PHYSIOLOGIE MICTIONNELLE

PLAN INTRODUCTION... 1 RAPPEL ANATOMIQUE... 3 A- Morphologie de l ensemble vésico-sphinctérien... 3 1- la vessie... 3 2- Le col vésical... 6 3- L urètre et son sphincter... 6 B- Innervation de la vessie et de l urètre... 8 1- Innervation sensitive... 8 2- Innervation motrice somatique... 8 3- Innervation motrice végétative... 9 C- Supports anatomiques du bas appareil urinaire... 12 1- les moyens de fixité du bas appareil urinaire... 12 2- Le plancher pelvien... 15 PHYSIOLOGIE MICTIONNELLE... 16 A - Automatisme vésico-sphinctérien... 16 1- Alternance des phases de remplissage et de vidange... 16 2- Coordination vésico-sphinctérienne... 19 B- Contrôle volontaire de la miction... 21 1- Besoin d uriner... 21 2- Déclenchement et inhibition volontaires de la miction... 21 PHYSIOPATHOLOGIE... 22 EPIDEMIOLOGIE... 24 A - Données générales... 24 B Approche de la prévalence... 24 C - Incidence et facteurs de risque... 25 1- Incidence... 25 2- Facteurs de risque... 25 D- Retentissement sur la qualité de vie... 29 ETUDE CLINIQUE... 30 A- Examen clinique... 30 1- Interrogatoire... 30 2- Examen physique... 32

B- Examens complémentaires... 37 1- Biologie... 37 2- Les explorations morphologiques... 37 3- Bilan urodynamique... 39 C- Classification de l incontinence urinaire chez la femme... 42 1- Incontinence urinaire d effort... 42 2- Incontinence par impériosités mictionnelles... 42 3- Incontinence urinaire par regorgement... 43 4- Incontinence mixte... 43 TRAITEMENT... 44 A- moyens thérapeutiques... 44 1- Mesures hygiéno-diététiques et traitement comportemental... 44 2- Place de la kinésithérapie... 45 3- Traitement médical... 48 4- Traitement chirurgical... 50 B- Indications... 64 1- L'instabilité vésicale... 64 2- L incontinence urinaire d effort isolée... 64 3- L'incontinence urinaire d'effort avec insuffisance sphinctérienne associée... 65 MATERIEL ET METHODES D ETUDE... 66 A- Type d étude et population cible... 66 B- Déroulement de l enquête et Collecte des données... 67 C- Méthodes statistiques... 68 RESULTATS... 69 A- Résultats globaux... 69 1- Profil de l effectif global... 69 2- Type d incontinence urinaire... 72 3- Impact de l incontinence urinaire sur la qualité de vie... 72 4- Recours des femmes incontinentes à la consultation... 73 5- Motivation des femmes incontinentes pour une éventuelle prise en charge... 74 B- Etude Analytique... 75 1- Age et incontinence urinaire... 75 2- Incontinence urinaire et consultation... 79

3- Incontinence urinaire et motivation pour la consultation... 81 4- Incontinence urinaire et histoire gynéco-obstétricale... 83 5- Incontinence urinaire et profil médical... 88 6- Incontinence urinaire et antécédents chirurgicaux... 90 DISCUSSION... 93 A- Epidémiologie... 93 1- Intérêt de l étude... 93 2- Méthodes d étude... 93 B- Discussion des résultats... 97 1- Prévalence de l incontinence urinaire... 97 2- incontinence urinaire et facteurs de risque... 99 3- Incontinence urinaire selon le type... 111 4- Retentissement de l incontinence urinaire sur la qualité de vie... 116 5- Incontinence urinaire et consultation médicale... 118 CONCLUSION... 121 RESUMES... 123 ANNEXE... 126 BIBLIOGRAPHIE... 128

ABREVIATIONS ATFP BSU EMG FUS ICS IMC IUE IUM PU PV TOT TVT : Arcade tendineuse du fascia pelvien. : Bandelette sous urétrale. : Electromyogramme. : fuite urinaire spontanée. : International Continence Society. : Indice de masse corporelle. : Incontinence urinaire d effort. : Incontinence urinaire mixte. : Pression urétrale. : Pression vésicale. : Trans Obturator Tape. : Tension-Free Vaginal Tape.

1 ère PARTIE : ETUDE THEORIQUE

2ème PARTIE : ETUDE PRATIQUE

INTRODUCTION L'incontinence urinaire, comme l a définit " l'international Continence Society " (ICS), est la perte involontaire d'urine par l urètre en dehors de toute miction, démontrée objectivement et constituant un problème social ou d'hygiène [1]. Si cette définition paraît trop restrictive à certains, elle a néanmoins le mérite de faire envisager cette affection au sens large, c est-à-dire quelles que soient les circonstances dans lesquelles la fuite survient et en tenant compte de la dimension sociale, puisqu il s agit le plus souvent d un handicap que d une réelle maladie. Toutefois, de nombreuses situations cliniques existent, tant par l importance de la fuite que par ses circonstances de survenue ou par le terrain sur lequel elle survient. L évolution des moyens diagnostiques et thérapeutiques rend désormais la prise en charge de ce handicap accessible à l immense majorité des patientes [2]. Les études épidémiologiques des affections chroniques ou infracliniques sont complexes sur le plan méthodologique et dans l'analyse de leurs résultats, ainsi l'incontinence urinaire qui ne menace pas directement le pronostic vital, et n'entraîne pas de douleur autre que morale, n'échappe pas à cette règle. Sa mise en évidence dépend pour beaucoup, d'une échelle de valeurs qui est variable selon les individus et les sociétés où ils évoluent. Les enquêtes sont basées sur des entretiens, rarement neutres, ou sur des questionnaires dont l'interprétation n'est pas univoque. Elles sont fondées sur des échantillons de population dont la représentativité est variable selon les études [3]. 1

La prévalence de cette pathologie est en augmentation constante, elle varie de 10 % à 57 % chez les femmes âgées de plus de 18 ans, et son coût constitue un poids économique important [4]. Au Maroc, Quatre études étaient réalisées : Deux à Marrakech [5,6], une à Casablanca [7] et une à rabat [8]. Elles ont révélé respectivement une prévalence de 22,4 %, 25,7 %, 27,1 % et 33,4 % chez la femme âgée de plus de 18 ans. Il nous a donc semblé intéressant de mener une enquête auprès des femmes de la région de Fès-Boulemane pour avoir une estimation approximative sur la prévalence de cette pathologie, et la comparer avec celle trouvée au niveau national et international. Le but de notre étude est d évaluer spécifiquement : La prévalence de l incontinence urinaire. Ses facteurs de risque et sa relation avec les événements de la vie (tels que l histoire obstétricale). Le retentissement de l incontinence urinaire au quotidien. 2

RAPPEL ANATOMIQUE L'ensemble vésico-sphinctérien a une double fonction : contenir l'urine entre les mictions et l'expulser sans effort lors de la miction. Cet équilibre met en cause des éléments complexes au niveau de l'appareil vésico-sphinctérien. C'est dans la connaissance de son anatomie, de sa structure et du contrôle neurologique de son fonctionnement qu'on pourra trouver les bases nécessaires à la compréhension des mécanismes possiblement en cause dans la survenue d'une incontinence urinaire [9]. A- Morphologie de l ensemble vésico-sphinctérien : L appareil vésico-sphinctérien (figure 1) est fait de fibres musculaires et conjonctives dont l orientation a une finalité fonctionnelle certaine, formant des composantes différentes pourtant très solidaires. Leur structure et leur rôle nous conduisent à distinguer trois éléments : 1- la vessie : Réservoir musculo-fibreux tapissé d'une sous-muqueuse et d'une muqueuse urothéliale, la vessie assure le stockage de l'urine et son expulsion. Le détrusor, muscle lisse épais, est subdivisé en deux sous unités d'induction embryologique et d'innervation différentes : le corps et la base. 3

a- Corps ou calotte ou vessie mobile : C est la partie située au-dessus des orifices urétéraux. Les fibres musculaires lisses qui la composent sont disposées en trois plans à peu près individualisés : Plan interne : forme un réseau plexiforme dont les fascicules entrecroisés sont à orientation surtout longitudinale qui convergent vers le col vésical. Ces faisceaux s'éloignent ou se rapprochent, fusionnent parfois en laissant apparaître entre eux le plan circulaire moyen. Plan moyen : très développé, il est constitué par des faisceaux à orientation circulaire régulièrement répartis, formant des anneaux superposés de la base au sommet de la vessie. Plan externe : ce plan musculaire externe est formé de fibres longitudinales siégeant surtout sur les faces antérieure et postérieure de la vessie, ce plan est mince latéralement. b- La base vésicale et le trigone : C est la partie plate de la vessie ou vessie fixe, située sous les méats urétéraux, elle constitue l'élément majeur de la continence. On lui distingue deux couches : Trigone superficiel : il est constitué d'un contingent horizontal de fibres issues de la musculeuse urétérale qui se dirigent vers l'orifice urétéral controlatéral pour former la base du trigone superficiel. Ces fibres se réunissent au niveau du col vésical et s'engagent par l'orifice cervical dans l'urètre. En se contractant au cours de la miction ces fibres ouvrent le col vésical et s'opposent au reflux urétéral. 4

Trigone profond : c est la portion du détrusor constituée par les fibres densifiées du plan moyen de la vessie, ce plan est formé de disques asymétriques élargis latéralement puis concentriques jusqu'à l'orifice cervical. Entre ces deux plans superficiel et profond, se situe une couche celluleuse et lymphatique qui continue jusqu'au hiatus urétéral l'espace de Waldeyer. Cette structure réalise un plan de séparation entre les fibres de l'uretère et la paroi vésicale. C'est un espace traversé par les expansions musculaires que l'uretère envoie vers la vessie. Figure 1 : Myoarchitecture vésico-sphinctérienne (d après BUZELIN [10]) : a. Couche longitudinale interne, prolongée longitudinalement dans l urètre. b. Couche circulaire moyenne formant la charpente de la base vésicale. c. Couche longitudinale externe disposée en deux faisceaux (antérieur et postérieur), prolongés obliquement dans l urètre. d. Trigone superficiel formé par l épanouissement des fibres urétérales. e. Sphincter strié en médaillon, chez la femme. 5

2- Le col vésical : Le muscle lisse dans cette région est histologiquement, histochimiquement et pharmacologiquement distinct du reste du détrusor. Ses caractéristiques en font une unité fonctionnelle spécifique dont la structure chez la femme est différente de celle chez l homme. Chez la femme, la majorité des faisceaux musculaires, qui sont ici de petit diamètre, s étendent obliquement et longitudinalement dans la paroi de l urètre. Mais son innervation témoigne des possibilités qui rendent cette région apte à jouer le rôle qu on lui connaît dans la continence [11]. 3- L urètre et son sphincter : Les fibres musculaires lisses de l urètre sont disposées en deux plans : Une couche interne formant un mince manchon de fibres longitudinales qui prolongent celles du détrusor et du trigone ; leur contraction ouvre le col et raccourcit l urètre. Une couche externe faite de fibres circulaires ou obliques dont l épaisseur s amenuise de haut en bas, c est donc naturellement au niveau du col, où elles sont les plus épaisses. Le sphincter lisse, anatomiquement, constitue un système de frondes musculaires cravatant le col et s enroulant autour de l urètre, fonctionnellement il se comporte comme un authentique sphincter, c est-à dire une structure annulaire indépendante ayant son innervation propre, capable de se contracter et de se relaxer pour assurer respectivement la fermeture et l ouverture du col et de l urètre. 6

Le sphincter strié (figure 2) double extérieurement le sphincter lisse. Il s étend sur toute la longueur de l urètre mais ne l entoure complètement que dans son tiers moyen. Il est complété par deux formations plus distales : La «composante urétrovaginale du sphincter» dont les fibres passent de chaque côté de l urètre, puis en arrière du vagin, et un muscle «compresseur de l urètre», inséré latéralement sur les branches ischiopubiennes, croisant la face antérieure du méat qui est donc attiré en bas et en arrière lors de sa contraction. Figure 2 : Eléments du sphincter strié para-urétral. 7

B- Innervation de la vessie et de l urètre : L appareil vésico-sphinctérien reçoit une triple innervation : sympathique, parasympathique et somatique (figure 3). 1- Innervation sensitive : La vessie est sensible à la distension. La sensibilité proprioceptive, captée par des mécanorécepteurs musculaires, transmise par des fibres myélinisées intervient comme stimulus naturel du réflexe mictionnel, alors que la sensibilité extéroceptive est transmise par des fibres amyélinisées [12]. La plupart des neurones sensitifs gagnent la moelle sacrée par l intermédiaire des nerfs érecteurs ou des nerfs honteux internes; seuls la sensibilité extéroceptive de la région du trigone gagne la moelle lombaire par les nerfs hypogastriques. On connaît assez mal les voies sensitives ascendantes dans la moelle et le tronc cérébral, mais il semble que la voie extralemniscale dans le cordon latéral soit fonctionnellement plus importante que la voie lemniscale dans le cordon postérieur. Après un ultime relais dans les noyaux du thalamus, les neurones sensitifs se projettent sur le cortex pariétal controlatéral. 2-Innervation motrice somatique : Centres et voies centrales : Le centre somatique sacré se situe dans le noyau d Onuf, plus précisément la corne antérieure de S2 à S4. Au niveau du tronc cérébral, deux centres ont été identifiés : un centre médian, dont la stimulation reproduit une miction réflexe et un centre latéral dont la stimulation induit une forte contraction sphinctérienne et périnéale. Le centre cérébral du contrôle volontaire est l aire somatomotrice, située dans le gyrus précentral. Le faisceau pyramidal croisé relie ces centres entre eux. 8

