CONTRAT DE REPRÉSENTANT AUTONOME TRANSIGEANT AVEC UN CABINET

CONTRAT DE REPRÉSENTANT AUTONOME TRANSIGEANT AVEC UN CABINET INTERVENU ENTRE : Humania Assurance Inc., corporation légalement constituée ayant son siège social au 1555, rue Girouard Ouest, C.P. 10 000 à Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 7C8, Ci-après nommée : «Humania Assurance» et/ou «l Assureur» - ET - Ci-après nommé(e) : Le «Représentant» - ET - Ci-après nommé : Le «Cabinet», ATTENDU que le Représentant transige par le biais du Cabinet avec lequel il est lié contractuellement, et que ledit Cabinet demande à Humania Assurance que le Représentant soit autorisé à solliciter et obtenir des propositions pour les produits et services financiers commercialisés par l Assureur ; ATTENDU que, sujet aux termes et conditions stipulées aux présentes, Humania Assurance est disposée à accorder au Représentant l autorisation demandée, ces termes et conditions étant les suivants : ARTICLE 1 : OBJET Par les présentes, Humania Assurance autorise le Représentant à solliciter et obtenir des propositions pour les produits et services financiers (les «Produits») qu elle commercialise, le tout, conformément aux dispositions de la présente Autorisation («l Autorisation» et/ou le «Contrat»). ARTICLE 2 : NATURE DU CONTRAT Les parties aux présentes reconnaissent que le Représentant est un travailleur autonome régi par les dispositions de la Loi sur la distribution de produits et services financiers et les Règlements adoptés en vertu de cette Loi. Rien dans le présent Contrat n a donc pour effet de créer un lien d emploi entre Humania Assurance et le Représentant, lequel ne doit pas se comporter comme un mandataire ni un employé d Humania Assurance. Ventes et Marketing 1 de 12

ARTICLE 3 : QUALIFICATION ET SERVICES APRÈS-VENTE En tout temps, le Représentant doit donner aux assurés les services appropriés d APRÈS-VENTE, c est-à-dire répondre aux besoins des dits assurés, et poser tous les gestes nécessaires pour faire en sorte que les assurés maintiennent et renouvellent, à échéance, les polices qu ils détiennent auprès d Humania Assurance. Pour pouvoir solliciter et obtenir des propositions pour les Produits et assurer les services d APRÈS- VENTE, le Représentant doit, en tout temps, être inscrit comme représentant autonome et détenir le certificat de l Autorité des marchés financiers («AMF») l autorisant à agir dans la discipline de l assurance de personnes ou dans la catégorie assurance contre les accidents ou la maladie. Pareillement, il doit en tout temps détenir et maintenir en vigueur l assurance responsabilité obligatoire. Lors du renouvellement de son certificat et de son assurance responsabilité, le Représentant doit, sans délai, en transmettre des copies à Humania Assurance. Si le Représentant fait défaut de faire la preuve qu il est dûment inscrit auprès de l AMF, qu il détient le certificat approprié ainsi que son assurance responsabilité, ou s il fait défaut d assurer les services d APRÈS-VENTE à la satisfaction d Humania Assurance, cette dernière peut, dans un avis écrit préalable de dix jours, aviser le Représentant et le Cabinet, s il en est, qu elle retire à celui-ci l Autorisation accordée par les présentes. Dans un tel cas, et sans autre formalité ni indemnisation, tous les droits et obligations reliés au Portefeuille du Représentant sont réputés avoir été transférés au Cabinet, lequel assume alors l entière responsabilité du Portefeuille. À compter de ce moment, toutes les commissions reliées à ce Portefeuille sont payables à ce Cabinet. ARTICLE 4 : CONDUITE PROFESSIONNELLE En tout temps, le Représentant doit avoir une conduite digne de sa profession, et se conformer à toutes les exigences des lois et règlements qui le régissent, de même qu à toutes les règles de déontologie auxquelles il est soumis. De plus, en tout temps alors que la présente Autorisation est en vigueur, le