SÉJOUR SKI DE LA CHÂTAIGNERAIE 2012-2013 À LA CHAPELLE D ABONDANCE CHALET «LE CARLINA» Projet sport/santé transdisciplinarité
À l attention des parents des élèves participant au voyage au ski Madame, Monsieur, Dans le cadre du projet ski (voyage participant au projet pluridisciplinaire sport/santé), votre enfant partira du 6 janvier au soir au 12 janvier 2013, à La Chapelle d Abondance. Le port du casque sera obligatoire cette année pour tous les élèves. Pour en savoir plus, mais également afin de répondre à vos différentes interrogations, nous vous convions le vendredi 19 octobre 2011 de 17 h à 18 h à une réunion d information. Cette réunion se tiendra à l amphithéâtre de La Châtaigneraie, en présence de tous les enseignants participant au voyage. Financier Il vous est possible de nous régler le montant du séjour en plusieurs versements. Le coût du voyage étant de 420, nous vous proposons jusqu à 8 échéances. Le premier chèque sera donc encaissé au début du mois de novembre. Il est impératif de nous régler la totalité du voyage au plus tard le 26 octobre 2012 Nous espérons diminuer le montant du voyage par différentes actions qui vont être menées jusqu à la date du voyage et à son retour. Par conséquent, le ou les 2 derniers chèques pourraient vous être rendus. L équipe pédagogique du projet ski M. BARBETTE : cyril.barbette@bbox.fr Mme BLANCHET : blanchetc7@gmail.com M. GRIBOUVAL : julien.gribouval@orange.fr M.BOULLOT : dboullot@free.fr Mme LE ROUX : b.leroux@ac-rouen.fr Pièces à fournir pour le voyage au ski - Autorisation de participation à un voyage - Fiche sanitaire - photocopie de la carte vitale et mutuelle - Engagement contrôle des sacs (ALCOOL FORMELLEMENT INTERDIT!), - port du casque obligatoire. - 8 chèques de 52,50, ou 1 de 420.
FICHE SANITAIRE Nom :. Prénom :. Date et lieu de naissance : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE Personne responsable de l enfant : père, mère, tuteur * * rayer les mentions inutiles Nom du père : prénom :. Nom de la mère :.prénom : Nom du tuteur :... prénom :. Adresse habituelle du responsable de l enfant :.. Code postal : Ville :. Téléphone domicile: portable : Professionnel :.. Mail : N de Sécurité Sociale :.. Adresse de la caisse : Code postal : Ville :. Téléphone :.. Bénéficiez-vous d une mutuelle? OUI NON Entourez la réponse Laquelle? (nom, adresse) :.... Code postal : Ville :. MALADIES (années) Typhoïde :. Scarlatine : Rougeole :. Diphtérie :. Coqueluche :. Oreillons :. Otite :.Asthme :.Rhumatisme :. Allergie (s) :. Autres maladies - indiquer lesquelles et dates :..... VACCINS (indiquer l année des vaccinations et injections de sérums) Vaccin contre la diphtérie-tétanos :. Rappel :.. Vaccin contre la variole :... Revaccination :. Votre enfant a- t- il des problèmes personnels pouvant lui occasionner une gêne lors de la vie en collectivité (insomnie, mal des transports ) OUI NON Si oui lesquelles :
Vaccin contre la diphtérie-tétanos-typhoïdes :.. Rappel : Vaccin contre la poliomyélite : Rappel : Vaccin par le B.C.G :... Sérum antidiphtérique :.. Sérum antitétanique :... Autres sérums (indiquer lesquels) : Traitement médical en cours Votre enfant en ce moment un traitement médical : OUI NON si oui, le quel : Autres renseignements pouvant intéresser le Responsable sanitaire : AUTORISATION PARENTALE Nous, soussignés, (père, mère, tuteur (2), responsable du jeune) autorisons l enseignant, à faire soigner notre fils, notre fille (2) et à faire pratiquer les interventions d urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins. Nous nous engageons à payer la part des frais de séjour incombant à la famille, les frais médicaux, d hospitalisation et d opérations éventuels A. Le.. Signatures Joindre obligatoirement l ordonnance avec les médicaments. (2) rayer les mentions inutiles FOURNIR UNE COPIE DE CERTIFICAT D ASSURANCE, RESPONSABILLITÉ CIVILE
Autorisation de participation à un voyage (à compléter par le responsable légal de l élève) Je soussigné (nom du parent/tuteur légal) demeurant (adresse complète) Tél : autorise mon enfant (nom et prénom de l élève) élève en classe de., au lycée La Châtaigneraie 2 rue Scherer 76240 Le Mesnil Esnard, pendant l année scolaire 2010-2011 à participer au voyage pédagogique qui se déroulera du 6 janvier au soir au 12 janvier 2013 (retour au lycée le matin) à La Chapelle d Abondance. En cas d annulation d inscription, les accompagnateurs se verront dans l obligation de retenir : - 50 euros si le désistement a lieu en octobre (soit l équivalent d un chèque) - 100 euros si le désistement a lieu en novembre (soit l équivalent de 2 chèques) - la totalité du voyage si le désistement intervient en décembre et jusqu au jour du départ. Je certifie avoir une assurance spécifique à la pratique du ski (joindre la photocopie). Signature des responsables : Renseignements SKI Niveau de pratique : Pour nous aider à préparer les groupes avant le départ en station, veuillez nous indiquer : je suis débutant j ai déjà skié une fois j ai déjà skié plusieurs fois je suis bon skieur je suis excellent skieur Je suis capable de descendre une piste : verte bleue rouge noire Location du matériel : Le prix de location est compris dans le montant du séjour. Afin de nous faciliter la tâche lors de la première journée et pour un gain de temps, veuillez nous indiquer quelques renseignements afin de réserver le matériel de votre enfant. Skis et bâtons : Taille : Poids : Chaussures : Pointure : Nom : Prénom : Date de naissance : Classe : Tél :
Engagement sur la valise Je m engage sur l honneur, à ne pas emmener de l alcool ou tout autre produit illicite. J autorise par cette présente lettre les enseignants organisant le séjour à fouiller mes sacs ou ma chambre en cas de doute. Si je suis pris à défaut, mes parents ou responsables légaux, viendront me chercher au chalet «Le Carlina» à leurs frais. De plus, des sanctions seront prises à mon encontre concernant la suite de ma scolarité à La Châtaigneraie. Nom/Prénom de l élève Signature de l élève Déroulement journée 8H- 9H Petit déjeuner 9H30 11H30 Étude et devoirs (soutien scolaire) + EPS et/ou visites 12H 13H 13H30-16H30 Ski Repas Signature des parents ou responsables légaux précédée de la mention : «j ai bien pris connaissance de cet engagement et en mesure toutes les conséquences pour mon enfant». 17H30 18H45 19H 20H Toilette et temps libre Repas 20H30 22H 22H30 Veillée Animée Coucher