Voies périphériques : Du plexus honteux, constitué par l union des deuxième, troisième et quatrième racines sacrées, émanent les nerfs de l élévateur de l anus (S3 et S4), du muscle sacrococcygien (S4) et le nerf pudendal (S2, S3, S4) qui quitte le bassin et y revient, après avoir contourné l épine sciatique, il longe ensuite la paroi latérale de la fosse ischiorectale, dans un dédoublement de l aponévrose recouvrant le muscle obturateur interne, le canal d Alcock, au contact du prolongement falciforme du ligament sacrotubéral [13]. 3- Innervation motrice végétative : Centres et voies centrales : Les corps cellulaires occupent la corne latérale de la moelle de D11 à L2 pour le sympathique, et de S2 à S4 pour le parasympathique. Les centres supra médullaires exercent, du diencéphale au tronc cérébral, des influences alternativement facilitatrices et inhibitrices sur le détrusor. Les centres corticaux et sous-corticaux interviennent dans le contrôle volontaire ou semi-volontaire du réflexe mictionnel. Ces centres sont reliés entre eux par le réseau multisynaptique du faisceau extrapyramidal qui descend dans les cordons latéraux de la moelle. Voies périphériques : La voie motrice périphérique est formée par la succession d au moins deux neurones articulés dans un ganglion relais. Classiquement, chaque système possède son propre ganglion, près de la moelle pour le sympathique et près des viscères pour le parasympathique. Les neurones sympathiques font synapse dans le plexus hypogastrique supérieur et forment les nerfs hypogastriques, alors que les neurones parasympathiques forment les nerfs pelviens (ou érecteurs) et synapsent dans le ganglion hypogastrique inférieur au contact de la vessie. 9

Le système nerveux intrinsèque : il regroupe toutes les structures nerveuses situées au contact ou dans la paroi même de la vessie. Son organisation, très complexe, peut être schématisée ainsi: Il existe des contacts périphériques au sein des ganglions et notamment dans le plexus hypogastrique inférieur, entre le sympathique et le parasympathique, ils permettent un ultime contrôle mutuel des deux systèmes en aval des centres médullaires. Des terminaisons sympathiques et parasympathiques sont retrouvées en tout point de la vessie et de l urètre, mais leur densité et leur nature sont très différentes selon les régions : Le dôme et la base sont richement innervés, en rapport avec une innervation individuelle des cellules lisses; il s agit presque exclusivement de terminaisons cholinergiques. Le col et surtout l urètre sont pauvrement innervés par des terminaisons cholinergiques et adrénergiques [14]. 10

A B C Figure 3 : Innervation de la vessie et de l urètre (d après BUZELIN [10]) : A. Centres nerveux : a. Centres sacrés (parasympathique et somatique); b. Centre sympathique dorsolombaire ; c. Centres du tronc cérébral; d. Aire septale (système limbique) ; e. Centre détrusorien du cortex frontal ; f. Commande centrale du sphincter strié (aire frontale ascendante) ; g. Couches optiques (thalamus). B. Voies de conduction :. Sensitives (bleu). Somatomotrices (rouge). Viscéromotrices (vert). C. Système nerveux périphérique : C1. Innervation du sphincter strié. C2. Ganglion relais. C3. Innervation du muscle lisse avec détail des jonctions neuromusculaires et des contacts intercellulaires. C4. Neurones courts du système nerveux autonome. C5. Distribution des terminaisons cholinergiques et adrénergiques. C6. Structure d une synapse. C7. Distribution des récepteurs cholinergiques et adrénergiques. 11

C- Supports anatomiques du bas appareil urinaire : L architecture pelvi-périnéale joue un rôle primordial dans les mécanismes de continence. La stabilité du bas appareil urinaire de la femme dépend : - D une part, des moyens de fixité. - D autre part, du plancher pelvi-périnéal. 1- les moyens de fixité du bas appareil urinaire [15, 16, 17] : Il n existe pas d attache directe de la vessie, du col vésical et de l urètre proximal. Leur stabilité est assurée par des supports intiment liés entre eux. Ils sont au nombre de trois : a- Le complexe fibro-musculaire aponévrotique et tendineux : C est une structure complexe dont le rôle dans la statique des viscères pelviens est fondamental. Schématiquement on lui décrit : a-1- Le fascia pelvien : C est un tissu fibromusculaire fait de collagène, d élastine et des fibres musculaires lisses. Il solidarise les organes pelviens entre eux et à la paroi pelvienne, et grâce à des dédoublements et des bandes de renforcement, il joue le rôle d élément suspenseur. Le fascia pelvien pariétal recouvre latéralement les muscles obturateurs et les faisceaux antéro-internes (pubo-coccygiens) des muscles élévateurs de l anus qui limitent latéralement l espace de Retzius. Puis le fascia pelvien devient viscéral et s accole à la paroi antérieure du vagin en rejoignant le complexe vésico-urétral. 12

Sur la vessie, le fascia s amincit et se réfléchit sur la séreuse vésicale, alors qu au niveau du col et de l urètre, il s épaissit et se subdivise en deux feuillets postérieur et antérieur. Le feuillet postérieur reste en contact de la paroi antérieure du vagin, dans sa partie supérieure, et passe en arrière du col et surtout de l urètre. a-2- L arcade tendineuse du fascia pelvien : L arcade tendineuse du fascia pelvien assure la stabilité et la tension du fascia pelvien et par son intermédiaire du complexe cervico-urétral. Elle est tendue du bord inférieur du pubis à l épine sciatique : son insertion pubienne, par un tendon bien défini, se confond avec celle d un ligament pubo-urétral postérieur. a-3- Les ligaments urétraux [18, 19, 20] : Les ligaments pubo-urétraux postérieurs : Ils prennent racine de chaque coté de la symphyse pubienne. Selon leur structure et leur direction, deux ligaments sont décrits de chaque côté : Le ligament pubo-urétral, dense, rejoignant l urètre au niveau de la zone sphinctérienne, il joue un rôle suspenseur et stabilisateur. Le ligament pubo-cervical et pubo-vésical correspondant à la partie la plus haute et superficielle du ligament pubo-urétral postérieur longeant les faces antérieures et latérales de l urètre puis du col vésical et venant se confondre avec le fascia pelvien recouvrant ces structures. Les ligaments pubo-urétraux antérieurs : Plus grêles, ils prennent racine au 1/3 inférieur de la face antérieure du pubis et s unissent en arrière du bord inférieur du pubis aux ligaments pubo-urétraux postérieurs par un ligament intermédiaire. Ils ne jouent aucun rôle dans la continence. Ils ont un rôle passif de stabilisateur de la portion distale de l urètre au cours de la miction. 13

Les ligaments urétraux pelviens : Il s agit en réalité d un accolement réunissant les feuillets antérieurs et postérieurs du fascia pelvien contenant entre eux des éléments vasculo-conjonctifs de soutien auxquels viennent s adjoindre les éléments les plus latéraux du complexe pubo-urétral. Cet ensemble s insère fortement sur l ATFP et même au-delà jusqu au niveau de l arcade tendineuse du muscle élévateur de l anus. b- Paroi vaginale antérieure : Les moyens de fixité vaginale sont indirectement des éléments importants de la stabilité vésico-urétrale. Dans le plan vertical, les ligaments urétrosacrés et cardinaux assurent le maintien de la partie haute du vagin. Latéralement les parois vaginales sont amarrées aux faisceaux internes des pubo-coccygiens, et plus bas au diaphragme urogénital. Le bas appareil urinaire est étroitement relié à l appareil génital en deux points : La base vésicale, par les classiques piliers de la vessie ou ligaments vésicoutérins. Les 2/3 distaux de l urètre. Entre ces deux points, le col vésical et l urètre proximal sont séparés de la paroi vaginale par le fascia pelvien, accolé à ces deux structures dont il assure le soutènement latéral par ses insertions à l ATFP. En dessous, l amarrage étroit des 2/3 distaux de l urètre au vagin se fait par l intermédiaire des éléments du diaphragme urogénital. 14

c- Le diaphragme uro-génital : Le diaphragme uro-génital est un réseau de fibres musculaires striées adhérant à l urètre et au vagin. Il est orienté transversalement et fait partie de l appareil sphinctérien de l urètre, les fibres se répartissent autour du vagin jusqu à son orifice et participent à son attachement au plancher pelvien. 2- Le plancher pelvien : Le plancher pelvien est un ensemble comprenant toutes les structures situées entre le péritoine et la vulve. Son rôle est de maintenir en place les organes pelviens assurant ainsi la pérennité de leurs fonctions : continence, miction, exonération, rapports sexuels et grossesse. D un point de vue fonctionnel, on décrit : Un groupe pubo-viscéral (classique portion élévatrice des releveurs) : Il inclut les faisceaux pubo-vaginaux, pubo-rectaux, pubo-coccygiens. Ce groupe pubo-viscéral forme une unité dont la fonction est d attirer vers le pubis le rectum, le tiers moyen du vagin et indirectement le col vésical et l urètre. Ainsi il tend à la fois à comprimer les lumières viscérales et à fermer la fente urogénitale. Un groupe diaphragmatique : Il est constitué essentiellement des muscles ilio-coccygiens : ces faisceaux musculaires sont fins, en éventail, se rejoignant au niveau du raphé ano-coccygien. Ses limites postérieures sont bordées par le ligament sacro-sciatique. Ce groupe diaphragmatique est situé dans un plan horizontal, son tonus stabilise le raphé anococcygien donc la fente ano-génitale. 15

PHYSIOLOGIE MICTIONNELLE La fonction vésico-sphinctérienne est soumise à un contrôle neurologique élaboré à deux niveaux [21] : - un contrôle automatique qui règle l alternance des phases de remplissage et de miction ainsi que la coordination vésico-sphinctérienne. - un contrôle volontaire qui permet d ordonner ou de refuser la miction. A - Automatisme vésico-sphinctérien : 1 - Alternance des phases de remplissage et de vidange : La vessie met 3 heures à se remplir et 30 secondes à se vider. Pendant ces deux phases, les pressions dans la vessie et dans l urètre évoluent en sens inverse (figure 4). Figure 4 : Modifications morphologiques et évolution des paramètres urodynamiques (électromyogramme [EMG] du sphincter strié urétral, pression urétrale maximale [PU] et pression vésicale [PV]) pendant les phases de remplissage et mictionnelle (d après BUZELIN [10]). 16

a- Phase de remplissage : Les basses pressions intravésicales sont dues aux propriétés viscoélastiques du détrusor. Le système sympathique intervient seulement en fin de remplissage, pour relâcher le détrusor. Au contraire, la pression intra-urétrale est maintenue par l activité tonique des fibres sphinctériennes lisses et striées [22, 23]. Le contrôle central est organisé dans les centres sacrés, sous influence inhibitrice supramédullaire, faisant intervenir le réflexe sympathique et Le réflexe somatique. Le tonus urétral n est qu un facteur de la continence, le plus physiologique puisque, s il contribue à retenir les urines pendant le remplissage, il ne s oppose pas à leur évacuation pendant la miction. Il existe d autres forces de retenue : La résistance urétrale représente l ensemble des forces qui s opposent, en permanence, à l écoulement de l urine, assurant la continence. Les facteurs urétraux extrinsèques interviennent lors des efforts qui élèvent brutalement la pression abdominale. Ce phénomène, participe au maintien du gradient de pression urétrovésical. Son explication est plus discutée :. La théorie de transmission des pressions abdominales à l urètre, popularisée en 1961 par ENHÖRNING [24], postule que la vessie et la partie initiale de l urètre étant situées dans la même enceinte abdominale fermée en bas par le plancher pelvien, toute augmentation de la pression abdominale leur est intégralement transmise. Cette théorie séduisante fait de la fixation du col vésical une condition essentielle de la continence, et de sa mobilité la cause principale de l incontinence. 17

. La théorie plus récente de DELANCEY [25] prétend le contraire, en affirmant le rôle joué par le «hamac sous-cervical» fixé latéralement sur l arc tendineux du fascia pelvien et des releveurs. Cette structure forme un plan résistant sur lequel le col vésical et aussi la totalité de l urètre peuvent venir s écraser et se fermer. La transmission des pressions abdominales à l urètre devient donc un phénomène actif. b- Phase mictionnelle [26, 27, 28] : La miction est caractérisée par une contraction vésicale et/ou une relaxation sphinctérienne, avec inversion du gradient de pression urétrovésical (figure 4). Elle est induite par une décharge parasympathique, dont les conséquences sont doubles : une chute de la pression urétrale et une contraction en masse des cellules musculaires lisses du détrusor avec pour conséquence l infundibulisation du trigone. Pendant la miction, la puissance développée par la contraction n est pas nécessairement maximale, elle dépend également de la tension de la fibre musculaire avant la miction. Une vessie insuffisamment ou excessivement remplie se contracte mal. La contraction résulte de la stimulation par l acétylcholine libérée par les nombreuses terminaisons parasympathiques, dont chacune a sous sa dépendance un nombre limité de cellules musculaires lisses. Le stimulus naturel est la stimulation des récepteurs de tension du détrusor pendant le remplissage vésical. Le réflexe passe par les nerfs érecteurs et les centres du tronc cérébral. La contraction est dépendante des nerfs pelviens (érecteurs). 18