Représentant s engage à agir de bonne foi et à exécuter fidèlement ses devoirs et obligations en vertu des présentes envers Humania Assurance, notamment mais non limitativement, en s abstenant d utiliser les informations confidentielles, les listes écrites ou informatiques d assurés d Humania Assurance et/ou toute information pertinente à ces assurés pour procéder au remplacement de police(s) détenue(s) par ces assurés auprès d Humania Assurance par une ou des polices émises par un autre assureur. Le Cabinet, doit sans délai informer Humania Assurance de tout comportement, tout acte, tout geste et/ou toute faute du Représentant allant à l encontre des dispositions du présent article. 2 de 12 Ventes et Marketing

ARTICLE 5 : DEMANDE DE TRANSFERT PAR UN ASSURÉ Si Humania Assurance reçoit d une personne assurée par le biais du Représentant une demande requérant que son dossier soit transféré à un autre représentant, Humania Assurance doit transmettre copie de cette demande au Représentant et au Cabinet, qui disposent alors d un délai de vingt (20) jours de calendrier pour obtenir dudit assuré, et transmettre à Humania Assurance, une annulation écrite de cette demande de transfert. Cette annulation doit être datée et signée par l assuré visé. À défaut, à l expiration du délai susdit, le transfert est effectué au nouveau représentant qui assume dès lors les services d APRÈS-VENTE auprès dudit assuré. Toutefois, et à moins d une entente à l effet contraire entre le Représentant et le nouveau représentant, toutes les commissions, s il en est, demeurent payables au Représentant d origine. ARTICLE 6 : RESTRICTIONS DANS L EXERCICE DES FONCTIONS DE REPRÉSENTANT Étant donné que Humania Assurance assume les obligations reliées aux Produits et services financiers offerts, le Représentant ne peut d aucune façon lier Humania Assurance par contrat ou promesse. De façon non limitative, il ne peut : a-) mettre ou remettre en vigueur, modifier, annuler les garanties d assurance accordées par Humania Assurance ; b-) offrir des taux spéciaux ni garantir des participations aux bénéfices ; c-) ajouter des avenants, endossements, annexes et autres aux polices et documents d Humania Assurance ; d-) renoncer aux droits et privilèges existants en faveur d Humania Assurance par contrat ou autrement ; e-) utiliser, publier, distribuer directement ou indirectement quelque document, objet ou logiciel que ce soit portant le nom ou la marque de commerce d Humania Assurance, sans autorisation préalable, écrite et spécifique d Humania Assurance. De plus, Humania Assurance se réserve pleine et entière discrétion quant à l acceptation de propositions soumises par le Représentant et à l émission de garanties d assurance et de rente par Humania Assurance. Le Représentant doit obtenir des proposants et transmettre fidèlement à Humania Assurance, sans les amoindrir, les omettre ni les dissimuler, toutes les informations nécessaires devant permettre à l Assureur de décider, en toute connaissance de cause, s il accepte ou non le risque proposé. À cet égard, le Représentant doit agir avec la plus haute bonne foi envers Humania Assurance. ARTICLE 7 : PERCEPTION ET REMISE DES COMPTES Le Représentant doit transmettre immédiatement à Humania Assurance les sommes d argent, chèques, valeurs ou garanties quelconques reçus ou perçus par lui au nom et pour le compte d Humania Assurance. Il détient à titre de fiduciaire pour le bénéfice exclusif d Humania Assurance ces sommes, Ventes et Marketing 3 de 12

