C O N T R A T D E S E J O U R

CENTRE HOSPITALIER DE DUNKERQUE MAISON DES PERSONNES AGEES BP 6.367 59385 DUNKERQUE Cedex 1 : 03.28.28.59.00 Fax : 03.28.28.54.87 C O N T R A T D E S E J O U R Le présent Contrat est conclu entre : La Maison des Personnes Agées du Centre Hospitalier de Dunkerque, représentée par Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier de Dunkerque ou son représentant, dénommée ci-après «l Etablissement», Et d une part, M. dénommé(e) ci-après «le Résidant», représenté(e) le cas échéant par M.. «Représentant légal». Il est convenu ce qui suit : d autre part. Le Contrat de Séjour définit les droits et obligations de l Etablissement et du Résidant ainsi que toutes les conséquences juridiques qui en résultent. Les particuliers appelés à souscrire un Contrat de Séjour sont invités à en prendre connaissance avec la plus grande attention. Ils peuvent, lors de la signature, se faire accompagner de la personne de leur choix et font connaître à l Etablissement le nom et les coordonnées de la personne de confiance selon l Article L1111-6 du Code de la Santé éventuellement. Le Contrat est établi en tenant compte des mesures et décisions administratives, judiciaires, adoptées par les Instances ou Autorités compétentes. Il est remis à chaque personne, au plus tard dans les quinze jours qui suivent l admission. Les conflits nés de l application des termes du Contrat peuvent trouver une solution amiable soit en s adressant au Cadre des Services concernés, soit au Directeur, soit à la Commission des Relations avec les Usagers de la Qualité et de la Prise en Charge mise en place au sein de l Etablissement. En cas d échec de ces procédures, ils peuvent être portés devant les juridictions compétentes. 1

L Etablissement est habilité à recevoir les bénéficiaires de l Aide Sociale et de l Allocation Personnalisée à l Autonomie. L Etablissement fonctionne sur la base d une dotation globale pour l Allocation Personnalisée à l Autonomie. L Etablissement répond aux normes permettant l attribution de l Allocation Logement aux Résidants relevant des conditions d attribution. DUREE DU SEJOUR Le présent Contrat est signé pour une durée indéterminée. La date d entrée du Résidant est fixée par les deux parties et correspond, sauf cas de force majeure, au début de la facturation des prestations d hébergement, même si le Résidant décide d arriver à une date ultérieure. CONDITIONS D ADMISSION La Maison des Personnes Agées du Centre Hospitalier de Dunkerque comprend un Etablissement d Hébergement de Personnes Agées Dépendantes (E.H.P.A.D.) «Les Charmilles» de 240 lits et une Unité de Soins de Longue Durée (U.S.L.D.) «La Pergola» d une capacité de 120 lits. L Etablissement est ouvert aux Personnes Agées de 60 ans et plus. Néanmoins, les Personnes Agées de moins de 60 ans peuvent être admises sous certaines conditions : - accord de la COTOREP - prise en charge des frais de séjour par l Aide Sociale lorsque celle-ci est sollicitée - dérogation auprès de la Caisse Régionale d Assurance Maladie si nécessaire. L admission est prononcée par le Directeur du Centre Hospitalier de Dunkerque ou son représentant après avis du Médecin de l Etablissement ayant reçu en visite de pré-admission la personne intéressée et au vu du dépôt d un dossier administratif comprenant dans tous les cas : - le questionnaire d admission, - la carte de sécurité sociale (vitale), - la carte de mutuelle, - le livret de famille, - la photocopie de la carte d identité recto-verso, - un extrait d acte de naissance, - une photocopie du Contrat d Assurance Responsabilité Civile. Il est possible au Résidant de s affilier au Contrat Responsabilité Civile négocié par l Etablissement pour ses Résidants à des conditions avantageuses, 2

De plus : - une photocopie du dernier avis d imposition ou de non imposition sur le revenu et la dernière déclaration d impôts, - les relevés annuels de toutes les retraites et pensions, - les photocopies des actes notariés concernant les loyers, les fermages, les rentes viagères dont pourrait bénéficier le Résidant, - si nécessaire, au vu du dossier, les photocopies des trois derniers mois des relevés de comptes bancaires ou postaux, livrets Caisse d Epargne et autres placements, - le numéro d allocataire auprès de la Caisse d Allocation Familiale, - éventuellement la photocopie du contrat obsèques, - la photocopie du titre de séjour pour les étrangers, - la photocopie du jugement ou de l ordonnance dans le cas où une mesure de protection juridique aurait été prise. Pour les Résidants demandant leur admission à titre payant : - un engagement de règlement des frais de séjour, - un chèque de provision. Pour les Résidants demandant leur admission au titre de l Aide Sociale : - une attestation de dépôt de demande d Aide Sociale, - un engagement de payer signé par chaque enfant. Pour une admission en U.S.L.D. : - l accord préalable de la Caisse Primaire d Assurance Maladie est exigé (demande effectuée par un médecin du service). DESCRIPTION DES PRESTATIONS DISPOSITIONS S APPLIQUANT A TOUTES LES PRESTATIONS Tout changement devra faire l objet d un Avenant signé et annexé au présent Contrat. Les modalités de fonctionnement sont définies dans le document «Règlement de fonctionnement» remis avec le présent Contrat. Les tarifs résultent d une décision des Autorités de tarification et s imposent à l Etablissement. Ils font l objet d un document annexé au présent Contrat. Tout changement de tarif ultérieur sera communiqué au Résidant. 3