2- Coordination vésico-sphinctérienne [29]: L alternance des phases de remplissage et de miction résulte d une rupture d équilibre entre les influx facilitateurs et inhibiteurs, dont les sources sont nombreuses. Il existe une inhibition réciproque entre le système parasympathique d une part, sympathique et somatique d autre part. Ainsi, la contraction vésicale induit une relaxation sphinctérienne sans laquelle il existe une dys-synergie vésico-sphinctérienne ; inversement, la contraction du sphincter strié inhibe la contraction vésicale et le besoin d uriner, sans laquelle il existe une impériosité. L hypertonie sphinctérienne, lisse et/ou striée, peut être responsable d une acontractilité vésicale réflexe [30]. Ces réflexes inhibiteurs sont organisés au niveau des centres médullaires ainsi que dans les plexus ganglionnaires périphériques pour le sympathique et les centres du tronc cérébral pour le système somatique (figure5). 19

A B C Figure 5 : Réflexes et coordination vésicosphinctérienne : A. Contrôle du tonus : a. Réflexe sympathique. b. Réflexe somatique. B. Contraction vésicale : a. Réflexe supramédullaire à partir de la stimulation des récepteurs de tension du détrusor. b. Réflexes segmentaires à partir de la stimulation des récepteurs cutanéomuqueux. C. Coordination vésicosphinctérienne pendant la miction : a. Inhibition du tonus sympathique dans les centres médullaires et les plexus ganglionnaires périphériques ; b. Inhibition du tonus somatique dans les centres médullaires et du tronc cérébral. 20

B- Contrôle volontaire de la miction : Ce contrôle volontaire se limite à la possibilité de refuser ou d ordonner globalement la miction, Il nécessite de reconnaître une information sur l état de réplétion de la vessie. Ce signal est le besoin d uriner. 1- Besoin d uriner : Le point de départ en est une stimulation des récepteurs de tension du détrusor. L information projetée sur le cortex pariétal, par le biais de la voie extralemniscale, elle doit être reconnue, interprétée, intégrée à d autres informations pour devenir un «besoin d uriner». Cette transformation d une information brute en une impression subtile est donc un processus mental qui fait intervenir l ensemble de la corticalité [31]. 2- Déclenchement et inhibition volontaires de la miction : Il existe un contrôle direct du réflexe mictionnel par des connexions reliant les centres frontaux à ceux du tronc cérébral. Ce contrôle est élaboré à deux niveaux : Le système limbique regroupe toutes les structures sous-corticales enroulées autour du diencéphale, qui lors d un événement émotionnel peut entrainer une urination. Le néocortex intervient dans la faculté d autoriser ou de refuser globalement le déclenchement de la miction dite «par raison» permettant, par exemple, d uriner alors que la vessie n est pas encore pleine. 21

PHYSIOPATHOLOGIE Tenant compte des différents éléments intervenants dans le maintien de la fonction vésico-sphinctérienne cités dans le chapitre précédant, le fonctionnement harmonieux de l ensemble vésico-sphinctérien peut se trouver compromis dans deux situations conduisant à une incontinence urinaire : 1. La vessie peut perdre ses propriétés d'accommodation et devenir un système à haute pression. Si les pressions engendrées dépassent la pression urèthrale, l incontinence urinaire qui en résulte est dite vésicale. C'est en particulier ce que l'on observe lors de modifications dans les propriétés viscoélastiques de la paroi vésicale, ou en cas de perturbations du contrôle neurologique : instabilité vésicale en particulier. 2. L'impossibilité de garder l'urètre fermé de façon compétente, définie l'incontinence urinaire à l'effort, forme la plus fréquente de l'incontinence urinaire féminine. Deux mécanismes peuvent être impliqués : Le plus souvent, la perte de support du col vésical et de l'urètre qui est en cause, responsable d'un déplacement de ces structures en cas d'augmentation de la pression abdominale : il s'agit donc d'une défaillance anatomique alors que le mécanisme sphinctérien est intact. 22

Dans d'autres circonstances au contraire, l'iue peut être en rapport avec une défaillance du mécanisme sphinctérien intrinsèque : antécédents chirurgicaux ou affections neurologiques. La reconnaissance du mécanisme responsable d'une incontinence urinaire est sûrement une des clés des orientations thérapeutiques. Mais il est finalement rare qu'un seul de ces mécanismes soit impliqué, l'incontinence urinaire étant souvent multifactorielle [32]. 23

EPIDEMIOLOGIE A - Données générales : Handicap social majeur, concernant tous les âges de la vie de la femme, l incontinence urinaire constitue actuellement un véritable problème de santé publique en raison de sa fréquence et surtout son retentissement socioéconomique. Sa prévalence reste difficile à estimer car les études épidémiologiques publiées comportent des définitions de populations et des méthodes de recueil fort différentes [33]. De nombreux facteurs de risque ont été identifiées, leur connaissance devrait permettre une meilleure prévention, afin d en limiter les conséquences psychologiques, sociales et économiques. B Approche de la prévalence : La prévalence de l'incontinence urinaire est définie comme étant la probabilité d'être incontinente dans une population donnée. Elle est calculée en divisant le nombre de personnes incontinentes par le nombre total de personnes examinées dans un échantillon représentatif de la population que l'on veut étudier. Il existe de grandes variations dans les chiffres rapportés par la littérature allant de 10 à 57 %. Cette variation dépend de l'échelle de valeurs, quand elle existe, à laquelle se réfèrent les enquêtes pour définir l'incontinence [34]. 24

C- Incidence et facteurs de risque : 1_ Incidence : L'incidence est définie comme étant la probabilité pour une femme continente de devenir incontinente durant une période donnée. Son évaluation repose sur le suivi d'un échantillon de patientes continentes et son taux est le rapport du nombre de patientes devenues incontinentes sur le nombre total de patientes en début d'étude. Les résultats sont liés à la qualité de l'échantillon sélectionné, sa représentativité et sa stabilité dans le temps. Une période de 3 ans est considérée optimale pour obtenir un taux significatif tout en conservant un échantillon représentatif. Plusieurs études ont permis d'approcher l'incidence de l'incontinence urinaire chez la femme, elle est de 2 à 3 % par an, et ces chiffres augmentent avec l'âge et lors de la mise en institution [35]. 2_ Facteurs de risque : Ces facteurs sont maintenant mieux connus, ce qui permet d espérer une prévention grâce à leur dépistage. On distingue : a- L âge : La prévalence de l incontinence augmente avec l âge, en particulier après la ménopause dont le rôle n est pas formellement établi, bien qu elle rassemble un maximum de facteurs de risque. La carence hormonale vient en effet potentialiser les effets du vieillissement tissulaire. Les facteurs non spécifiquement urinaires s ajoutent aux précédents : le vieillissement cérébral, l handicap moteur qui rend les toilettes inaccessibles, les médications multiples. L incontinence des personnes âgées est plus que jamais multifactorielle [36]. 25

b - Facteurs constitutionnels : Une prédisposition héréditaire est peu probable, mais il existe chez la jeune fille avant tout accouchement, des différences de qualité périnéo-sphinctérienne. En particulier chez les jeunes sportives qui développent plus leur musculature abdominale que leur musculature périnéale [37]. c- L origine ethnique [38]: L incontinence urinaire serait plus fréquente chez la femme d origine caucasienne que chez la femme d origine afro-américaine. Ceci s explique par le fait que la femme de race noire et la femme asiatique, ont un périnée réputé solide. d- les antécédents : d-1- Gynéco-obstétricaux : d-1-1- Grossesse et mode d accouchement : Les études ont montré que la première grossesse et le premier accouchement sont les plus déterminants [39]. La grossesse modifie la cambrure lombaire et affaiblit la musculature abdominale, favorisant l incontinence et le prolapsus même chez les femmes césarisées. Certaines pratiques obstétricales peuvent favoriser l incontinence : la vessie pleine avant l expulsion, les efforts expulsifs avant la dilatation complète, l expression abdominale musclée. Il faut dépister les femmes à risque lors de la surveillance de la grossesse : celles qui perdent un peu à la toux, dont la musculature périnéale est faible, qui prennent trop de poids. 26

d-1-2- Parité et poids de naissance de l enfant : Plusieurs études ont montré que seul le fait d avoir eu au moins un enfant et non pas le nombre d enfants était en cause dans la survenue de l incontinence urinaire. Le poids élevé du premier enfant était significativement plus élevé chez les femmes incontinentes [40]. d-1-3- Accouchement instrumental et épisiotomie : Le pourcentage d antécédents d accouchements difficiles, de déchirures, d accouchements avec forceps ou ventouses est plus élevé chez les femmes incontinentes. Tandis que l épisiotomie ne semble apporter aucun bénéfice réel [41]. d-1-4- La ménopause : Les modifications hormonales qui l accompagnent sont responsables d une atrophie de la muqueuse urétrale, d une diminution du collagène contenu dans le tissu conjonctif de soutien, d une réduction du plexus vasculaire sous muqueux et d une diminution de la sensibilité du muscle lisse à la stimulation alphaadrénergique. Ces facteurs vont altérer l efficacité du mécanisme sphinctérien intrinsèque et des moyens de soutènement cervico-urétraux. d-2- Médicaux : d-2-1- La constipation et troubles de la défécation : La poussée abdominale et la constipation chronique peuvent entraîner des lésions de neuropathie d étirement, responsables d incontinences urinaire et fécale associées [42]. 27

d-2-2- L obésité : Plusieurs études ont montré que l'obésité s associait à l'incontinence urinaire. Chez la femme jeune obèse, soit avant la première grossesse, soit ultérieurement, l indice de masse corporelle (IMC) normal, c est-à-dire entre 18 et 25 kg par m², est plus fréquent chez les femmes continentes, alors que la surcharge pondérale est plus fréquente chez les femmes incontinentes [43]. d-2-3- La toux chronique : La toux chronique induit une hyperpression abdominale dépassant la force de fermeture du système sphinctérien. La conséquence est une perte d urine passive et involontaire. L incontinence est fréquente chez les bronchitiques chroniques et les femmes tabagiques [44]. d-3- Chirurgicaux : d-3-1- L hystérectomie : L incontinence urinaire est plus fréquente chez les femmes ayant eu une hystérectomie, chez la femme âgée, le rôle de la chirurgie serait plus important que celui de la parité [45]. d-3-2- Chirurgie abdomino-pelvienne : En dehors des interventions directes sur le système musculo-aponévrotique du périnée (chirurgie des diverticules de l urètre, épisiotomie, chirurgie proctologique) dont on comprend facilement l effet iatrogène lorsqu elles sont mal conduites, les interventions de chirurgie pelvienne induisent des prolapsus en modifiant la topographie des viscères pelviens et donc l orientation de la résultante des forces de la pression abdominale. 28

D- Retentissement sur la qualité de vie : L incontinence urinaire est un sujet tabou comportant beaucoup de préjugés. Elle a un retentissement sur la réalisation de l activité quotidienne, sur l interaction sociale et sur l état de santé perçu par les personnes qui en souffrent [46]. Sur le plan économique, Le coût de cette pathologie est actuellement difficile à préciser dans beaucoup de pays, vue l absence de critères précises d évaluation, plus que le coût varie selon que la femme est hospitalisée, traitée à domicile ou gère elle-même son incontinence. Néanmoins, une estimation, même très imprécise, peut permettre de situer le poids économique et la répartition des charges. En France, le coût annuel pourrait être de 800 millions à 1 milliard de francs (environ 17, 5 dollars par habitant). Cette estimation est largement inférieure à celle de HU [47] qui, aux USA, chiffre le coût de l incontinence urinaire féminine à 7 milliards de dollars par an (environ 27,1 dollars par habitant). Elle est susceptible d'augmentation étant donné la prévalence et l'évolution démographique. 29

ETUDE CLINIQUE A- Examen clinique [48, 49, 50, 51] : Il s agit du temps essentiel pour l exploration d une incontinence urinaire permettant le plus souvent d avoir d emblée une idée relativement précise sur le mécanisme des fuites et le traitement à envisager. 1- Interrogatoire : Etape fondamentale dans la démarche diagnostique, Il doit être très précis, tout en respectant la pudeur des patientes souvent peu enclines à détailler un symptôme qu elles considèrent comme dégradant. a- Affirmer la fuite : Affirmer la fuite n est pas toujours simple, car un certain nombre de femmes la considèrent comme normale, d autres comme une sorte de tare. b- Circonstances de survenue : Dans les cas typiques, les circonstances qui provoquent la fuite orientent vers le mécanisme de l incontinence : Une fuite en jet, brève, non précédée d une sensation de besoin, contemporaine de l effort évoque fortement une incontinence urinaire d effort. La fuite par impériosité est caractérisée par l impossibilité de retenir les urines lors d un besoin qui est d emblée urgent. 30