chèques, valeurs ou garanties. Il ne doit d aucune façon utiliser ces sommes, chèques, valeurs ou garanties pour son usage personnel. Il ne peut d aucune façon exercer compensation ou rétention pour quelques montants qui lui sont dûs ou pourraient lui être dûs ou qu il prétendrait lui être dûs par Humania Assurance. Également, le Représentant doit retourner sans délai à Humania Assurance toutes les polices non livrées et les reçus de primes. ARTICLE 8 : RÉMUNÉRATION DU REPRÉSENTANT Par les présentes le Cabinet, (et à moins d indication contraire de la part de ce dernier) et le Représentant acceptent qu en considération des services fournis par ledit Représentant, Humania Assurance, sur les primes d assurances payées, verse directement audit Représentant les commissions reliées aux Produits qu il a vendus (les «Commissions»). Le Représentant perd tous droits dans toutes commissions, de quelque nature qu elles soient, et le paiement de celles-ci cesse immédiatement à la date où la présente Autorisation est retirée, terminée ou n est pas renouvelée conformément aux termes des présentes, ou à la date où le Représentant cesse d être inscrit auprès de l AMF, cesse de détenir le certificat approprié, cesse de détenir et/ou de maintenir en vigueur son assurance responsabilité, fait défaut de faire la preuve de ce qui précède et/ou n assure pas les services d APRÈS-VENTE à la satisfaction d Humania Assurance. Les parties aux présentes reconnaissent que Humania Assurance peut, en tout temps et unilatéralement modifier ses échelles de commissions reliées aux ventes futures de ses Produits. Le Représentant doit rembourser à Humania Assurance toutes les Commissions reçues et non gagnées sur les primes d une police annulée, modifiée ou remplacée. ARTICLE 9 : PROCÉDURES JUDICIAIRES Le Représentant ne doit intenter aucune procédure judiciaire contre les preneurs ou assurés relativement aux affaires d Humania Assurance sans le consentement écrit préalable de celle-ci. S il advient qu il intente des procédures judiciaires sans le consentement écrit préalable d Humania Assurance, il doit rembourser à celle-ci tous les frais légaux et autres encourus. ARTICLE 10 : NON CONCURRENCE Le Représentant s engage pour une période de deux (2) ans après la terminaison de la présente Autorisation, à ne pas, directement ou indirectement, seul ou par l entremise de tout autre individu ou personne morale ou société, à quelque titre que ce soit, vendre ou tenter de vendre quelque police d assurance de personnes que ce soit (incluant notamment l assurance vie, l assurance accident maladie, l assurance invalidité, REER, etc.), ayant pour effet de remplacer, d annuler ou de résilier une police émise par Humania Assurance et pour laquelle il a reçu une Commission à un moment quelconque. 4 de 12 Ventes et Marketing

En cas de violation du présent engagement, le Représentant reconnaît et accepte que Humania Assurance puisse prendre des procédures en injonction afin de faire cesser la violation et s engage en plus à payer une somme de 500 $ à titre de dommages-intérêts pour chaque produit d assurance de personnes vendu en contravention avec le présent article. Les recours d Humania Assurance sont, à cet égard, cumulatifs et non alternatifs. Si un tribunal vient à la conclusion que l engagement de non-concurrence précité est abusif, du fait que la durée et/ou les pénalités dont il est assorti sont trop larges ou excessives, les parties aux présentes conviennent ici de conférer au tribunal le pouvoir de réduire la durée ou telle pénalité pour les ramener à un niveau qu il considère raisonnable, plutôt que de déclarer nul le présent engagement. Dans une telle éventualité, les dispositions du présent engagement de non-concurrence ainsi amendées sont par le fait même opposables et exécutoires entre les parties. ARTICLE 11 : DURÉE La présente Autorisation est à durée déterminée et est accordée par Humania Assurance au Représentant pour la période de temps qu il reste à courir dans l année civile où les présentes sont signées. Par la suite, elle se renouvelle automatiquement d année en année, le premier janvier de chaque année, à moins qu elle n ait été retirée ou autrement terminée conformément aux termes des présentes. ARTICLE 12 : RETRAIT DE L AUTORISATION SANS PRÉAVIS Les parties aux présentes