique nationale en apportant une information qualitative permettant une meilleure analyse des données et guidant ainsi au mieux la réponse requise. Le système a démontré sa capacité de détection précoce non seulement d alertes de choléra mais aussi pour d autres situations de risque pour la santé publique nécessitant une réponse rapide. Par exemple, le système a détecté dans différents Départements des agrégats de cas suspects de Paralysie Flasque Aiguë, et des intoxications par méthanol. Le système d alerte est une composante essentielle du système de surveillance épidémiologique. Au niveau national, le système d alerte permet d avoir une vision plus complète des risques existants et de prioriser les actions. Au niveau départemental le système d alerte permet d avoir des informations sur la situation dans des zones isolées et organiser ainsi la réponse. Il est important et prioritaire de renforcer le système et de l intégrer dans le système de surveillance aussi bien au niveau national que départemental. Le développement d un réseau d alerte avec l implication de tous les partenaires sur le terrain permettra de détecter de manière précoce les situations qui représentent un risque potentiel de santé publique. Les mécanismes de transmission des informations au niveau communal et départemental devront se définir en fonction des ressources existantes dans chaque département (agents de santé, brigades communautaires, CASEC, etc.) 2.1. Le Système d'alerte et de réaction immédiate de l'ops / OMS devrait être maintenu, tout en s ajustant à l évolution de la situation. 2.2. Les brigades cubaines de recherche active devraient poursuivre leur travail en intégrant, comme prévu, du personnel de santé Haïtien. 2.3. Le Personnel communautaire brigades CASEC et ASEC devrait continuer à jouer un rôle dans l'alerte des cas et décès dans leurs espaces démographiques et géographiques. 3- Information par des messages de prévention et de diagnostic et prise en charge précoce Les stratégies communautaires de lutte contre le choléra destinées à répondre à la situation à prévoir dans les suites de la phase aiguée de l épidémie, sont les suivantes : Le maintien en activité des instances de coordination par niveau de la diffusion des messages à la population, associant tous les secteurs impliqués (santé, éducation, jeunesse
et sports, intérieur, condition féminine,), les collectivités locales, les représentants de la société civile (représentant des confessions ; associations de base ; ONGs locales et internationales et les médias écrits et parlants. Intensification de la production et la distribution de matériel approprié en créole, validé sur le terrain (si possible). Poursuivre la diffusion, en diversifiant les canaux, des messages de prévention et de réhydratation orale, en veillant à couvrir les communautés non encore touchées, et effectuant des enquêtes d'évaluation pour identifier les besoins d'autres activités de communication par les canaux appropriés. La collaboration avec le Ministère de l éducation et ses partenaires (organisations représentatives des établissements scolaires privés, des enseignants et des parents d élèves) au renforcement des activités d éducation pour la santé à l école avec pour cible, non seulement les élèves, mais aussi leur famille, à travers un approche enfant pour l enfant et la famille Le développement, sous la houlette de la DINEPA, d un réseau permanent d agents d appui à l hygiène publique (eau, assainissement, hygiène des marchés) des collectivités locales (ASEC, CASEC) Le développement, sous la houlette du MSPP, d un réseau permanent d agents communautaires (brigadiers) issus de, et vivant dans, la communauté, rattachés aux Etablissements de Santé de Premier échelon (EPE), avec pour fonctions: 1. initier la réhydratation orale des cas et les orienter vers l institution de santé la plus proche et la mieux appropriée à leur état symptomatique ; 2. assurer des visites domiciliaires de recherche active des cas et de désinfection des foyers; 3. diffuser les messages du MSPP relatifs à la prévention du choléra et prise en charge des cas ; et 4. transmettre aux institutions de santé l information épidémiologique (surveillance communautaire) et sur les rumeurs et réactions populaires de stigmatisation. Au delà du choléra, ce réseau de brigadiers a vocation à servir de relais entre les EPE et la population pour la réconciliation de l offre et de la demande du Paquet Minimum de soins communautaires et pour la détection des, et réponse à toutes, urgences épidémiologiques et catastrophes naturelles. L élaboration et exécution par les départements d un plan de mise en œuvre des stratégies ci-dessus ; et par le niveau central, d un plan d appui à l élaboration et suivi des plans départementaux. 4.- Approvisionnement en eau potable des communautés et promotion du respect des règles d hygiène de base