C- Facteurs favorisants : On s attache à rechercher des facteurs favorisants pouvant rompre un équilibre mictionnel précaire : Une infection urinaire, une prise médicamenteuse ayant une action sur la fonction sphinctérienne : anticholinergiques pouvant provoquer une incontinence par regorgement, sympathicolytiques pouvant entraîner l incontinence par chute du tonus urétral. d- Symptômes fonctionnels associées :. La pollakiurie peut être l expression d une instabilité vésicale, le plus souvent de nature psychogène.. La dysurie est un symptôme rarement avoué mais qui a son importance car l obstruction qu elle traduit masque parfois l incontinence.. Les brûlures mictionnelles, les épisodes de cystalgies récents ou anciens, les impressions de prurit vulvaire doivent être précisées par l interrogatoire.. Autres signes : Ils intéressent la sphère génitale et anorectale en rapport avec le trouble de la statique pelvienne associé à l incontinence urinaire : il peut s agir des pertes anormales, des troubles sexuels ou des troubles du transit et de la défécation. e- Importance de la fuite et son retentissement : Pour les patientes, l incontinence d urine se traduit par le fait que la vulve est mouillée : Dans certains cas, il peut s agir d une incontinence minime épisodique, dans d autres cas, le port d une protection peut être nécessaire. 31

Il faut en fin apprécier son retentissement et son degré de tolérance, l inconfort de la patiente dépend sûrement de l importance de la fuite, mais surtout de la façon dont cette fuite est ressentie. f- Antécédents : Il faut préciser les antécédents Gynéco- Obstétricaux, Médicaux et Chirurgicaux. 2- Examen physique : L examen se réalise sur une femme en position gynécologique dont la vessie sera remplie d environ 300cc. Il sera éventuellement répété en position debout et à vessie vide. Chaque temps de l examen est fait au repos, en poussée abdominale, lors de la toux mais également en effort de retenue. a- inspection de la vulve : Permet d apprécier au repos, l état cutané du périnée, la trophicité vulvovaginale, la béance vulvaire, voire l existence d un prolapsus évident. Alors qu à l effort, l hypermobilité du col et de l urètre est recherchée en écartant les lèvres, le plus souvent elle est évidente à la toux. b- Examen au spéculum : Il permet d identifier les éléments prolabés et de faire un bilan gynécologique standard, mais surtout de rechercher une incontinence masquée. Plusieurs manœuvres ont été décrites pour étudier l effet du repositionnement du col vésical dans l enceinte abdominale : 32

/ La plus connue est la manœuvre de BONNEY : (figure 6) Elle consiste, après avoir rempli la vessie, à soutenir à l aide des deux doigts la région cervicale et à demander à la patiente de refaire un effort de toux ou de poussée abdominale : si cela fait disparaître la fuite, la manœuvre est dite positive. En principe, sa valeur est incontestable, sa positivité traduisant un défaut des mécanismes de support urétral et une bonne compétence sphinctérienne, elle permet de prédire l efficacité des techniques chirurgicales renforçant les mécanismes de support de l urètre. Sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 94 % et 79 %. Figure 6 : Manœuvre de BONNEY : L index et le médius repoussent vers le haut les culs de sac du vagin sans comprimer l urètre contre la symphyse pubienne. Néanmoins, elle a tendance à plaquer le vagin sous l urètre et le risque est donc d élever artificiellement la résistance urétrale. La recherche d une hypermobilité cervico-urétrale n a d intérêt que si la fuite est retrouvée par l examen. 33

/ Le Q-Tip test : Proposé par CRYSTLE [52], comme contre-épreuve de la manœuvre de Bonney, ce test consiste à apprécier l angulation du col à l effort par rapport à l horizontale, au moyen d une sonde droite ou d un coton tige introduit dans l urètre jusqu au col vésical, le méat urétral étant fixe, on peut quantifier l abaissement du col à l effort en mesurant le degré de rotation de la tige vers le haut par rapport à une situation de base horizontale. Un angle supérieur à 30-35 correspond à une hypermobilité. c- Touchers pelviens : Le toucher vaginal : apprécie la sensibilité de l urètre, l état de la cavité vaginale, de l utérus et des annexes, la qualité des releveurs et leur force de contraction par un testing musculaire (Tableau 1). Note : Observation : 0/5 Absence de contraction. 1/5 Contraction très faible, difficilement perçue sous le doigt comme un frémissement. 2/5 Contraction faible, perçue sans aucun doute. 3/5 Contraction bien perçue, insuffisante pour vaincre une opposition modérée. 4/5 Bonne contraction, vaincue par une opposition peu intense. 5/5 Contraction maximum contre résistance. Les doigts de l'examinateur fatiguent lors de cette opposition. Tableau 1 : cotation de la force musculaire (testing musculaire). 34

Le toucher rectal élimine les lésions rectales et permet d évaluer une rectocèle. Le toucher combiné permet d apprécier la qualité du centre tendineux du périnée et de rechercher une élytrocèle. d- Autres éléments de l examen : L examen apprécie parailleurs l état général, l âge physiologique, et élimine au besoin une affection neurologique à l origine des troubles vésico-sphinctériens par l exploration de la sensibilité de la vulve, de la marge anale, des réflexes cutanés et ostéotendineux [53]. e- Evaluation quantitative de l incontinence urinaire : / Test d incontinence : Pad-test : Le pad-test (littéralement «test de pesée de la couche») ou test d incontinence, introduit par SUTHERST [54] en 1981, permet une mesure objective, qualitative et quantitative de la perte d urines au cours d une épreuve normalisée. + Déroulement du test : Le test dure une heure et débute au temps 0 sans que la patiente ait uriné. Temps 0 : mise en place d un système absorbant préalablement pesé au gramme près. Pendant les 15 premières minutes, la patiente boit 500 ml d eau pure et reste allongée. Pendant les 30 minutes suivantes, la femme marche, monte et descend des étages. 35

Durant les 15 minutes suivantes, la femme doit : 3- Passer de la position debout à la position assise 10 fois. 4- Tousser fortement 10 fois. 5- Courir pendant 1 minute. 6- Ramasser 5 petits objets posés au sol. 7- Se laver les mains pendant 1 minute dans l eau courante. Au terme des 60 minutes, le système absorbant est pesé. Il est demandé à la patiente d uriner et le volume recueilli est mesuré. + Résultat du test : Perte en grammes = Poids couche avant test poids couche après test. + Valeurs : 2 g : absence d incontinence. 2-10 g : incontinence modérée. 10-50 g : incontinence sévère. > 50 g : incontinence majeure. Le test d incontinence est un outil très utilisé dans l évaluation de routine de l incontinence urinaire. Il s avère fondamental dans les études cliniques et dans les protocoles de recherche. 36

B- Examens complémentaires : En dehors de l examen cytobactériologique des urines, les autres examens seront prescrits en fonction du contexte et des suites thérapeutiques que l on envisage de donner. 1- Biologie : a- Examen cytobactériologique des urines : Il est indispensable, d une part en raison de la fréquence des infections urinaires chez les patientes présentant une incontinence urinaire et d autre part en raison des troubles mictionnels induits par la simple présence d une irritation vésicale. Ceci impose une réévaluation clinique des symptômes au décours du traitement d une infection urinaire lorsqu elle est diagnostiquée. b- Fonction rénale : urémie, créatininémie : Elle permet d apprécier l état fonctionnel des reins. 2- Les explorations morphologiques : a- Echographie : Elle peut être réalisée par voie sus-pubienne, vessie pleine. Elle permet d éliminer un polype ou un calcul de vessie qui pourrait être responsable de contractions vésicales désinhibées. Il s agit alors d un examen peu contributif dans l exploration d une incontinence [55]. Plus intéressante est l échographie réalisée par voie endovaginale qui permet de repérer la position du col vésical et de l urètre au repos, en retenue et à la poussée, en évaluant la mobilité de ces différents éléments par rapport à la symphyse pubienne. 37

b- Cystographie : Qu elle soit rétrograde ou descendante au cours d une urographie intraveineuse, la cystographie est un examen important du bas appareil urinaire, permettant une visualisation pendant la phase de remplissage et lors de la miction. Les clichés mictionnels sont réalisés de profil, centrés sur la base vésicale, au repos, en retenue et en poussée, comparatifs, ainsi qu un cliché post mictionnel. Elle peut montrer, une mobilité du col vésical à l effort, un abaissement de la jonction vésico-urétrale qui devient le point le plus déclive de la vessie dépassant le bord inférieur de la symphyse pubienne. La classification de BLAIVAS [56] (Tableau 2), permet d évaluer la défaillance du plancher pelvien au travers de la position du col au repos et son comportement à l effort. Mais son principal intérêt est la mise en évidence d une insuffisance sphinctérienne. Type Aspect cystographique Type 0 : - Absence d incontinence à l examen. - Hypermobilité < 2cm Type I : - Au repos col fermé. - A l effort col ouvert, hypermobilité < 2cm Type II : II a : - Au repos col fermé > bord inférieur pubis. - A l effort col ouvert+hypermobilité = 2cm. II b : - Au repos col fermé < bord inférieur du pubis. Type III : - Au repos col et urètre proximal ouverts. Tableau 2 : Classification de BLAIVAS. 38

c- Imagerie par résonance magnétique : Il s agit d un examen de réalisation simple qui permet d apprécier la dynamique pelvienne lors de l effort grâce aux séquences ultrarapides, en utilisant éventuellement un marqueur vaginal. Cette technique permet notamment d apprécier les lésions des muscles releveurs de l anus et les défects du support urétral [57]. d- Exploration endoscopique : Il s agit d une exploration facile, comportant après miction l examen du méat et de la paroi vaginale, le calibrage de l urètre, la mesure précise du résidu post mictionnel, l exploration vésicale à la recherche d une éventuelle épine irritative (polype, calcul) et la visualisation du col et de l urètre au retrait du cystoscope. Il s agit d un examen indispensable en cas de récidive d une incontinence et chaque fois qu une pathologie urothéliale ou une anomalie anatomique peut être suspectée. 3- Bilan urodynamique : L exploration urodynamique permet de mettre en évidence les mécanismes physiopathologiques de l incontinence urinaire. Elle comporte schématiquement quatre phases : a- Débimétrie : Elle consiste à enregistrer les différents paramètres de la miction et nécessite, pour une interprétation fiable, des conditions de réalisation satisfaisantes : le volume de la miction doit être supérieur à 150 ml et la patiente doit pouvoir uriner dans des conditions de discrétion suffisantes. 39

On enregistre simultanément la pression vésicale et la pression abdominale, réalisant alors un instantané mictionnel. Cette mesure est le reflet du travail vésical per-mictionnel. En fin de miction, le volume résiduel est apprécié par soustraction entre le volume perfusé dans la vessie et le volume restitué lors de la miction. Le débit maximal doit être supérieur à 15 ml/s, atteint dès les premières secondes de la miction et la morphologie de la courbe doit être en «cloche». La pression du détrusor augmente d environ 15 cm H2O tandis que la pression urétrale s effondre et la pression abdominale diminue, traduisant le relâchement périnéal. Le résidu post-mictionnel doit être inférieur à 15 % de la capacité vésicale. b- Cystomanométrie : Elle étudie la pression vésicale pendant le remplissage, pour cela on utilise une sonde urétrale à trois voies : l une pour le remplissage vésical, la deuxième pour enregistrer la pression intravésicale et la troisième (facultative) mesurant la pression urétrale en regard du sphincter strié. Au cours du remplissage vésical, différents paramètres sont enregistrés : La capacité vésicale fonctionnelle : le volume au-delà duquel la patiente ne peut pas différer sa miction. La sensibilité proprioceptive à l eau froide puis au besoin d uriner. L activité du détrusor, c est-à-dire l absence de contraction vésicale non inhibée au cours du remplissage. La compliance du muscle vésical qui est le rapport entre l augmentation de volume et l augmentation de pression. 40

Pendant ce temps, la pression abdominale est enregistrée par l intermédiaire d une sonde rectale, ce qui permet de s assurer de l absence de poussée abdominale et de l origine purement vésicale d une hyperpression. c- Profilométrie urétrale [58] : C est un temps important de l exploration d une incontinence urinaire puisqu il consiste à enregistrer la pression qui règne tout au long du canal de l urètre depuis la vessie jusqu au méat en passant donc par la zone fondamentale pour la continence qui est le sphincter strié, traduisant les possibilités passives de retenue. Pour cela, la vessie contient environ 150 ml du liquide et la sonde est retirée progressivement à vitesse constante, enregistrant une courbe en «cloche» sur laquelle on définit la pression urétrale maximale ou la pression de clôture et éventuellement la longueur fonctionnelle de l urètre et la zone de continence. d- Tests pharmacologiques : Au cours de l examen, il est possible d effectuer différents tests, soit par voie parentérale, soit par instillation dans la vessie pour tenter de faire disparaître une anomalie observée. Ces tests permettent d affiner le diagnostic, par exemple pour distinguer une neurovessie (centrale ou périphérique) et parfois de prévoir l efficacité d un traitement qui pourra être ensuite prescrit per os. Au terme de l examen clinique et du bilan urodynamique, le type de l incontinence est déterminé selon une classification bien précise. 41