reconnaissent qu en tout temps, sans préavis et de plein droit, Humania Assurance peut retirer la présente Autorisation et ce, en raison de tout motif sérieux. Constituent notamment des motifs sérieux la violation, par le Représentant, de l une ou l autre des dispositions des présentes, des lois et règlements régissant la distribution de produits et services financiers, le fait de ne plus être inscrit comme représentant autonome auprès de l AMF, de ne plus détenir le certificat approprié, de ne plus détenir une assurance responsabilité, de faire faillite, de ne pas agir de bonne foi envers Humania Assurance ou de ne pas assurer les services d APRÈS-VENTE à la satisfaction dudit Assureur. ARTICLE 13 : TERMINAISON AVEC PRÉAVIS La présente Autorisation peut être terminée par l une ou l autre des parties, sans qu il soit nécessaire d en justifier le(s) motif(s), mais en autant qu un préavis écrit à cet effet soit donné à l autre partie dans un délai ne pouvant être inférieur à une semaine et ne devant pas excéder un mois. ARTICLE 14 : PRÉSOMPTION DE TERMINAISON La présente Autorisation est réputée s être terminée d elle-même et avoir pris fin du seul fait qu au cours d une période de vingt-quatre (24) mois consécutifs, le Représentant n ait effectué aucune nouvelle vente en vertu des présentes, qu il ne détienne pas de Portefeuille en vigueur auprès d Humania Assurance et qu il n ait aucune dette envers cette dernière. Dans un tel cas, Humania Assurance ferme définitivement le dossier du Représentant, sans autre formalité, les parties étant réputées ne plus rien se devoir et ne plus avoir de lien entre elles en vertu des présentes. Ventes et Marketing 5 de 12

ARTICLE 15 : AMENDEMENT(S) PAR ÉCRIT Sous réserve de ce qui est stipulé aux présentes, pour être valide, tout amendement et/ou toute modification de la présente Autorisation doit être constaté par un écrit à cet effet, dûment signé par toutes les parties. Tout tel écrit transmis par Humania Assurance pour fins de signatures à l adresse du Cabinet, est réputé avoir été transmis tant au Représentant qu au Cabinet, et si tel écrit n est pas retourné dûment signé par les parties à Humania Assurance dans les trente (30) jours qui suivent sa transmission, la présente Autorisation est réputée terminée, la transmission de cet écrit étant alors réputée équivaloir à la transmission du préavis requis par l article 13 des présentes. ARTICLE 16 : PROPRIÉTÉ DU PORTEFEUILLE Le Représentant est propriétaire des intérêts qu il détient dans le Portefeuille d assurances qu il a placées auprès d Humania Assurance (le «Portefeuille»). Sous réserve des autres dispositions des présentes, le Représentant demeure propriétaire dudit Portefeuille tant qu il demeure inscrit comme représentant autonome et qu il détient le certificat approprié de l AMF l autorisant à agir dans la discipline de l assurance de personnes ou dans la catégorie assurance contre les accidents ou la maladie. À compter de la date où le Représentant cesse d être ainsi inscrit, et/ou cesse de détenir le certificat approprié, il dispose d un délai de six (6) mois pour vendre son Portefeuille, conformément à ce qui est stipulé aux présentes. À l expiration de ce délai de six (6) mois et à défaut d avoir ainsi vendu son Portefeuille, le Représentant perd tout droit dans celui-ci. Le Portefeuille devient alors la propriété du Cabinet, et le Représentant n a droit à aucune indemnisation suite à la perte de son droit de propriété. ARTICLE 17 : VENTE D INTÉRÊTS DANS LE PORTEFEUILLE 17.1 En autant que la présente Autorisation est en vigueur et que le Représentant ne soit pas en défaut en vertu de celle-ci, il peut vendre tout ou partie de ses intérêts dans son Portefeuille, conformément à ce qui est stipulé ci-dessous. 17.2 Le Représentant qui désire vendre tout, ou une partie des intérêts qu il détient dans son Portefeuille doit obligatoirement et en premier offrir de le(s) vendre à Humania Assurance («l Offre»), qui dispose alors d un droit de «Premier refus». 