Les conditions anesthésiologiques : Ce qu il ne faut pas faire Dr. Marc Gentili 1
Déclaration d intérêts Au cours des 3 dernières années, avec les sociétés Pharmaceutiques suivantes Recherches cliniques : Advisory Boards : Nordic Pharma Cours, formations : Comité Editorial Praticien Anesthésie-Réanimation Aides pour des recherches : Vivalto Santé Recherche 2
Rate per 1,000 population Méconnaitre les données de la littérature 600 500 400 Male Female 328 538 498 532 424 300 200 100 169 221 73 82 62 142 256 0 All ages Under 15 15-44 45-64 65-74 75+ Age in Years Source: CDC/NCHS, National Survey of Ambulatory Surgery (NSAS) 3
Une constance des études avec des cohortes importantes est le bon niveau de sécurité et l incidence extrêmement faible des complications graves et des décès. La part de l ambulatoire n a pu être spécifiquement recherchée dans l enquête SFAR/INSERM sur la mortalité, aucun décès ne lui étant attribuable 4
Risque et Ambulatoire Fleisher et col. 564267 Unité ambu hospitalière 360780 Centre autonome 174922 Cabinet du praticien 28199 Décès J0 2,5/100000 2,3/100000 0 Décès J7 50/100000 25/100000 35/100000 Hospitalisation dans les 30 jours 21/1000 8,41/1000 9,08/1000 Fleischer Arch Surg 2004 5
Les causes les plus fréquentes de réadmission ou de consultation sont liées à la chirurgie et plus particulièrement à des saignements à une gestion insuffisante de la douleur mais aussi à des difficultés sociales Marshall SI Anesth Analg 1999 Twersky R Anesth Analg 1997 Gold BS JAMA 1989 Fortier J Can J Anaesth 1998 6
Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery a prospective study Can J Anaesth 2006;53:858-72 Sur 15172 patients sur 32 mois l incidence d admission était de 1,42% chez des patients surtout mâles, âgés, ASA 2 ou 3 avec une chirurgie prolongée ou se terminant après 15 heures. La chirurgie était responsable chez 38,1 %, l anesthésie pour 25%, les raisons sociales pour 19,5% et médicales pour 17,2%. 7
A. Cousin, C. Chatel, J. Stéphanazzi, H. Musellec, M. Gentili AFAR 15994 patients ont été traités en ambulatoire en 2010 soit une moyenne de 1333 patients par mois. 505 ont été hospitalisés en fin de journée soit 3,15% des patients Les causes retrouvées les plus fréquentes sont : la levée tardive d'une anesthésie locorégionale, le non respect des critères d'élection à l'ambulatoire, des dysfonctionnements de programmation opératoire et d'hospitalisation. 8
Le débat entre AG et ALR implique surtout de choisir des agents anesthésiques avec un minimum d effets secondaires. La plupart des agents anesthésiques actuels répondent aux exigences de ambulatoire: une phase d induction rapide suivie d un réveil rapide 9
Méconnaitre les recommandations de la SFAR Aujourd hui, la récupération complète de la sensibilité et de la motricité avant la sortie du patient ne paraissent plus nécessaires, si (1) port d attelles (2) une information écrite aux patients (3) une assistance à domicile (4) des procédures précises d appel pour les questions ou problèmes (et éventuelle intervention :hospitalisation, passage par les urgences, le médecin traitant ou l infirmière de ville, ) ont été établies, écrites, expliquées et remises aux patients et à l entourage 10
Méconnaître la Douleur Postoperative pain after day case treatment of the arthrosis of the thumb Vial F et Bouaziz H. 70 60 50 50 % douleurs sévères à J1-J2 40 30 moyenne 20 10 0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 80% des patients reçoivent des antalgiques 50 % douleurs sévères à J1-J2 11
La douleur postopératoire Evaluation de l impact d une prescription d antalgiques réalisée lors de la consultation d anesthésie sur l incidence de la douleur à domicile en chirurgie ambulatoire Orthopédique Lemarie 2011 Deux périodes Ordonnance à la sortie *Ordonnance à la CS Observance passe de 53 à 75% Mais 1/3 des patients douloureux 12
ATCD NVPO A Stratégie de réduction du risque de NVPO ALR Hydratation Eviter N 2 O Eviter prostigmine FIO2 élevée Femme Mal des transports Non fumeur Chirurgie émetisante Opioides postop B A une fois ou 2B A une fois + 1B Ou 3B A une fois + 1B Monothérapie Bithérapie A 5HT3 Thérapie multimodale + AIVOC Habib AS, CJA 2004 13
Impact of Risk Assessments on Prophylactic Antiemetic Prescription and the Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting: A Cluster-randomized Trial: 12032 patients No differences in PONV incidence between groups intervention group 41%, care-as-usual group 43%; Intervention-group anesthesiologists administered more prophylactic antiemetics (rate ratio, 2.0; 95% CI, 1.6 2.4) and more risk-tailored than care-as-usual group anesthesiologists (risk-dependent rate ratio, 1.6; 95% CI, 1.3 2.0). 14
Consultation La sélection des patients ambulatoires a beaucoup évolué: seule l existence potentielle de complications chirurgicales et/ou la gestion des pathologies préexistantes constituent un frein potentiel. 15
Méconnaître l isolement social 16
Méconnaître les sujets à risque ou en «inventer» Contrary to guidelines, most OSA patients underwent ambulatory head and neck airway surgery. The observed catastrophic complication rate was zero The super obese [BMI] >50 kg/m 2 ) appear to be at higher risk of complications. 17
18 Sujet agé et/ou coronarien
19 Méconnaître les sujets à risque
20 Gestion /organisation: Informatisation
CONCLUSION L ambulatoire est adapté à en terme de sécurité à une majorité de patients 1. Cibler les patients à risque-améliorer les réseaux de soins 2.Évaluer les besoins en analgésie et les effets secondaires 3. Bien choisir la technique anesthésique Respecter les recommandations en ce qui concerne la régression de l anesthésie 21