C- Classification de l incontinence urinaire chez la femme : 1- Incontinence urinaire d effort : Secondaire à une hypermobilité de la jonction urétro-vésicale, elle est caractérisée par l émission d urine de façon concomitante à un effort, la fuite apparaît à l occasion d une augmentation de la pression intra abdominale et elle survient en jet, habituellement prévisible, en particulier au début. Le symptôme est habituellement pur, sans pollakiurie ni dysurie, il est observé souvent dans le post-partum ou la période périménopausique. L examen physique montre une fuite urinaire à la toux et la manœuvre de BONNEY est positive. L examen urodynamique a pour but d éliminer une instabilité méconnue, d évaluer la pression de clôture urétrale maximum et pour ceux qui y accordent de l importance de mettre en évidence un défaut de transmission. 2- Incontinence par impériosité mictionnelle : Secondaire à une instabilité vésicale, elle est caractérisée par une pollakiurie, des impériosités mictionnelles s accompagnant de fuites qui s apparentent souvent à de véritables mictions. L examen physique recherche les fuites involontaires lors du remplissage vésical ainsi que d éventuelles fuites à l effort associées. Un examen cytobactériologique des urines sera systématique pour éliminer une infection urinaire. 42

Une cystoscopie sera réalisée pour éliminer un élément irritant intra-vésical (calcul, polype, tumeurs..) expliquant une instabilité vésicale secondaire. L examen urodynamique est déterminant, la cystomanométrie met en évidence des pics de contractions anarchiques du détrusor. 3- Incontinence urinaire par regorgement : Secondaire à une insuffisance sphinctérienne, elle est rare chez la femme et correspond à l émission d urine indépendamment de tout effort et sans aucun besoin impérieux au préalable, et s observe lors d une rétention vésicale chronique avec évacuation inopinée du trop-plein. Elle relève le plus souvent d un délabrement neuromusculaire du sphincter urétral par traumatismes obstétricaux ou chirurgicaux retrouvés le plus souvent dans les antécédents. L examen clinique révèle une incontinence majeure, permanente diurne et nocturne. A l examen urodynamique, l insuffisance sphinctérienne sera considérée comme sévère si la pression de clôture est inférieure à 30 cm H2O. 4- Incontinence mixte : Elle partage les symptomatologies évoquées ci-dessus (incontinence urinaire d effort et impériosité mictionnelle). Il convient de différencier ce type d incontinence des fuites urinaires survenant à l effort et s accompagnant d une pollakiurie dite de précaution où la patiente augmente le nombre des mictions dans le but de tenter d éviter et de minimiser la survenue de fuites, sans pour autant qu il existe de réelle hyperactivité vésicale. 43

TRAITEMENT Le choix du traitement de l incontinence urinaire dépend du type de la fuite et des attentes de la patiente. Les moyens thérapeutiques disponibles sont variables, allant d une simple mesure d hygiène, jusqu au traitement chirurgical en cas d échec des autres méthodes. A- moyens thérapeutiques : 1- Mesures hygiéno-diététiques et traitement comportemental : a- La vérification et l adaptation des habitudes individuelles [59]: D une manière générale il faut limiter, chez une femme incontinente, le plus possible les situations favorisant la survenue d une fuite : _ Habitudes en matière de consommation de boissons: La consommation excessive ou insuffisante de boissons, la présence de facteurs négatifs, notamment une consommation excessive de thé de café ou d alcool, est défavorable. _ Médicaments: Certains médicaments peuvent avoir une influence négative sur la continence (psychotropes, diurétiques). D autre part, les patientes âgées, par exemple, prennent parfois des diurétiques en soirée, ce qui peut être la cause d une nocturie. En ce sens, une modification de l horaire de la prise des médicaments peut parfois améliorer la situation. _ Autres : La réduction d une surcharge pondérale, l arrêt du tabagisme. 44

b- Les traitements comportementaux [60]: Constituent la première phase avant toute rééducation, c est une phase d éducation qui repose sur l'acquisition d'une meilleure inhibition centrale, et qui vise l'amélioration du cycle continence-miction. Un calendrier mictionnel permet d'objectiver les résultats. _ Le calendrier mictionnel : Il est réalisé dans des conditions standards, sans modification du mode de vie ni du régime alimentaire, idéalement pendant une semaine où la patiente note l heure et la quantité de boissons absorbées, l heure et la quantité de miction et les circonstances de survenue des fuites. _ On demande à la patiente de se retenir volontairement dès que l'envie apparaît alors que l'horaire ne permet pas encore la miction. Il permet d'augmenter progressivement la capacité vésicale de 30 minutes en 30 minutes pendant une période de 3 mois. L objectif est d augmenter les délais entre les mictions et de faire coïncider les horaires des mictions réelles avec les horaires des mictions souhaitées. 2- Place de la kinésithérapie : a- Buts de la rééducation : Décrite initialement par KEGEL en 1948, la rééducation s intéresse moins à développer la musculature périnéale que d apprendre à s en servir, son objectif essentiel est d aider la femme à prendre conscience de sa musculature périnéale, à la renforcer et à la rendre capable de la contracter volontairement [61]. 45

b- Principes : Les deux grands points de la rééducation sont le verrouillage périnéal à l effort et l inhibition du réflexe périnéo-sphinctérien [62]. b-1- Le verrouillage périnéal : Consiste à contracter le périnée avant un effort, avec une force suffisante pour que la pression urétrale redevienne supérieure à la pression vésicale, condition indispensable à l étanchéité. b-2- L inhibition du réflexe périnéo-détrusorien : Consiste à contracter le périnée avec une faible intensité, mais de façon continue pendant au moins 15 secondes. Les influx nerveux générés par cette contraction diminuent le tonus vésical et donc l envie impérieuse d uriner diminue ou disparaît et le risque de fuite également. c- Techniques : c-1- La rééducation «classique» [63] : La patiente doit faire travailler la musculature de son périnée selon les modalités expliquées ci-dessus. Le contrôle de la bonne réalisation se fait par le rééducateur à l aide d un ou deux doigts placés sur la paroi postérieure du vagin. c-2- Le Biofeedback : C est un outil utile mais non indispensable qui permet de visualiser les contractions réalisées activement et volontairement par la patiente. 46

Le principe est la transformation de la contraction détectée en un signal lumineux ou sonore. Une sonde d'enregistrement recueille l'activité musculaire périnéale. Des électrodes de surface permettent d'analyser la participation des muscles synergiques-antagonistes recrutés par la patiente. La valeur de l'amplitude des contractions est ainsi enregistrée. La source d'information visuelle est reproduite sur un écran de contrôle. Il est donc possible, après explication fournie à la patiente, d'observer les divers comportements musculaires [64]. c-3 L électrostimulation: C est une méthode passive, utilisant le courant électrique pour recruter un nombre supérieur de fibre musculaire [65]. Ce traitement est effectué par l intermédiaire d une sonde vaginale, avec un temps de repos double de la durée de la stimulation électrique et à une fréquence habituelle de 50 Hz. Cette technique n est réellement efficace que si la patiente perçoit la contraction et l accompagne d une contraction volontaire. c-4 Les cônes vaginaux: Cônes métalliques qui ont la forme d un œuf et un poids croissant de 20 à 100g, ils sont placés dans le vagin, la patiente doit contracter ses muscles pubococcygiens sans augmenter la pression abdominale pour maintenir le cône en place. Deux sessions de 15min par jour sont conseillées et lorsque la patiente a pu garder un même cône lors de deux séances consécutives, le cône plus lourd devra être utilisé lors de la séance suivante [66]. 47

3- Traitement médical : Il existe actuellement de nombreuses molécules ayant montrés leur efficacité dans la réduction de la symptomatologie clinique en matière d incontinence urinaire, selon leur mécanisme d action, on peut distinguer quatre groupes [67] : a- Médicaments réduisant la contractilité vésicale : Les anticholinergiques et les antispasmodiques sont fréquemment utilisés pour réduire la contractilité vésicale et ils sont d autant plus efficaces que les contractions non inhibées sont de grande amplitude. Les molécules disposant d une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication ne sont disponibles que sous forme de comprimés et partagent à des degrés moindres les inconvénients des traitements anticholinergiques (sécheresse buccale, constipation, contre-indication dans le glaucome et en association avec certains traitements antiparkinsoniens). Différents travaux pharmacologiques ont montré une réduction nette des effets indésirables en utilisant les formes à libération prolongée ou l instillation endovésicale de ces substances. Ces effets secondaires sont doses-dépendants, il convient donc d adapter la posologie en fonction des circonstances dans les quelles surviennent les troubles [68]. b- Médicaments augmentant le tonus urétral : Les substances alpha-stimulantes augmentent la pression urétrale et permettraient donc idéalement de lutter contre l incontinence par hypoactivité du sphincter. Une grande prudence doit être recommandée en cas d hypertension, d hyperthyroïdie, d arythmie cardiaque et d angor [69]. 48

c- LES Œstrogènes : Des études récentes ont montré une amélioration de la qualité de vie chez les patientes traitées par une hormonothérapie substitutive, en particulier lorsqu il existe une symptomatologie irritative avec des impériosités mictionnelles et lorsque l examen clinique révèle une atrophie vulvo-vaginale. Le mécanisme d action de ce traitement est encore mal connu. L équipe d ABRAMS (), s appuyant sur la réalisation de biopsies périurétrales, avant et six mois après instauration d un traitement hormonal, évoque une modification du collagène [70]. d- Desmopressine : Il s agit d une analogue synthétique de la vasopressine, qui présente des effets antidiurétiques. Son efficacité a été plus récemment étudiée en complément des anticholinergiques dans la pollakiurie nocturne liée à une hyperactivité du détrusor. Ce produit, globalement bien toléré, expose à un risque d hyponatrémie, en particulier chez la femme âgée, ce qui justifie un contrôle biologique 15 jours après le début du traitement [71]. 49

4- Traitement chirurgical : Le choix de la technique est fonction de type d incontinence : a- Correction de l hypermobilité urétrale : Le but est de replacer la jonction urétrovésicale dans l enceinte manométrique à proximité de la symphyse pubienne. Pour remplir cet objectif, différentes techniques chirurgicales sont imaginables : a-1- La Colposuspension : C est une cervicocystopexie indirecte, utilisant des tissus paracervicaux ou le vagin, qui sont attirés vers le haut de part et d autre du col vésical. a-1-1- Colposuspension rétro-pubienne selon BURCH (figure 7) : Décrite pour la première fois en 1968 par BURCH [72]. Le principe de cette intervention est une suspension du col vésical et du l urètre proximal aux ligaments de Cooper par l intermédiaire de la paroi vaginale antérieure. Trois points de fil non résorbable ou à résorption lente sont passés de chaque côté loin de l urètre et deux fois dans la paroi vaginale : L un en regard du col vésical, l autre le plus bas possible au niveau de la réflexion de l aponévrose pelvienne, un troisième point plus haut situé peut permettre de corriger en même temps une cystocèle associée [73]. 50

Figure 7 : Colposuspension de type BURCH. Vue du montage proposé par l'auteur lui même dans sa publication princeps [72] : solidarisation du cul de sac vaginal au ligament de Cooper. Son efficacité est de 90 % de succès à un an, mais diminue à 70 % à dix ans. En outre, cette technique est responsable d un déséquilibre de la statique pelvienne par excès de traction vaginale postérieure, avec un risque de colpocèle postérieure de l ordre de 20 % [74]. Dans les années 1990, la voie cœlioscopique est apparue pour réduire la morbidité et la durée d hospitalisation de la laparotomie. Mais, la mauvaise reproductibilité de la voie cœlioscopique a contribué à limiter sa diffusion [75]. a-1-2- Colposuspension paravaginale [76] : Cette technique restaure la suspension normale du vagin en tenant sans traction le complexe cervico-urétral. Les culs de sac vaginaux sont amarrés de part et d autre aux muscles pubo-coccygien et obturateur interne au niveau de l arc tendineux pelvien. Son principal avantage est de rétablir une anatomie normale sans difficulté à la reprise des mictions ni de complication secondaire sur la statique pelvienne. 51

a-2- Soutènement urétral par bandelettes aponévrotiques : a-2-1- Techniques de frondes sous-urétro-cervicales (type Goebell- Stoeckell) : Le principe des frondes est le soutien du col vésical par la mise en place d une bandelette d aponévrose des muscles grands droits de l abdomen fixée au ligament de Cooper de chaque côté, généralement par laparotomie et dissection de l espace de Retzius. Les frondes sont très efficaces sur l incontinence urinaire d effort, y compris à long terme, avec des taux de guérison de 65-98 %, mais au prix de taux de dysurie et d hyperactivité vésicale de novo élevés, respectivement de 13 % et 17 % [77]. a-2-2- Intervention de BOLOGNA [78] (Figure 8) : Utilisée par voie abdomino-périnéale, une bandelette vaginale de 1cm de large Confectionnée à partir de chaque coté de la paroi vaginale antérieure et reste pédiculée au fond vaginal, acheminée en rétropubien et latéralement au col vésical par des fils non résorbables qui vont être fixés soit à l aponévrose des muscles droits, soit aux ligaments de Cooper, ces fils sont liés l un à l autre après que l une des extrémités ait été au niveau controlatéral par une tunnellisation sous cutanée. 52