17.3 L Offre doit être formulée par écrit, et transmise à l adresse du siège social d Humania Assurance. Elle doit stipuler si elle porte sur la totalité ou une partie seulement des intérêts que le Représentant détient dans son Portefeuille. Si elle ne porte que sur une partie de ses intérêts, le Représentant doit le préciser et les identifier. L Offre doit également stipuler le prix de vente ainsi que les conditions reliées à celle-ci, s il en est. Sur demande d Humania Assurance (une «Demande»), le Représentant doit lui fournir toute information et/ou précision qu elle juge utile et/ou nécessaire. 6 de 12 Ventes et Marketing

17.4 Dans un délai de trente (30) jours de la réception de l Offre du Représentant, ou de la date de la réception des informations et/ou précisions requises dans une Demande, s il en est, Humania Assurance doit aviser par écrit le Représentant de sa décision de se prévaloir ou non de son droit de Premier refus. Si elle décide de s en prévaloir, la Vente doit intervenir dans les meilleurs délais. À défaut par Humania Assurance d aviser le Représentant, dans le délai requis, de sa décision, elle est présumée avoir décidé de ne pas se prévaloir de son droit de Premier refus, et le Représentant a alors le droit de procéder à la Vente de ses intérêts, telle Vente devant intervenir au plus tard dans les trente (30) jours de la décision (ou de la décision présumée) d Humania Assurance de ne pas se prévaloir de son droit de Premier refus. Dans tous les cas, cette Vente ne peut intervenir à des conditions moindres que celles qui avaient été stipulées dans l Offre et doit obligatoirement être faite à un représentant autonome inscrit à l Autorité des Marchés Financiers. Cette Vente doit cependant être approuvée au préalable par écrit par Humania Assurance, aux fins de protéger ses intérêts et sa clientèle. 17.5 En autant que la présente Autorisation soit en vigueur au moment du décès du Représentant et que ce dernier n ait pas été en défaut en vertu de celle-ci, dans les cent quatre-vingts (180) jours qui suivent la date de son décès, ses héritiers et/ou ayants droits peuvent vendre les intérêts qu il détenait dans ledit Portefeuille. Les articles 17.2 à 17.4 qui précèdent s appliquent alors, en y faisant les adaptations nécessaires. Aux fins de protéger les intérêts d Humania Assurance et ceux de ses assurés, et d éviter que le Portefeuille d assurances ne soit laissé à l abandon, les héritiers et ayants droits du Représentant décédé perdent tout droit dans ledit Portefeuille si les intérêts qu il détenait dans celui-ci n ont pas fait l objet d une vente dans les cent quatre-vingts (180) jours qui suivent la date de son décès. À l expiration de ce délai de cent quatre-vingts (180) jours, et à défaut d une vente conformément aux termes des présentes, les dits héritiers et ayants droits seront réputés avoir renoncé à tout droit dans ces intérêts, et Humania Assurance pourra alors en disposer librement, et sans compensation aucune. 17.6 En cas de fraude vis-à-vis Humania Assurance, si la présente Autorisation est retirée et/ou terminée conformément aux présentes, le Représentant perd son droit de vendre les intérêts qu il détenait dans son Portefeuille, le tout, sans compensation aucune, tous ces droits dans ledit Portefeuille étant alors réputés être la propriété exclusive d Humania Assurance, à moins qu à la date pertinente reliée aux événements susdits, le Représentant ne transigeait par un Cabinet, auquel cas tous les droits reliés audit Portefeuille sont alors réputés être la propriété exclusive de celui-ci. 17.7 Toute vente d intérêts reliés au Portefeuille par le Représentant et/ou par ses héritiers et/ou ayants droits en contravention du présent article sera nulle de nullité absolue et inopposable à Humania Assurance et/ou au Cabinet, selon le cas et s il en est. ARTICLE 18 : ANNEXES Tout document annexé à la présente Autorisation est paraphé par les parties pour fins d identification, et fait partie intégrante de celle-ci. Marketing et ventes 7 de 12

