16/04/15 DEVITA Sophie L3 CR : MACIOW Benjamin Hormonologie - Reproduction Dr JUHAN 10 pages Imagerie mammaire Plan A. Dépistage du cancer du sein I. Comment explorer un sein? II. Dépistage organisé III. Dépistage individuel B. Techniques utilisées en imagerie mammaire I. Mammographie II. Échographie mammaire III. IRM mammaire C. Sénologie interventionnelle I. Prélèvement radioguidé II. Repérage radioguidé Les objectifs de ce cours (donc ce qu'il y a à retenir) sont : Connaître les techniques d'exploration de la glande mammaire Comprendre les différents dépistage du cancer du sein Connaître les principales anomalies Rappels : Les éléments principaux de la glande mammaire sont : l'aréole, le mamelon et les canaux galactophores. Sur la coupe de profil,on peut voir le plan musculaire et la graisse. Les cancers peuvent se développer à partir des canaux ou des lobules, on parle alors de cancers lobulaires ou canalaires. 1/10
Il y a maximum 15-20 canaux collecteurs par sein, et les unités ducto-lobulaires représentes les unités fonctionnelles sécrétoires de la glande mammaire En histologie on voit que le canal galactophore est constitué entre autres de cellules épithéliales qui peuvent devenir atypiques, proliférer et donner le cancer intra-canalaire du sein (cancer in situ). Si les cellules cancéreuses sortent du canal galactophore on parlera alors de cancer invasif. Les cellules épithéliales peuvent proliférer puis entrer en apoptose lors d'un processus malin, ce qui va donner des calcifications. On peut détecter un cancer du sein par la présence de ces calcifications. A. Dépistage du cancer du sein Le cancer du sein est le 1er cancer féminin I. Comment explorer le sein? D'abord l'examen clinique +++, puis radiologique. Examen clinique +++ : Palpation et inspection : détecter mamelon surnuméraire, méplat ( rétraction cutanée en faveur de cancer), masse du quadrant interne, écoulement uni/multipore Examen radiologique Le problème est qu'il important de détecter des lésions infracliniques car la taille du cancer est un facteur pronostic important, d'où l intérêt du dépistage radiologique. Dépistage : il peut être organisé ou individuel Diagnostic : bilan d'un signe anormal (douleur, masse, ride cutanée, écoulement...) II. Dépistage organisé C'est une action nationale de santé publique qui est organisé tous les deux ans. Les femmes de plus de 50 ans sont invitées par l'assurance Maladie, c'est un acte gratuit. Son but est d'améliorer la détection de cancers du sein, et la qualité par des contrôles réguliers du matériel et des radiologues. On effectue pour le dépistage 2 clichés par sein, si l'examen est anormal on passe à la prise en charge et s'il est normal il y a une relecture des clichés par un deuxième lecteur. 2/10
III. Dépistage individuel Il ne fait pas suite à une invitation par la CPAM, mais découle d'une démarche individuelle. Le médecin traitant fait une ordonnance de mammographie, laquelle ne sera pas relue par un expert. B. Techniques d'imagerie mammaire I. La Mammographie On utilise des Rayons X avec des appareils de radiologique spécifiques. On réalise l'examen en première partie de cycle (sauf urgence) car pas de risque de grossesse (et donc d'irradiation du fœtus), les seins moins douloureux, et les clichés seront plus lisibles(moins d œdème). Le dépistage est recommandé à partir de 50 ans, est réalisé tous les deux ans La compression du sein est indispensable : il faut étaler le sein pour réduire le flou cinétique, rendre le sein géométrique et diminuer la dose de la radiation. Nécessité de coopération avec la patiente pour diminuer la douleur (l'angoisse abaisse le seuil de la douleur). On note également sensibilité très variable de la glande mammaire Enfin on procède régulièrement à un contrôle de qualité qui indispensable de la chaîne radiologique, de l'appareil de mammo au négatoscope.. On réalise 4 clichés systématiques : 2 obliques et 2 de face Plusieurs clichés possibles : Oblique externe ou axillaire (la plus importante) Face (ou cranio-caudale) Profil Compression localisé Agrandissement Attention à ce qu'il y ait une grosse portion de muscle pectoral visible, sinon on risque de manquer des lésions de la glande mammaire, ce qui constituerait une perte de chance. 3/10
1. Les incidences standards (ne pas retenir les détails) Incidence oblique externe ou axillaire Inclinaison du tube de 30 à 70 Cassette placée derrière la ligne axillaire antérieure Faire tourner la patiente Tirer le sein en avant et vers le haut Critères de qualité +++ N.B : Une mauvaise position entraîne une perte de chance Incidence cranio-caudale ou face Rayon vertical de haut en bas Soulever le sein pour déplacer le sillon sm vers le haut Ajuster le support et poser le sein Tirer le sein vers l'avant et comprimer Critères de qualité Mamelon centré au zénith Pectoral aperçu Visualisation de tout le bloc fibroglandulaire Tissu glandulaire bien étalé Pas de pli cutané De face, on ne pourra pas dire ce qui est en haut ou en bas. On parlera de cadran externe ou interne (important pour localiser une anomalie). 4/10
2. Les incidences complémentaires Le profil Il permet l'étude topographique et celle des macrocalcifications. L'Agrandissement : il est indispensable pour voir les MICRO-calcifications Le cliché localisé/centré : Il est fait quand une zone nous dérange, qu'on ne voit pas bien du fait des superpositions. On comprime la zone qui est suspecte et soit c'est bien une anomalie soit c'est une superposition. (avec la mammographie on ne voit qu'en 2 dimensions) La Tomosynthèse : C'est une technique récente qui permet de faire des angles différents et donc de décomposer l'image. On passe ici de la figure 1b à 1a et on peut voir que la masse a bien des contours spiculés ce qui est en faveur d'un cancer. 5/10