L'appui aux projets de la DINEPA, du MSPP et de nombreux partenaires d approvisionnement en eau potable des communautés et d'assainissement doit se poursuivre. La gestion des excrétas associés au choléra est la menace actuelle la plus importante pour la propagation du vibrio et elle pourrait empêcher la réussite de la réponse à long terme. La mise en place de systèmes d assainissement dans les centres de santé, y compris CTC / CTU se réduit à la construction, dans les meilleurs des cas, de fosses septiques. Toutefois, dans la plupart des cas les inconvénients à moyen et long-terme pour l environnement et pour le contrôle des vibrio, persistent c'est.à.dire: La contamination des aquifères; Le risque que les fosses septiques soient débordées, compte tenu du faible niveau d aménagement des installations sanitaires. Ce problème deviendra aigue lors de la saison des pluies quand les fleuves et les sources d eau seront contaminés avec le vibrio. Le risque de destruction du système d accueil des excréta provenant des camions de vidange des fosses, car il n existe pas de bassins bien aménagés pour la réception et le traitement des excréta. Actuellement il s agit uniquement d une grande fosse où l on fait le déversement, Les mesures de contrôle des excréta à plus grand échelle doivent donc être envisages. La chloration éventuelle des CTC et CTU n est pas suffisante et il devient urgent et indispensable de mettre en place le traitement des déchets liquides, par. La création de centres de récolte et de traitement des excréta au niveau départemental avec la méthode la plus simple, économique et durable - les bassins de stabilisation des eaux usées. la mise en place de bassins pour faire le traitement biologique des eaux usées jusqu'à ce que la qualité de l effluent final soit telle qu on puisse déverser l eau dans les fleuves ou dans les systèmes d infiltration sans risque 5.- REPONSE des institutions de santé Maintien de la capacité des services de santé à prendre en charge les malades atteints de choléra, de façon continue ou ponctuelle, pour répondre à l'apparition de nouveaux foyers. Chaque centre de sante doit pouvoir être au minimum un poste de réhydratation orale, chaque hôpital doit pouvoir être un CTU. Pour cela il est nécessaire d'assurer les interventions suivantes : Permettre à toutes les institutions de santé (1 er et 2ieme niveau) de prendre en charge les cas de cholera, grâce à du personnel permanent forme, et à une dotation permanente et gratuite d'intrants indispensables (SRO, Ringer Lactate et antibiotiques) La connaissance et le respect des protocoles de soins (que ce soit pour la population générale ou pour les populations fragiles : femmes enceintes, enfants, personnes dénutries ou immunodéprimées) seront indispensables au sein de chaque institution
La même connaissance et le même respect des protocoles devront être exigés également dans le domaine de l hygiène hospitalière, le respect des circuits, la gestion des déchets d activités de soins, la gestion de déchets liquides (excréta et vomissement), la qualité de l eau, la préparation des solutions de désinfection, la gestion des cadavres et le contrôle des vecteurs. Ces protocoles devront être enseignés, démultiplies au plus grand nombre, conservés et actualises, si besoin ; L évaluation régulière de la qualité de la prise en charge doit être assurée par l autorité sanitaire dont le rôle est également d assurer la permanence de l approvisionnement en intrants au niveau national et au niveau des centres départementaux et la possibilité de mise a disposition des stocks en fonction des besoins. 6- Procéder à la mise en œuvre du programme de protection sociale et accès aux services de santé de base, incluant la prise en charge du choléra avec un système de dotation de ressources fonction des activités démontrées