ARTICLE 19 : AVIS Sauf disposition contraire dans la présente Autorisation, tout avis requis en vertu des présentes est suffisant s il est consigné dans un écrit et expédié par un mode de communication qui permet à la partie expéditrice de prouver que l avis fut effectivement livré à la partie destinataire à l adresse indiquée au début des présentes ou à toute adresse que celle-ci peut faire connaître en conformité avec le présent paragraphe. ARTICLE 20 : CHOIX DU DISTRICT JUDICIAIRE Les parties conviennent pour toute réclamation ou poursuite judiciaire pour quelque motif que ce soit, relativement à la présente Autorisation, de choisir le district judiciaire de Saint-Hyacinthe, province de Québec, Canada, comme lieu approprié pour l audition de ces réclamations ou poursuites judiciaires, à l exclusion de tout autre district judiciaire qui peut avoir juridiction sur tels litiges, selon les prescriptions de la loi. ARTICLE 21 : MODIFICATION Toute modification à la présente Autorisation ou toute renonciation à un droit en découlant est sans effet si elle n est pas explicite et constatée par un écrit signé par les parties. ARTICLE 22 : NON RENONCIATION Le silence d une partie, sa négligence ou son retard à exercer un droit ou un recours qui lui est consenti en vertu de la présente Autorisation, ne doivent jamais être interprétés contre telle partie comme une renonciation à ses droits et recours, tant et aussi longtemps que la prescription conventionnelle ou légale prévue pour l exercice d un tel droit ou recours n est pas expirée. ARTICLE 23 : TITRES Les titres utilisés dans la présente Autorisation n ont aucune valeur interprétative ; ils servent uniquement comme élément de classification et d identification des dispositions constitutives des présentes entre les parties qui sont ici consignées et, en raison de cette fonction, ils ne peuvent se voir attribuer une signification, ni influencer l interprétation d une disposition. ARTICLE 24 : PREUVES Les registres, livres et états de compte d Humania Assurance sont acceptés par le Représentant comme preuves suffisantes et finales de l état de toutes les affaires se rapportant à la présente Autorisation. Si le Représentant désire contester un état de compte reçu d Humania Assurance, il doit aviser Humania Assurance des motifs de sa contestation dans les cent vingt (120) jours de la réception de l état de compte, sans quoi l état de compte est réputé avoir été accepté comme étant exact par le Représentant. 8 de 12 Ventes et Marketing

ARTICLE 25 : PRÉSÉANCE La présente Autorisation constitue la totalité et l intégralité de l entente intervenue entre les parties. Tout autre document, promesse ou contrat verbal antérieur ou concomitant qui peut être intervenu dans le cadre de négociations qui ont précédé la formation complète des présentes n est pas admissible en tant qu élément de preuve susceptible de modifier ou d affecter de quelque façon que ce soit l une ou l autre des dispositions de la présente Autorisation. La présente Autorisation constitue le seul contrat entre les parties et, à cet effet, elle remplace et annule s il y a lieu, toute convention, entente, lettre d entente, communication, promesse (écrite ou verbale) qui auraient précédé sa date d entrée en vigueur. Toutefois, toute somme due ou qui pourrait le devenir en vertu d un contrat antérieur sera débitée ou créditée au compte du Représentant, comme si elle était due en vertu de la présente Autorisation. ARTICLE 26 : PORTÉE Les termes des présentes lient les parties, leurs héritiers, ayants droits et/ou successeurs. ARTICLE 27 : INSPECTION DES LIVRES ET REGISTRES Tous les livres, la correspondance et les documents en possession