CONDITIONS FINANCIERES I. COUT DU SEJOUR Montant des frais de séjour : L'Etablissement a signé une Convention Tripartite avec le Conseil Général et l'assurance Maladie. Par conséquent, les décisions tarifaires et budgétaires annuelles des Autorités de tarification s'imposent à l'etablissement comme à chacun des Résidants qu'il héberge. Ces décisions sont portées à leur connaissance individuellement et collectivement par leurs représentants au sein du Conseil de Vie Sociale. Le présent Contrat comporte une annexe à caractère informatif et non contractuel relative aux tarifs et conditions de facturation de chaque prestation en cas d absence et d hospitalisation. Elle est mise à jour à chaque changement et, au moins, chaque année. Frais d'hébergement : Le forfait hébergement fixé annuellement par le Conseil Général est à payer trimestriellement, à terme échu auprès de Monsieur le Trésorier Principal de l'etablissement (Trésor Public). Concernant les Résidants relevant de l'aide Sociale, ceux-ci doivent s'acquitter eux-mêmes de leurs frais de séjour dans la limite de 90% de leurs ressources. 10% des revenus personnels restant donc à la disposition de la personne âgée sans pouvoir être inférieurs à 1% du minimum social annuel (soit 72 euros par mois au 1er janvier 2005). Toute évolution législative ou réglementaire concernant l Aide Sociale rend caduque le présent Contrat et conduit à la conclusion d un nouveau Contrat de Séjour. Frais liés à la dépendance : Le forfait dépendance résulte de la classification établie par la grille AGGIR ; grille évaluant le niveau de dépendance. En fonction du niveau de leurs ressources, les Résidants peuvent bénéficier de l'allocation Personnalisée d'autonomie. Cette allocation est versée directement à l'etablissement. Une participation reste cependant à la charge du Résidant : son montant minimal correspond au forfait dépendance d un GIR 5/6 et est à payer à Monsieur le Trésorier Principal de l Etablissement. Frais liés aux soins : L Etablissement a choisi l option tarifaire globale définie dans les conditions réglementaires en vigueur. Le forfait soin est fixé et versé directement à l Etablissement par la Caisse Primaire d Assurance Maladie. 4

II. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION En cas d émission tardive des Arrêtés de tarification du Conseil Général et après avis du Conseil de Vie Sociale, l Etablissement se réserve le droit de demander une provision aux Résidants hébergés à titre payant sur la base du tarif connu de l année précédente. Attention : cette provision ne tient pas lieu de facture aussi les Résidants hébergés à titre payant ou leur débiteur recevront ensuite la facture complète et il leur appartiendra de faire déduire au Trésor Public l avance déjà versée. En cas d hospitalisation : Pendant une durée maximale de 30 jours par année civile, la tarification sera diminuée du montant du Forfait Hospitalier fixé annuellement par Arrêté Ministériel (14 euros à la date du 1 er Janvier 2005). A partir du 31ème jour, la facturation hébergement n'est plus minorée. Absences pour convenances personnelles : Les absences supérieures à 72 heures sont décomptées dans la limite de 30 jours par année civile. Au-delà de 31 jours, une tarification complète sera exigée. Facturation de la dépendance en cas d hospitalisation ou d absence pour convenances personnelles : Les modalités sont prévues par le Règlement Départemental d Aide Sociale. Facturation en cas de résiliation du Contrat : En cas de départ volontaire, la facturation court jusqu'à échéance du préavis d'un mois. En cas de décès, la tarification prévue est établie jusqu'au décès. En outre, dans le cas particulier où des scellés seraient apposés sur le logement, la période ainsi concernée donnerait lieu à facturation prévue jusqu'à la libération du logement. III. REVISION ET RESILIATION DU CONTRAT Révision : Les changements des termes initiaux du Contrat notamment ceux résultant d une modification du Règlement Départemental d Aide Sociale feront l objet d Avenants. Résiliation volontaire : Le présent Contrat peut être résilié à tout moment avec un préavis d un mois. Notification en est faite à la Direction de l'etablissement, par lettre recommandée avec accusé de réception, ou par lettre contre récépissé déposée au secrétariat administratif. Le préavis d'un mois débute à la date de réception par l'etablissement. Le logement doit être libéré à la date prévue pour la résiliation. 5