Lors d'une mammographie : Vérification de la qualité des clichées Densité globale et Analyse sémiologique Interprétation (+corrélation avec interrogatoire et examen clinique) Compte rendu 3. Analyse sémiologique a) Densité des seins C'est la première chose que l'on regarde après avoir vérifié la qualité des clichés Ici on voit un sein clair, très gris : glande peu dense. Important de précisr la densité de la glande dans le compte-rendu. Plus le sein est dense, plus la mammographie perd en sensibilité. Il est donc plus simple de détecter une anomalie sur un sein peu dense b) Rechercher des anomalies : - opacité ou masse (taille, contours, forme, densité, nombre). Si contours irrégulier Echo, si présence de spicules suspicion cancer ++ - distorsion, désorganisation architecturale - asymétrie de densité - calcifications : Macroscopique bénin, microscopique peut être bénin ou malin (nécessite analyse sémio fine) Opacité ronde, régulière + macrocalcification : bénin Opacité + spicules: cancer 6/10
Les calcifications : On peut trouver des macrocalcifictions ou des microcalcifications. Les macrocalcifications sont souvent bénignes. Pour les microcalcifications, il faudra les analyser en fonction de leurs caractères (non détaillé) : foyer, aspect, nombre, plage, diffus ou non Ceci afin de les classer et avoir une conduite à tenir : refaire un cliché à 6 mois, faire une biopsie, ne rien faire... Exemple de macrocalcifications c) Classification BI-RADS/ACR Mammographie (à connaître) ACR0 : bilan incomplet ACR1 : normale ACR2 : anomalie bénigne ACR3 : anomalie très probablement bénigne (à surveiller) VPP<2% (valeur prédictive positive) ACR4 : anomalie indéterminée. A prélever ACR5 : VPP > 95 % En résumé : 1-2 : bénin 3 : probablement bénin (risque cancer = 2%) : surveillance avec nouvelle mammographie à 4-6 mois 4: indeterminé à biopsier 5: Cancer à 95 % à biopsier ( A savoir sur mammographie : modalité mammo et depistage, principales images retrouvées, la classification et conduites à tenir en découlant) II. Echographie mammaire Examen indolore Les indications principales : - Anomalie clinique - Une opacité détéctée à la mammographie mais non caractérisée ( tissulaire ou liquidien?) - Seins très denses 7/10
Ex : femme de 68 ans avec ATCD de mastectomie on fait une écho La graisse est l'échogénicité de référence pour l'échostructure d'une lésion. Une anomalie est hypo- ou hyperéchogène par rapport à la graisse. En fonction des critères d analyse il y a une conduite à tenir. Si lésion ovalaire, bien limitée : plutôt bénin. Si lésion hypoéchogène, hétérogène, à contours irréguliers : suspect ++ Comme dans le compte rendu de radiologie, il y a des critères à indiquer en échographie (critères BI-RADS echo) (ils sont sur le diapo si ça vous intéresse mais ils ne sont pas à connaître). Topographie d'une lésion : C'est très important en échographie. Si on prend par exemple le sein gauche, une anomalie à l'union des cadrans internes sera localisée à 9h sur le compte rendu. On doit aussi indiquer la distance entre le mamelon et l'anomalie, ainsi que la profondeur qu'on mesure à l'échographie. III. IRM mammaire (Réalisée en procubitus) C'est un examen de 2ème intention. Recherche néoangiogenèse ++. Ses indications sont les suivantes : Bilan d'un cancer du sein diagnostiqué Patientes à haut risque (risque oncogénétique fort) Evaluation d'une chimiothérapie néoadjuvante Suivi des prothèses Seins traités. Doute sur une récidive (après bilan clinique, mammo, echo) Recherche de cancer occulte Ecoulement Solving (quand on ne s'en sort pas avec les autres techniques) Cancer inflammatoire 8/10
C. Sénologie interventionnelle I. Prélèvement radioguidé Son but peut être diagnostique ou ilpeut être réalisé pour adapter le geste chirurgical. On utilise la technique avec laquelle on voit le mieux la lésion pour se guider (échographie, IRM, mammographie...). On passe ensuite au choix de l'aiguille selon le geste à effectuer. On prendra une aiguille fine pour la cytoponction d'un kyste par exemple. On a 3 types de prélèvements : cytoponction microbiopsie macrobiopsie Il y aura toujours un contrôle par imagerie après une ponction, pour savoir si le geste à été efficace. II. Repérage radioguidé Lorsqu'on trouve une image inquiétante (ACR 4 ou ACR 5), on réalise une biopsie qui révèle le plus souvent un cancer, il va donc falloir opérer. Si la lésion n'est pas palpable ou non repérable par le chirurgien, le radiologue met un repère, grâce à un fil guide («Harpon»)et il effectue un marquage cutané. Le chirurgien aura donc un repère pour réaliser son geste. Le geste du radiologue conditionne celui du chirurgien, il doit donc être ultra précis. En conclusion, à retenir pour ce cours : Savoir explorer la glande mammaire : clinique, mammographie, échographie, IRM, prélèvements percutanés, repérages Comprendre le dépistage du cancer du sein Connaître les principales anomalies, savoir les détecter et les analyser. Bon Kamélia il me reste un peu de PAPIER donc je me dois de te mentionner...un grand Merci à toi pour TOUT <3 Sinon une dédicace à toute la Oumma de la promo ;) et à Ines CHOUCHA O3 9/10
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