Figure 8 : Représentation schématique de la technique de BOLOGNA. a-2-3- Nouvelle technique de fronde de tissu vaginal : Cette technique opératoire a été élaborée et codifiée par G.CREPIN [79] : L incision de la bandelette se fait au niveau de la paroi vaginale antérieure, on ménage une bandelette rectangulaire d environ 4cm de large sur 2cm de haut. Les bords libres de la paroi antérolatérale du vagin sont disséqués à leur face profonde latéralement et en arrière afin de pouvoir refermer sans tension. Un fil non résorbable transfixiant le vagin sur toute son épaisseur est placé sur un centimètre de chaque extrémité de la bandelette vaginale, puis passé par l opérateur à l aide d une aiguille dans l espace rétropubien, jusqu à atteindre la paroi abdominale antérieure. Le transfert du fil est mené de la même façon de l autre côté. 53

Les fils de chaque côté de la bandelette sont noués ensemble au-dessus de l aponévrose abdominale, avec une traction douce. La colporraphie est menée par un surjet antéropostérieur, enfouissant la bandelette vaginale. a-3- TVT rétro-pubien ascendant (Tension-Free Vaginal Tape) [80] : Le traitement chirurgical de l incontinence urinaire d effort chez la femme a été profondément modifié depuis l introduction en 1994 1995 par Ulf ULMSTEN [81] en Suède de la technique du Tension-Free Vaginal Tape (TVT). Le TVT consiste à mettre en place, par voie vaginale, une bandelette de polypropylène élastique tressée, en soutènement, sans tension de la partie moyenne de l'urètre. Le mécanisme d action du TVT (Figure 9), vise donc à ne pas modifier la mobilité et la descente physiologique du col vésical. Lors de l'effort, la pression va écraser l'urètre sur ce nouveau plancher et assurer la continence [82]. Figure 9 : Mécanisme d action du TVT : soutènement urétral. Le dispositif TVT (Figure 10), est constitué de 2 aiguilles attachées à la bandelette de Prolène de 40 x 1,1cm protégée par une enveloppe plastique, à ses 2 extrémités sont insérées 2 aiguilles courbes de 8cm de long qui servent à mettre en place la bandelette sous la partie moyenne de la symphyse pubienne. 54

Figure 10 : Dispositif du TVT : Bandelette avec deux aiguilles. L intervention est réalisée sous anesthésie locale. Après repérage de l'urètre, une dissection limitée de l'urètre antérieur est réalisée en direction de l arcade inférieure du pubis, l aiguille est introduite à droite et repositionnée plus près de la symphyse pubienne et de l urètre pour éviter la vessie. L'extériorisation de l'aiguille se fait en sus-pubien (Figure 11). La même mise en place est réalisée du côté gauche. L intégrité vésicale est vérifiée par cystoscopie. La vessie est ensuite remplie de sérum physiologique et on demande à la patiente de tousser ou de pousser et la tension est réglée de manière à arrêter la fuite. La bandelette est ensuite relâchée très légèrement de manière à ne pas induire de dysurie (Figure 12). La bandelette est sectionnée au ras de la peau en sus-pubien (Figure 13). L incision vaginale est ensuite fermée par trois points de fil résorbable. 55

Figure 11 : Principaux temps de la procédure chirurgicale : A. Direction de la dissection. B. Passage entre l os ischiopubien et le muscle ischiocaverneux. C. Verticalisation du trajet de l aiguille. D. Remontée prépubienne. Dans la plupart des études publiées, les patientes sont guéries dans 85 à 90% des cas et améliorées dans 5 à 10 % des cas. Le taux d échec est de 3 %. La question des résultats à long terme reste posée, mais certaines séries ont atteint plusieurs années de recul et les rapports sont encourageants avec un recul de 2 ans. ULMSTEIN [] obtient 84% de patientes totalement continentes et 8% d amélioration sans aucune complication opératoire. JACQUETIN avec un recul de 1 à 3 ans, obtient un taux de guérison de 89,1% [83]. 56

Figure 12 : Le TVT après sa mise en place. Figure 13 : Le TVT après sa mise en place (la bandelette est sectionnée au ras de la peau). 57

a-4- TOT bandelette trans-obturatrice (Trans Obturator Tape) : C est en 2001 que l urologue français E. DELORME [84] introduit pour la première fois la voie trans-obturatrice dans la chirurgie de l IUE. Le dispositif TOT (Figure 14) est constitué d un tunnéliseur : aiguille à courbure adaptée et munie d un chas permettant de passer à travers le trou obturé et de tracter à travers celui-ci la bandelette qui est généralement en polypropylène. Figure 14 : Dispositif TOT. Le concept de la suspension urétrale transobturatrice repose sur plusieurs points : elle reproduit le fascia sous-urétral et répond à la loi de DELANCEY. Le maintien de la bandelette est assuré par la friction de celle-ci avec les structures musculo-aponévrotiques du trou obturé. Technique, bien que simple, elle doit être rigoureuse. La sécurité de cette intervention repose sur plusieurs points techniques (schématisés par les figures : 15, 16, 17, 18 et 19), qu il faut respecter pour mieux préserver l espace pré vésical, et éviter ses complications : Plaies et érosions vaginales, de l urètre ou vésicales, troubles mictionnelles postopératoires, infections [85]. 58

Figure 15 : L incision vaginale doit comprendre la peau vaginale et le fascia sous-urétral = dissection au contact de l urètre. Figure 16 : Le tunnéliseur doit rester dans le plan périnéal que son trajet soit périnéal (A) ou oblique (B). Figure 17 : Pour rester périnéal, le tunnéliseur doit avoir un contact franc avec la branche osseuse, puis la contourner en restant à son contact. 59

Figure 18 : Le doigt introduit dans l incision protège l urètre et guide le tunnéliseur vers l incision vaginale. Figure 19 : Mise en place de la bandelette. Le but de cette nouvelle technique est d apporter une amélioration dans la mini-invasivité pour un résultat toujours meilleur et dans la plus grande sécurité possible. Les premiers résultats d une courte série publiée par DELORME, sont encourageants : 90 % de guérison complète à un an. Une autre étude publiée en 2002, par DROUPY, montre un taux de guérison de 84,4 % à un an [86]. 60

b- Correction de l insuffisance sphinctérienne : b-1- Les Injections trans-urétrales : Le principe des injections est d entraîner une fermeture du col vésical et une augmentation de la résistance urétrale. Elles ne corrigent pas l hypermobilité cervico-urétrale. Le geste technique, simple et rapide, est réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale pure. Différents produits sont utilisés comme le téflon, le collagène. La voie d injection la plus utilisée est la voie transurétrale. Ce traitement très reproductible, peu invasif et peu morbide est une bonne alternative au soutènement sous urétral prothétique chez les patientes à haut risque anesthésique ou chirurgical, et après échec d une première bandelette sous urétrale, particulièrement s il existe une insuffisance sphinctérienne et une réduction de la mobilité cervico-urétrale [87]. b-2- Sphincter urinaire artificiel : Son principe est la mise en place par laparotomie d une manchette occlusive autour de l urètre, dont l ouverture pour la miction s effectue par pression sur une pompe implantée dans la grande lèvre. Un ballon implanté dans la paroi abdominale en regard de la fosse iliaque permet le recueil du liquide de la manchette pendant la miction. Cette technique est très efficace sur la continence, avec 90 % de guérisons, et responsable de peu de troubles mictionnels induits. En revanche, c est une technique très coûteuse et invasive sur le plan chirurgical. Les complications sont les érosions urétrales et l infection du sphincter. Elle est indiquée en cas de récidive d IUE par insuffisance sphinctérienne après échec d une bandelette sous-urétrale type TVT ou TOT et/ou d injections urétrales [88]. 61

c- Correction de l hyperactivité vésicale : c-1- Dénervation vésicale : Plusieurs procédés initialement indiqués dans le traitement de la spasticité vésicale ont été essayés. On citera : L injection sous-trigonale de phénol, le blocage des racines sacrées, la section des racines sacrées, la dénervation transvaginale et la transsection vésicale. Le résultat de toutes ces techniques est en réalité hypothéqué, par un taux d'échappement important qui explique que l'amélioration observée est rarement durable [89]. c-2- Chirurgie d'agrandissement vésical : c-2-1- Entérocystoplastie d'agrandissement ou clam-cystoplastie : Cette alternative décrite par BRAMBLE en 1982 [90], a comme but d'augmenter la capacité vésicale et d'absorber les contractions désinhibées pour les rendre inefficaces. Pour cela, la vessie est libérée dans sa partie mobile, elle est ouverte transversalement ou sagitalement en restant au-dessus du trigone, en arrière et à distance du col en avant. Un court greffon iléal détubularisé est appliqué comme un patch sur cette vessie ouverte et suturé en deux plans (Figures 20 et 21). C'est une intervention simple, facile à réaliser, grevée d'une faible morbidité. L'évaluation cystomanométrique post-opératoire montre dans près de la moitié des cas, la persistance des contractions vésicales désinhibées, mais qui restent asymptomatiques, alors que la capacité fonctionnelle est significativement augmentée [91]. 62

Figure 20 : Clam-cystoplastie : ouverture transversale de la vessie au niveau de sa partie mobile libérée. Figure 21 : Clam- cystoplastie : greffon iléal détubularisé suturé au niveau de la face postérieure de la vessie ouverte. 63

c-2-2- Auto-expansion vésicale : Des présentations récentes d'excisions partielles du détrusor pour permettre une auto-expansion de la muqueuse vésicale semblent également donner des résultats très satisfaisants au prix d'un geste chirurgical plus simple et donc d'une morbidité réduite. Mais ces résultats sont encore préliminaires et nécessiteront d'être confirmés dans l'avenir [92]. B- Indications : 1- L'instabilité vésicale : Outre le traitement étiologique quand il est possible, il y a recourt à la prescription d'anticholinergiques. Le biofeedback vésical trouve également sa place. Dans les formes graves très invalidantes, des interventions de dénervation vésicale ou des Entérocystoplasties d'agrandissement sont utilisées. 2- L incontinence urinaire d effort isolée : Chez une femme jeune avec incontinence d effort modérée, une rééducation fonctionnelle périnéale est souvent prescrite en première intention. En cas d échec ou chez une personne âgée peu apte à se rééduquer ou face à une incontinence d effort importante, l implantation d une BSU sera préconisée plutôt qu une Colposuspension. En cas d échec ou en présence d une femme avec une incontinence d effort dont les fuites ne sont pas corrigées par la manœuvre de soutènement de l urètre, le sphincter artificiel urinaire sera indiqué. 64

3- L'incontinence urinaire d'effort avec insuffisance sphinctérienne associée : Les traitements médicamenteux par alphastimulants sont décevants, l œstrogènotherapie locale a toujours un apport thérapeutique utile améliorant la trophicité vulvovaginale. La rééducation doit toujours être réalisée en première intention afin de récupérer un maximum de contractilité sphinctérienne. En cas d'échec de ces traitements, plusieurs attitudes sont possibles: réaliser une colpopexie percutanée, réaliser l'intervention la plus dysuriante possible, les frondes sous-cervicales étant le meilleur choix, ou bien envisager l'implantation d'un sphincter artificiel. Le choix de l'une de ces attitudes dépend des habitudes de chacun. Dans tous les cas, la patiente doit être prévenue des risques d'échec. 65

MATERIEL ET METHODES D ETUDE A- Type d étude et population cible : C est une étude transversale à visée descriptive, réalisée durant la période allant du mois de Septembre 2007 au mois de Décembre 2008, et ce au niveau de la région Fès-Boulemane. Nous avons inclus dans notre échantillon toutes les femmes marocaines âgées de plus de 18 ans, habitantes Fès et régions, qui ont fréquenté l une des structures sanitaires suivantes : L hôpital Al ghassani. Centre de diagnostic Moulay-Idriss. Centre de santé Narjiss. Centre de santé Ain Kadouss. Centre de santé La nouvelle ville. Centre de santé Dokkarates. Centre de rééducation et de kinésithérapie Ibn-Albaytar. L hôpital régional Mohammed V de Séfrou. L hôpital régional d Ifrane. Nous avons interrogé toutes ces femmes, quelque soit le motif de leurs présence, qu elles soient venues pour consulter, pour avoir des soins, pour visiter un proche hospitalisé ou pour accompagner un proche chez un médecin. La taille de l échantillon est de 1000 femmes. 66

B- Déroulement de l enquête et Collecte des données : Chaque femme fait l objet d un entretien à titre individuel. Nous commençons d abord par lui expliquer le but et le déroulement de l enquête tout en lui assurant l anonymat. La collecte des données a été réalisée à l aide d un questionnaire préétabli, comprenant six rubriques (Annexe) : - Renseignements généraux. - Recherche des facteurs de risque. - Présence d une fuite urinaire, son type et sa fréquence. - Le retentissement global de l incontinence. - Antécédent de consultation et du traitement pour ce motif. - Possibilité de consultation et d entreprendre des examens cliniques et paracliniques. Ce questionnaire a été administré au cours d une entrevue individuelle par un seul et même enquêteur (étudiant en instance de thèse), afin de réduire au maximum un éventuel biais dû à l enquêteur et pour obtenir une compréhension identique pour toutes les femmes interrogées. Nous avons retenu comme incontinence urinaire, l existence d un seul épisode durant le dernier mois. 67