Résiliation à l'initiative de l'etablissement : Le Directeur de l'etablissement peut résilier le présent Contrat par lettre recommandée avec accusé de réception. Le logement est libéré dans un délai de trente jours. Notamment pour les causes suivantes : Inadaptation de l Etablissement par rapport à l état de santé du Résidant : En cas d'urgence, le Directeur prend toute mesure appropriée sur avis du Médecin Coordonnateur de l'etablissement pour faire transférer le Résidant dans une structure adaptée à son état de santé. Si, passée la situation d'urgence, l'état de santé du Résidant ne permet pas d'envisager un retour dans l'etablissement, le Résidant est informé par le Directeur dans les plus brefs délais de la résiliation du Contrat. Non respect du règlement de fonctionnement, du présent Contrat : Des faits sérieux et préjudiciables peuvent motiver une décision de résiliation pour incompatibilité à vivre en collectivité. Dans ce cas, un entretien personnalisé sera organisé entre le Médecin et le Cadre Supérieur de Santé ainsi que le Cadre Administratif et l'intéressé accompagné éventuellement de la personne de son choix. En cas d'échec de cet entretien, le Directeur sollicite l'avis du Conseil de Vie Sociale dans un délai de 30 jours avant d'arrêter sa décision définitive quant à la résiliation du Contrat. Résiliation pour défaut de paiement : Tout retard de paiement égal ou supérieur à 30 jours fera l'objet d'un entretien personnalisé entre le Directeur et le Résidant. En cas d'échec de cette entrevue, une mise en demeure de payer sera notifiée au Résidant par lettre recommandée avec accusé de réception. En cas de non régularisation dans un délai de 30 jours, le logement devra être libéré. Résiliation pour décès : Le Représentant légal et les référents éventuellement désignés par le Résidant sont informés de son décès par les moyens les plus rapides. Le logement est libéré à la date du décès et les effets personnels doivent être récupérés dans un délai de 8 jours. IV. RESPONSABILITES RESPECTIVES En qualité de structure à caractère public, l Etablissement s inscrit dans le cadre spécifique du droit et de la responsabilité administrative, pour ses règles de fonctionnement et l engagement d un contentieux éventuel. Il est assuré pour l exercice de ses différentes activités, dans le cadre des Lois et Règlements en vigueur. 6

Les règles générales de responsabilité applicables pour le Résidant dans ses relations avec les différents occupants sont définies par les Articles 1382 à 1384 du Code Civil, sauf si la responsabilité de l'etablissement est susceptible d'être engagée. Dans ce cadre et pour les dommages dont il peut être la cause et éventuellement la victime, le Résidant est invité, soit à souscrire une Assurance Responsabilité Civile et Dommages Accidents dont il justifie chaque année auprès de l'etablissement, soit à adhérer à l'assurance prise par l'etablissement pour les Résidants moyennant une participation aux frais engagés. Au titre de l'assurance des biens et objets personnels, le Résidant : - a souscrit une Assurance Dommages dont il délivre annuellement une copie de la quittance à l'etablissement. Le Résidant certifie avoir reçu l'information écrite et orale sur les règles relatives aux biens et objets personnels, en particulier sur les principes gouvernant la responsabilité de l'etablissement et ses limites, en cas de vol, de perte ou de détérioration de ces biens. V. ACTUALISATION DU CONTRAT DE SEJOUR Toutes les dispositions du présent Contrat et des pièces associées citées, ci-dessous, sont applicables dans leur intégralité. Toute actualisation du Contrat de Séjour, approuvée par le Conseil d'administration après avis du Conseil de Vie Sociale, fera l'objet d'un Avenant établi conformément à la réglementation en vigueur. Cet avenant sera signé par les deux parties. Pièces jointes au Contrat : - l attestation extraite du document "Règlement de fonctionnement" par laquelle le Résidant déclare avoir pris connaissance, - une copie du Jugement de Tutelle, Curatelle, Sauvegarde de Justice, - l'attestation d'assurance Responsabilité Civile et Dommages, - l'attestation de l'assurance Dommages aux Biens et Objets Personnels si le Résidant en a souscrit une. Fait à, le. L Etablissement : M. Le Résidant : M. Le 26/092008 Propriété du Centre Hospitalier de Dunkerque 7