Audit des dossiers médicaux du service de Cardiologie Docteur Catherine MIMRAN, chef de service de Cardiologie Groupe Hosiptalier Sud Réunion 1
Thème et événement déclenchant de l'évaluation Evaluation de la forme et du contenu du dossier médical du service de Cardiologie Problèmes rencontrés au niveau de la tenue du dossier médical et souhait de poser des règles de bases communes 2
Les Objectifs Connaître les points forts et les points d'amélioration à apporter au dossier médical Au regard de la réglementation, évaluer plus précisément : les informations relatives au patient et à son entourage la traçabilité des actes thérapeutiques (notion bénéfice/risque compris) l'authentification des actes (identité des prescripteurs) le classement des éléments dans le dossier 3
La Méthode La méthode de l'audit a été retenue pour réaliser l'évaluation des dossiers médicaux Entretiens avec 10 professionnels (4 PH, 1 cadre de santé, 2 secrétaires médicales, 1 AS, et 2 IDE) Analyse d'environ 30 dossiers médicaux à l'aide d'une grille, selon les critères suivants : renseignements concernant le patient traçabilité des actes diagnostiques et thérapeutiques organisation du dossier médical 4
La Méthode (2) Établissement d'une grille de cotation : Satisfaisant : bonne maîtrise, pas d'écart constaté Acceptable : inadéquat bonne maîtrise mais formalisme Moyen : défauts de maîtrise, risque d'écarts à conséquence limitée Insuffisant : pas de maîtrise suffisante, écarts majeurs entraînant des conséquences graves chez l'utilisateur et un mécontentement du client 5
La Méthode (3) Déroulement : Une équipe d'auditeurs non médicaux Préparation de l'audit : ½ journée Réalisation de l'audit : 1 journée Restitution : 2 séances d'une heure pour l'ensemble du personnel Analyse de documents préalable : CSP, Décret du 30/03/1992, décret du 29/04/2002, arrêté du 05/03/2004, guide ANAES juin 2003 6
Quelques résultats concernant la structure du dossier... + Informatisation du dossier de consultation - et Non-conformités Étiquettes d'identification éditées en nombre insuffisant Identité et coordonnées de la personne à avertir pas toujours renseignées Rubriques composant le dossier non renseignées : support obsolète? 7
Concernant la traçabilité des actes médicaux... + Actes tracés quotidiennement Staffs mensuels interétablissements sur stratégie de soins et approche bénéfice/risque - et Non-conformités Type ou mode de prise en charge pas toujours indiqué Accord éclairé du patient pas toujours recueilli par écrit Prescriptions non signées Pas toujours de trace de la réflexion bénéfice/risque 8
Concernant l'implication du patient et son entourage... + Élaboration de documents d'information relatifs aux soins Distribution de ces documents par les médecins et vérification par les IDE - et Non-conformités Personne de confiance non désignée par le patient Médecin traitant pas informé de la date et de l'heure de l'admission du patient 9
Concernant les règles de confidentialité et de sécurité... + / - et Non-conformités Armoires de stockage des dossiers ne fermant pas à clé Informations nominatives figurant au lit du patient en USIC 10
Concernant la qualité... + Volonté de chercher l'amélioration (médecins et soignants) - et Non-conformités pas d'outil d'évaluation du dossier médical 11
Recommandations issues de l'audit Lister les actes justifiant une information et un consentement du patient et établir des documents spécifiques faisant apparaître l'approche bénéfice/risque Demander systématiquement au patient de désigner la personne de confiance Assurer la traçabilité des informations délivrées au patient Prévoir un rabat pour masquer les informations nominatives en USIC 12
Recommandations issues de l'audit (2) Prévoir les procédures et protocoles nécessaires pour assurer la qualité du dossier médical Évaluer la qualité du dossier médical de façon régulière 13
Plan d'actions et suivi (déterminé et mis en oeuvre par le service de Cardiologie) En cours de réalisation : Liste des actes nécessitant information et consentement Procédure et protocoles de tenue du dossier avec leur évaluation régulière Réalisés : Désignation de la personne de confiance Solution pour les feuilles USIC 14
Perspectives Renouveler cette évaluation dans quelques mois pour mesurer l'impact des actions d'amélioration Réaliser l'audit dans d'autres secteurs afin d'harmoniser les pratiques en matière de gestion et du contenu du dossier médical 15