C- Méthodes statistiques : La saisie et l analyse des données étaient réalisées au sein du Laboratoire d Epidémiologie et de Recherche Clinique de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès. Après vérification de la saisie des données, l analyse statistique a fait appel aux techniques usuelles d analyses statistiques : a- Analyse univariée : Cette analyse a permis de calculer les statistiques descriptives des différentes variables à l étude : moyenne, écart-type et fréquence (%). Un intervalle de confiance à 95% a été calculé. b- Analyse bivariée : Cette analyse a permis de comparer les pourcentages en utilisant le test de Chi carré de Pearson. Le test exact de Fisher était utilisé quand les effectifs étaient faibles. Des analyses de variance à un facteur ont été utilisées pour comparer des moyennes. Le seuil de signification a été fixé à 5 %. 68

RESULTATS A- Résultats globaux : 1- Profil de l effectif global : a- Répartition selon l âge : L âge des 1000 femmes qui ont participé à notre étude, variait de 18 à 80 ans, avec une moyenne d âge de 41,4 ± 16,4 ans. Figure 22 : Répartition des femmes selon les tranches d âge. On constate donc, que la plupart de nos patientes ont un âge inférieur à 44 ans (60,6 % / 606 femmes), alors que 394 femmes, soit 39,4 % ont un âge supérieur à 44 ans, ce qui concorde avec les proportions d âge de la population marocaine qui est généralement jeune. 69

b- Répartition selon l origine : Parmi les femmes interrogées lors de l étude : 732 femmes (73,2 %) étaient d origine urbaine. 268 femmes (26,8 %) étaient d origine rurale. Figure 23 : Répartition selon l origine. c- Répartition selon le niveau d étude : On a classé les femmes en trois catégories : Supérieur : Bac ou plus : 192 femmes (19,2 %). Moyen : Primaire ou secondaire : 421 femmes (42,1 %). Analphabètes : 387 femmes (38,7 %). Figure 24 : Répartition selon le niveau d étude. 70

d- Répartition selon la profession : Parmi les femmes de notre échantillon, on a trouvé : 60 Etudiantes. 221 Fonctionnaires. 186 Employées. 533 Femmes au foyer. Figure 25 : Répartition selon la profession. 71

2- Type d incontinence urinaire : Parmi les 1000 femmes interrogées, 317 affirment avoir eu au moins un épisode d incontinence urinaire au cours du dernier mois, ce qui représente un taux de 31,7 % de la population féminine étudiée. Le tableau 3 résume la répartition des femmes selon le type d incontinence : Type Nombre des femmes % Incontinence urinaire d effort 142 44,8 % Impériosité mictionnelle 96 30,3 % Fuite urinaire mixte 53 16,7 % Fuite urinaire spontanée 26 8,2 % Total 317 100 % Tableau 3 : Répartition des femmes selon le type d incontinence urinaire. 3- Impact de l incontinence urinaire sur la qualité de vie : Parmi les 317 femmes incontinentes, 189 femmes, soit 59,6 % ont ressentie une gêne provoquée par ce trouble. Parmi ces femmes gênées, 105 femmes (55,5 %) ressentent une gêne lors de la réalisation de leur activité quotidienne et physique, 41 femmes (21,7 %) se sentent menacées sur le plan psychosocial, 37 femmes (19,6 %) sont gênées vis-à-vis de la prière, alors que 6 femmes (3,2 %) ont un retentissement sur la vie sexuelle avec un seul cas de divorce. 72

Figure 26 : Pourcentage des femmes selon le niveau de retentissement. 4- Recours des femmes incontinentes à la consultation : Seulement 35 femmes, soit 11 % des femmes incontinentes ont déjà consulté pour ce motif, soit chez un médecin généraliste ou spécialiste. Alors que 282 femmes, soit 89 % n ont jamais consulté. Figure 27 : Taux des femmes selon la consultation. 73

5- Motivation des femmes incontinentes pour une éventuelle prise en charge : On a posé cette question à toutes les femmes présentant l incontinence urinaire qui ont consulté auparavant ou non. 215 femmes (67,8 %) étaient prêtes à la consultation et entreprendre des examens cliniques et paracliniques poussés pour le diagnostic et le traitement, alors que 102 femmes (32,2 %) se sont montrées désintéressées au moins dans le temps présent. Figure 28 : Pourcentage des femmes selon leur motivation à la consultation. On constate donc, que la majorité de nos femmes incontinentes étaient gênées par ce trouble, consultaient moins, et pourtant la plupart parmi elles étaient prêtes à consulter et entreprendre un bilan clinique et paraclinique poussé pour le diagnostic et le traitement. 74

B- Etude Analytique : 1- Age et incontinence urinaire : a- Répartition selon l âge : Dans notre étude, la majorité des femmes incontinentes (75 %), ont un âge entre 30 et 74 ans, avec une grande proportion des femmes qui ont entre 40 et 59 ans. Ce chiffre est diminué chez les femmes jeunes de moins de 30 ans et les femmes âgées de plus de 74 ans. Figure 29: Répartition des femmes incontinentes selon l âge. Si on s intéresse maintenant au taux d incontinence urinaire par tranche d âge, on remarque que ce taux passe de 20,4 % chez les femmes jeunes de moins de 30 ans, à 57,5 % chez les femmes dont l âge est entre 60 et 74 ans, puis régresse après l âge de 74 ans. La différence est statistiquement significative (p <0,05). Ceci nous permet de dire donc, que l âge constitue un facteur de développement de l incontinence urinaire (Tableau 4). 75

Tranche d âge Nombre de femmes Incontinence urinaire OUI (%) NON (%) p* Moins de 30 ans 285 58 (20,4 %) 227 (79,6 %) 30-44 ans 321 83 (25,9 %) 238 (74,1 %) 45-59 ans 241 94 (39 %) 147 (61 %) < 0,05 60-74 ans 106 61 (57,5 %) 45 (42,5 %) Supérieur à 74 ans 47 21 (44,7 %) 26 (55,3 %) Tableau 4 : Répartition des femmes incontinentes selon les tranches d âge. (* : Degré de signification). b- Age et type d incontinence urinaire : b-1- Age et incontinence urinaire d effort : La prévalence de l IUE, augmente jusqu à la tranche d âge entre 60 et 74 ans (60,7 %/61 femmes) puis diminue après l âge de 74 ans pour atteindre 28,6 % (21 femmes). Donc l IUE est plus fréquente chez la femme entre 45 et 74 ans. Figure 30 : Prévalence de l IUE selon les tranches d âge. 76

b-2- Age et incontinence urinaire par impériosité mictionnelle : A l inverse de l IUE, la prévalence de l incontinence urinaire par impériosité, diminue progressivement en fonction d âge. On constate un taux élevé chez les femmes de moins de 30 ans (36,2 %/58 femmes), puis diminue pour atteindre un pourcentage bas chez les femmes de plus de 74 ans (14,3 %/21 femmes). Figure 31 : prévalence de l impériosité en fonction des tranches d âge. b-3- Age et fuite urinaire spontanée : A l inverse des deux précédents types d incontinence urinaire, la prévalence de la FUS augmente après l âge de 74 ans (33,3 %/21 femmes). Figure 32 : prévalence de la FUS selon les tranches d âge. 77

b-4- Age et incontinence urinaire mixte : Dans notre étude l IUM est plus fréquente chez les femmes âgées entre 30 et 44 ans (21,7 %/83 femmes) et les femmes de plus de 74 ans (23,8 %/21 femmes). Figure 33 : Pourcentage de l IUM selon les tranches d âge. b-5- Comparaison entre le type d incontinence urinaire et tranche d âge : Si on analyse le taux de chaque type d incontinence urinaire en fonction de la tranche d âge, on remarque que l incontinence urinaire d effort et l incontinence urinaire par impériosité, restent les formes les plus fréquentes avant l âge de 74 ans, alors que chez les femmes de plus de 74 ans c est la fuite urinaire spontanée qui est majoritaire. 78

Figure 34 : Comparaison entre les types d incontinence urinaire selon les tranches d âge. 2- Incontinence urinaire et consultation : Parmi les 317 femmes incontinentes, seulement 35 femmes qui ont déjà consulté pour ce trouble. a- Age et consultation : Sur ces 35 femmes, plus de la moitié (62,8 %/22 femmes) sont âgées de moins de 44 ans, alors que ce taux est trop faible chez les femmes de plus de 74 ans (2,9 %) Donc, les femmes jeunes sont plus attentives vis-à-vis de leur incontinence. 79

Figure 35 : pourcentage des femmes consultantes selon les tranches d age. b- Consultation et niveau d étude : Parmi ces 35 femmes consultantes, 14 femmes (40 %) ont un niveau supérieur, 13 femmes (37,1 %) ont un niveau moyen, alors que 8 femmes (22,9 %) sont analphabètes. Figure 36 : Répartition des femmes consultantes selon le niveau d étude. On constate que la plupart des femmes incontinentes ont un niveau d instruction au minimum moyen. 80

3- Incontinence urinaire et motivation pour la consultation : On a cherché cette motivation chez toutes les femmes incontinentes, sans tenir compte du fait qu elles ont déjà consulté ou non. 215 femmes soit (67,8 %) se sont montrées motivées pour une éventuelle consultation, tandis que 102 femmes (32,2 %) ont montré un désintéret pour la consultation. On a consacré notre analyse à la population des femmes désintéressées. a- Age et motivation : Parmi ces 102 femmes, 78 femmes soit (76,47 %) ont un âge supérieur à 44 ans, contre 24 femmes (23,53 %) âgées de moins de 44 ans. Figure 37 : Pourcentage des femmes motivées selon les tranches d âge. 81

b- Motivation et niveau d étude : La majorité des femmes non motivées (59,3 %), n ont aucun niveau d instruction. Figure 38 : pourcentage des femmes motivées selon le niveau d étude. En conclusion, on peut dire que l âge élevé et l analphabétisme sont deux facteurs de négligence de l incontinence urinaire. 82

4- Incontinence urinaire et histoire gynéco-obstétricale : a- La parité : Le pourcentage des femmes présentant l incontinence urinaire croît avec le nombre d enfants. On constate que dans la population des femmes indemnes, la plupart des femmes sont soit nullipares ou primipares avec un taux de 73,2 % (500/683), tandis que ce chiffre n est que de 32,18 % (102/317) chez les femmes incontinentes. A l inverse, pour une parité de 3 enfants ou plus, le taux des femmes incontinentes est de 48,26 % (153/317), alors que celui des femmes indemnes est de 16,54 % (113/683). La différence donc est significative (p <0,05), (Tableau 5). Ceci permet de dire que la parité est un facteur de développement de l incontinence urinaire. Parité Nombre de femmes Incontinence urinaire OUI (%) NON (%) p* 0 386 70 (18,1 %) 316 (81,9 %) 1 216 32 (14,8 %) 184 (85,2 %) 2 132 62 (47 %) 70 (53 %) < 0,05 3 139 82 (59 %) 57 (41 %) Plus de 3 127 71 (55,9 %) 56 (44,1 %) Tableau 5 : Répartition des femmes selon le nombre d enfants. (* : Degré de signification). 83

b- Les circonstances obstétricales : b-1- Lieu d accouchement : Parmi les 317 femmes incontinentes, 247 femmes ont déjà accouché au moins une seule fois. Parmi les femmes qui ont accouché à domicile, 53,8 % étaient incontinentes, alors que ce taux est de 30,7 % chez les femmes qui ont accouché dans une formation médicalisée. Cette différence est très significative (p <0,001), on peut dire que les femmes qui accouchent à domicile, au moins dans notre série, sont les plus amenées à développer une incontinence urinaire. Lieu d accouchement Nombre de femmes Incontinence urinaire OUI (%) NON (%) p* A domicile 253 136 (53,8 %) 117 (46,2 %) Médicalisé 361 111 (30,7 %) 250 (69,3 %) < 0,05 Tableau 6 : Pourcentage des femmes en fonction du lieu d accouchement. (* : Degré de signification). b-2- Mode d accouchement : Parmi les 111 femmes incontinentes qui ont accouché dans une formation médicalisée, on a trouvé que 32 femmes (28,82 %) ont accouché spontanément, contre 79 femmes (71,18 %) qui ont accouché par césarienne ou à l aide d une manœuvre (épisiotomie, instrumentation). 84

b-2-1- Césarienne : Parmi 70 femmes ayant un antécédent de césarienne, 30,0 % (21/70) sont incontinentes. Ce taux est de 30,9 % (90/291) chez les femmes non césarisées. La différence est non significative (p=0,87), on peut dire que la césarienne est un facteur sans aucun effet sur l incontinence urinaire. b-2-2- Episiotomie : L épisiotomie a été réalisée chez 106 femmes de notre étude, parmi elles 32,1% sont incontinentes. Ce taux est de 30,2 % chez les femmes sans antécédent d épisiotomie. La différence n est pas significative (p=0,72), donc l épisiotomie est un facteur qui n intervient pas dans le développement ou dans la protection contre ce trouble. b-2-3- Instrumentation : Dans notre étude, 59 femmes ont eu un antécédent de ventouse ou de forceps, parmi elles 40,7 % sont incontinentes. Ce taux est de 28,8 % chez les femmes sans antécédent d extraction instrumentale. La différence est statistiquement significative (p<0,05), donc l instrumentation est un facteur de risque de développement de l incontinence urinaire. Le tableau 7, récapitule la répartition des femmes selon le mode d accouchement. 85

