Analyse des causes d'une série d'iso après césarienne AMBROGI V 1,2, AMIEL M 1, MALAVAUD S 2, VERDEIL X 2, AMIEL C 3, BERTAULT D 3. Jeudi 5 juin 2014 1 EOHH CH Lavaur 2 EOHH CHU Toulouse 3 Maternité CH Lavaur Marseille 4,5 et 6juin 2014
Contexte Surveillance ISO-RAISIN de l intervention prioritaire «césariennes» a permis de détecter une augmentation du taux habituel d ISO après césarienne 3 cas d ISO (après césarienne programmée) en été 2013 2 abcès de paroi (1 abcès de paroi ayant nécessité une reprise chirurgicale) Les germes de ces ISO étaient 3 souches différentes de Staphylococcus aureus méti-sensible Une analyse approfondie des causes a été conduite avec le personnel de la maternité => méthode ALARM
Contexte Taux national 2013 ISO après césarienne :1,3% Lavaur: 3 ISO pour 88 césariennes en 2013: 3,4% Taux pas forcément plus élevé (car effectifs moindres à Lavaur) Ce qui nous a alertés Même germe (Staphylococcus aureus) Même période de temps
Méthode ALARM Évènement indésirable (EI) résulte Défaut du système Non la simple faute d une personne ou d un ensemble de personnes Jamais une seule cause à un EI, cf Reason Nécessité d une vision globale, systémique Méthode d analyse de risques a posteriori Association of Litigation And Risk Management
Application de la méthode ALARM Enquête chronologique détaillée factuelle Identifier des écarts de soins facteurs patents = causes immédiates Identifier des erreurs «système» /analyse systémique facteurs latents = facteurs systémiques = causes profondes = causes racines Proposer des actions correctives, les mettre en place et les suivre à notre série d ISO Chronologie de l épisode retracée avec les soignants du service Et par investigation des dossiers Fin juillet pour les 2 premiers cas et fin août pour le dernier cas Analyse des risques menée avec le cadre de santé et les soignants pour identifier les causes immédiates les facteurs contributifs Des observations ont été réalisées concomitamment à la maternité Ainsi que des formations port du masque et hygiène des mains
Description des cas
CAS 1 CAS 2 CAS 3 Date césarienne 27/06/2013 17/07/2013 12/08/2013 Programmée Oui Semi-urgence Oui ATBprophylaxie Céfazoline 2g peropératoire Céfazoline 2g peropératoire Céfazoline 2g peropératoire Equipe Dr A. Dr A. Dr B. Salle Orthopédie Gynéco 2 Gynéco 2 ASA, FdR ASA 1 ASA 1 ASA 1, utérus cicatriciel Date ISO 15/07/2013 21/07/2013 22/08/2013 Germe S. aureus (PeniG R/ Meti S/ Linco R/ Fosfo R) S. aureus (PeniG R/ Meti S/ Linco S/ Fosfo R) S. aureus (PeniG R/ Meti S/ Linco S/ Fosfo S)
Hypothèse privilégiée Caractère regroupé de ces ISO sur 6 semaines, sans superposition de séjours 88 césariennes en 2013, pas d autre ISO Phénotypes de sensibilité aux antibiotiques différents Délais survenue ISO 4 à 21j > Contamination péri-opératoire d origine endogène
Analyse des causes
Causes latentes Types de facteurs Facteurs contributifs Causes immédiates Liés au patient Éducation de la patiente Barrière langue Individuels Liés à la tâche Manque d échanges avec le patient Planification des tâches Absence de protocole écrit Temps ATBprophylaxie: avant le clampage du cordon vs avant l incision Pas de vérification qualité douche préop Temps de contact de l antiseptique Port de masque non optimal ATBprophylaxie Liés à l équipe Communication interne Allées et venues intempestives Liés à l environnement Période avant déménagement prochain Bloc peu ergonomique Gaines traitement d air empoussiérées Liés à l organisation Surcharge de travail Temps de contact de l ATS Liés à l institution RH période estivale Congés personnels
Analyse des causes: traitement d air CTA au-dessus de la table de travail Filtre changé tous les 3 mois décision de vérification au moins mensuelle d autant qu une période de travaux de démolition de bâtiment, proche des salles d accouchement commence au mois de juin
Actions immédiates mises en place Revue des dossiers avec les obstétriciens Audit de 6 césariennes programmées au bloc Problème de discipline au bloc Entrées et sorties intempestives Port de masque non optimal Information au bloc opératoire sur le comportement au bloc opératoire port du masque hygiène des mains
Axes d amélioration Audit formalisé des pratiques au bloc fini (restitution en juin) Rédaction d une plaquette «douche préopératoire» d information simple et claire à destination de la patiente en cours Réflexion sur la remise d un set de douche préopératoire à la patiente Augmentation fréquence vérification filtres traitement d air prévue
Conclusion Mobilisation de l ensemble du service Travail collaboratif entre l EOHH et le service Elaboration d un plan d action Soulève également la question du moment de l administration de l antibioprophylaxie avant l incision («many neonatologists fear that preexisting neonatal infections might be masked, or there might be an increased risk for the development of resistant organisms») ou après le clampage du cordon?