du Représentant et relatifs aux affaires d Humania Assurance peuvent être inspectés en tout temps par les personnes que Humania Assurance autorise à cette fin. ARTICLE 28 : NULLITÉ D UNE DISPOSITION Toute décision d un tribunal à l effet que l une des dispositions de la présente Autorisation est nulle ou non exécutoire n affecte aucunement les autres dispositions des présentes, ni leur validité. ARTICLE 29 : DÉLAIS DE RIGUEUR Tous les délais stipulés dans les présentes sont de rigueur. ARTICLE 30 : GENRE ET NOMBRE Dans les présentes, et à moins d indication contraire, le masculin comprend le féminin, et le singulier comprend le pluriel, et vice-versa. ARTICLE 31 : COMPRÉHENSION Par les présentes, le Représentant déclare qu il a lu les dispositions de la présente Autorisation, qu il en comprend le sens et qu il a eu le loisir de consulter un conseiller juridique avant d y consentir. Ventes et Marketing 9 de 12

ARTICLE 32 : RESPONSABILITÉ CONJOINTE ET SOLIDAIRE Si le Représentant est une société ou une corporation, les individus dont la signature apparaissent plus bas pour le compte d une telle société ou corporation s engagent personnellement envers Humania Assurance, conjointement et solidairement avec ladite société ou corporation, à respecter tous les engagements et toutes les obligations contractés dans la présente Autorisation par ladite société ou corporation tout comme s ils étaient eux-mêmes partie aux présentes et ce, sans bénéfice de division ni de discussion, les dits signataires étant dès lors liés envers Humania Assurance au même titre que ladite société ou corporation. En foi de quoi les parties ont signé à : ce jour de 20. Représentant Nom en caractère d imprimerie Représentant dûment autorisé du Cabinet Nom en caractère d imprimerie À l usage du siège social Humania Assurance Inc., accepte par la présente le Représentant ci-haut mentionné. Et le présent contrat entre en vigueur ce jour de Code : Directrice Service à la clientèle et aux représentants Vice-président Ventes et Marketing 10 de 12 Ventes et Marketing

INDICATION DE PAIEMENT Strictement confidentiel Commission payable sur émission : q Au cabinet : q À la société ou corporation, spécifier le nom : q Directement au représentant Renseignements personnels Nom, prénom : Enregistré à l A.M.F. sous le nom : N.A.S. : - - Adresse : Rue Code : Date de naissance : / / (JJ/MM/AA) app. Ville Code postal * toute correspondance est acheminée à l adresse du cabinet Téléphone résidence : ( ) - Bureau : ( ) - Télécopieur : ( ) - Cellulaire : ( ) - Adresse de courriel : @ Autorité des marchés financiers Numéro de certificat : Date d échéance : / / Discipline : Assurance de personnes q Assurance collective de personnes q Autres : Accident-maladie q Date Documents à joindre Copie du certificat de l Autorité des marchés financiers Copie de votre assurance responsabilité Un spécimen de chèque si requis Autorisation de divulguer des renseignements Libération (release) s il s agit d un transfert d un autre cabinet Signature du représentant Ventes et Marketing 11 de 12

Paiement des commissions (pour fins d administration) Nom du représentant : Code : Nom du cabinet* responsable : Le représentant accepte que le paiement de la rémunération qui lui est due par le Cabinet* soit effectué par l assureur qui émet le contrat. Il est convenu que l assureur effectuant un tel paiement, agit uniquement en qualité de mandataire du Cabinet* tenu à la rémunération, lequel demeure la seule personne obligée au paiement de la rémunération du représentant. Signée à : ce 20 Signature du représentant : Autorisation de dépôt direct (facultatif) Par la présente, je code autorise Humania Assurance, à procéder au dépôt direct de mes paiements de commissions à mon institution financière. Veuillez joindre un spécimen de chèque. Signé à : ce 20 Signature du représentant : 6050-014 Rév. 04/2013 12 de 12 Ventes et Marketing