Mode d accouchement Incontinence urinaire OUI (%) NON (%) p* Césarienne Episiotomie Instrumentation OUI 21(30 %) 49 (70 %) NON 90 (30,9 %) 201 (69,1 %) OUI 34 (32,1 %) 72 (67,9 %) NON 77 (30,2 %) 178 (69,8 %) OUI 24 (40,7 %) 35 (59,3 %) NON 87 (28,8 %) 215 (71,2 %) > 0,05 > 0,05 < 0,05 Tableau 7 : Répartition des femmes selon le mode d accouchement. (* : Degré de signification). b-3- Poids du premier enfant : 160 de nos femmes seulement connaissaient le poids de leur premier enfant, parmi les femmes qui avaient le premier enfant pesant plus de 3.500 kg, 55,22 % sont incontinentes, alors que ce taux est de 39,8 % chez la population des femmes avec un poids de premier enfant inférieur ou égal à 3.500 kg. La différence est statistiquement significative (p=0,02), donc le poids élevé du premier enfant est un facteur important de développement d une incontinence urinaire ultérieure. 86

Poids du 1 er enfant Nombre de femmes Incontinence urinaire OUI (%) NON (%) p* 3.500 kg 93 37 (39,8 %) 56 (60,2 %) > 3.500 kg 67 37 (55,2 %) 30 (44,8 %) < 0,05 Tableau 8: Prévalence de l incontinence urinaire en fonction du poids de 1 er enfant. (* : Degré de signification). c- Ménopause : Dans notre étude, 258 femmes sont ménopausées. Parmi elles, 42,1 % (120/285) sont incontinentes, alors que ce taux n est que de 27,5 % (197/715) chez la population des femmes non ménopausées. La différence est statistiquement très significative (p< 0,001), on peut dire que la ménopause est un facteur intérvenant dans le développement de l incontinence urinaire. Ménopause Incontinence urinaire OUI (%) NON (%) p* Ménopause OUI 120 (42,1 %) 165 (57,9 %) NON 197 (27,5 %) 518 (72,5 %) < 0,05 Tableau 9 : prévalence de l incontinence urinaire selon la ménopause. (* : Degré de signification). 87

5- Incontinence urinaire et profil médical : a- Le diabète : Parmi les 91 femmes diabétiques rencontrées dans notre étude, 58 femmes sont incontinentes (63,7 %), alors que ce taux n est que de 28,5 % (259/909) chez les non diabétiques. La différence est statistiquement très significative (< 0,001), donc le diabète est un facteur de risque de l incontinence urinaire. b- L obésité : 215 femmes de notre échantillon étaient obèses, 54,4 % (117/215) d entre elles sont incontinentes, ce taux est de 25,5 % (200/785) chez les non obèses. La différence est significative (p< 0,001), ainsi l obésité peut être considérée comme facteur de développement de l incontinence urinaire. c- La bronchite chronique : On constate que 75 % (48/64) des femmes qui présentaient une bronchite chronique sont incontinentes, alors que ce taux n est que de 28,7 % chez les femmes non bronchitiques. Ainsi, la différence est significative (p< 0,001), la bronchite chronique semble constituer un élément favorisant la génèse de l incontinence urinaire. 88

d- La constipation chronique : Parmi les 181 femmes qui souffrent d une constipation chronique, 60,2 % (109/181) sont incontinentes, ce taux est de 25,4 % chez la population des femmes sans antécédent de constipation. La différence est statistiquement significative (p< 0,001), donc la constipation chronique est un facteur de risque de l incontinence urinaire. e- L infection urinaire : 245 femmes avaient une infection urinaire dans leur antécédents, on remarque que 51 % (125/245) d entre elles sont incontinentes, tandis que ce taux n est que de 25,4 % (192/755) chez les femmes sans antécédents d infection urinaire. La différence est statistiquement très significative (p< 0,001), on peut donc considérer les infections urinaires comme facteur intervenant dans le développement de l incontinence urinaire. f- Autres affections médicales : On a trouvé chez nos femmes intérrogées, d autres pathologies médicales comme l hypertention artèrielle, la tuberculose, les cardiopathies, des maladies neurologiques, mais qui sont statistiquement non significatives. En conclusion, on peut dresser un profil médical de l incontinence urinaire chez la femme marocaine : c est une femme obèse, diabétique avec un facteur d hyperpression abdominale (bronchite et constipation chronique). 89

Antécédent médical Incontinence urinaire OUI (%) NON (%) p* Diabète OUI 58 (63,7 %) 33 (36,3 %) NON 259 (28,5 %) 650 (71,5 %) < 0,05 Obésité OUI 117 (54,4 %) 98 (45,6 %) NON 200 (25,5 %) 585 (74,5 %) < 0,05 Bronchite chronique OUI 48 (75 %) 16 (25 %) NON 269 (28,7 %) 667 (71,3 %) < 0,05 Constipation chronique OUI 109 (60,2 %) 72 (39,8 %) NON 208 (25,4 %) 611 (74,6 %) < 0,05 Infection urinaire OUI 125 (51 %) 120 (49 %) NON 192 (25,4 %) 563 (74,7 %) < 0,05 Tableau 10 : Prévalence de l incontinence urinaire en fonction des antécédents médicaux. (* : Degré de signification). 6- Incontinence urinaire et antécédents chirurgicaux : On s est intéressé au passé chirurgical surtout du petit bassin connu comme l un des facteurs de développement de l incontinence urinaire. On a insisté sur trois interventions : l hystérectomie, la cure de prolapsus et la cure d incontinence urinaire. 90

a- L hystérectomie : Parmi les 17 femmes qui ont un antécédent d hystérectomie, 82,4 % (14/17) des femmes sont incontinentes, alors que ce taux est de 30,8 % (303/983) chez les femmes non hystérectomisées. La différence est nettement significative, donc l hystérectomie est un facteur de risque de l incontinence urinaire. b- Cure de prolapsus : On a rencontré 28 femmes traitées pour prolapsus, 67,9 % (19/28) d entre elles ont une incontinence urinaire, contre 30,7 % (298/972) chez les femmes sans antécédent de prolapsus. La différence est significative, donc le cure de prolapsus est un facteur de risque de l incontinence urinaire chez la femme. c- Cure d incontinence urinaire : Seulement 3 femmes qui ont été opéré auparavant pour incontinence urinaire. De ce fait, on ne peut pas incriminer la cure d incontinence urinaire. Au total, deux facteurs sont incriminés dans la génèse de l incontinence urinaire : l hystérectomie et la cure de prolapsus. 91

Antécédent chirurgical Incontinence urinaire OUI (%) NON (%) p* Hystérectomie OUI 14 (82,4 %) 3 (17,6 %) NON 303 (30,8 %) 680 (69,2 %) < 0,05 Cure de prolapsus OUI 19 (67,9 %) 9 (32,1 %) NON 298 (30,7 %) 674 (69,3 %) < 0,05 Tableau 11 : Prévalence de l incontinence urinaire selon les antécédents chirurgicaux. (* : Degré de signification). 92

DISCUSSION A- Epidémiologie : 1- Intérêt de l étude : Les études épidémiologiques réalisées au Maroc concernant l incontinence urinaire chez la femme marocaine ont objectivé un taux de prévalence variable, et malgré son retentissement, elle ne semble pas constituer un gros problème justifiant la consultation et le traitement, et constitue encore un tabou difficile d en parler [93]. C est la raison pour laquelle, nous nous sommes intéressés à travers ce travail à évaluer la prévalence de l incontinence urinaire chez la femme au niveau de la région Fès-Boulemane, étudier ses facteurs de risque et rechercher son retentissement sur la qualité de vie de la femme incontinente. 2- Méthodes d étude : La littérature montre que les enquêtes réalisées par les différents auteurs se sont basées sur l interrogatoire comme moyen de dépistage, mais les méthodes de cet interrogatoire varient d une étude à l autre : MINAIRE ET JACQUETIN [94], DAMIAN [95], JITAPUNKUL [96] et TASH ANGER [97] se sont basés sur l entretien direct. GROSSHANS [98], PEYRAT [99] et JOLLEYS [100] ont réalisés leurs études à l aide d un questionnaire à remplir. 93

SENGLER [101], BRIEGER [102], BURGIO [103] et BORTOLOTTI [104], ont réalisé leurs enquêtes par entretien téléphonique. Alors que, LARA [105], SAMUELSSON [106], SCHULMAN [107], ils ont utilisé un questionnaire envoyé par voie postale. Au Maroc, des études réalisées par ASMAI [5] et OUBOULMANE [6] à Marrakech, ABIDA [7] à Casablanca, AL ATAWNA [8] à Rabat, chez respectivement 500, 600, 1000 et 1204 femmes. Ils ont interrogés ces femmes en tête à tête. Dans notre étude, nous avons tenu à interroger les femmes en tête à tête : D abord, parce qu il nous semblait la meilleure méthode de recherche d une symptomatologie considérée par la majorité de nos femmes comme un tabou difficile à dévoiler. De plus, le taux élevé d analphabétisme chez les femmes marocaines, nous empêche de les interroger par voie postale afin d éviter de ne cibler que la population lettrée qui reste minoritaire. Par ailleurs, l utilisation du téléphone comme moyen de dépistage écarterait de manière systématique une grande partie de la population rurale qui représente la moitié de la population marocaine et nous amènerait donc à cibler une population non représentative. 94

Donc, on peut dire que la différence des échantillons (âge et taille), ainsi que les modalités de recueil des données, sont responsables de la disparité des résultats d une étude à l autre. Auteurs Année Pays Caractéristiques de l échantillon. MINAIRE [94] 1992 France 2911 femmes âgées 18 ans.. HARISSON [108] 1994 USA 314 femmes âgées 20 ans.. GROSSHANS [98] 1996 France 1617 femmes âgées 18 ans.. ASMAI [5] 1996 Maroc-Marrakech 500 femmes âgées 18 ans.. BRIEGER [102] 1997 Hong Kong 3509 femmes âgées 30 ans.. SCHULMAN [107] 1997 Belgique 5269 femmes âgées 30 ans.. BRETONES [109] 1997 Espagne 502 femmes âgées 20 ans.. JITAPUNKUL [96] 1998 Japon 703 femmes âgées 18 ans.. ABIDA [7] 1998 Maroc-Casablanca 1000 femmes âgées 18 ans.. KUH [110] 1999 Angleterre 1333 femmes âgées 20 ans.. AL ATAWNA [8] 1999 Maroc-Rabat 1204 femmes âgées 18 ans.. DOLAN [111] 1999 Irlande 1050 femmes âgées 18 ans.. OKONKWO [112] 2001 Nigeria 3963 femmes âgées 20 ans.. PEYRAT [99] 2002 France 2800 femmes âgées 20 ans.. HUNSKAAR [113] 2003 Norvège 29500 femmes âgées 18 ans.. SIRACUSANO [114] 2003 Italie 3557 femmes âgées 18 ans.. MELEVILLE [115] 2005 USA 2500 femmes âgées 25 ans.. KOCAK [116] 2005 Turquie 1012 femmes âgées 18 ans.. ZHANG [117] 2005 Chine 6066 femmes âgées 20 ans.. HSIEH [118] 2005 Taiwan 3537 femmes âgées 20 ans.. TASH ANGER [97] 2006 USA 23477726 femmes 60 ans.. Mc GROTHER [119] 2006 Angleterre 12000 femmes âgées 40 ans.. OUBOULMANE [6] 2006 Maroc-Marrakech 600 femmes âgées 18 ans.. Notre étude 2008 Maroc-Fès 1000 femmes âgées 18 ans. Tableau 12 : Représentation des échantillons au cours des différentes études. 95

D autre part, un autre problème nous a été posé et qui parait responsable du taux variable de l incontinence urinaire selon les séries : Quand fallait-il considérer une femme comme étant incontinente? Dans notre étude, on a considéré toute femme ayant eu au moins un seul épisode pendant le dernier mois, quel que soit le degré de sévérité, comme étant incontinente. ASMAI [5], OUBOULMANE [6], ABIDA [7] et AL ATAWNA [8], ont considéré dans leurs enquêtes, que chaque femme ayant eu au moins un épisode d incontinence au cours du dernier mois comme étant incontinente. AVELLANET [120], HANNESTAD [121], MARAL [122], se sont basés sur la définition de l ICS pour retenir le diagnostic d incontinence urinaire. MINAIRE [94] a considéré, que chaque femme ayant eu un épisode d incontinence urinaire au cours des deux derniers mois, est incontinente. PEYRAT [99] a retenue le diagnostic de l incontinence urinaire si la femme répond oui à la question : "avez vous actuellement des fuites d'urine involontaires?". Auteurs Définition de l incontinence urinaire.. FOURCADE [123] Définition de l ICS.. SIRACUSANO [114] Définition de l ICS.. JOLLEYS [100] Un épisode au cours des deux derniers mois.. THOMAS [124] Au moins deux épisodes au cours du dernier mois.. BURGIO [103] Un épisode d incontinence au cours des 12 derniers mois.. BROWN [125] Un épisode au cours de la semaine précédente.. JITAPUNKUL [96] La fuite d urine pendant les 6 derniers mois. Tableau 13 : Définition de l incontinence urinaire dans les différentes études. 96

B- Discussion des résultats : 1- Prévalence de l incontinence urinaire : Dans notre étude, nous avons trouvé un pourcentage de 31,7 % des femmes incontinentes parmi une population féminine de plus de 18 ans, tandis que ce taux est de : - 22,4 % dans l étude faite à Marrakech par ASMAI [5], - 25,7 % dans l étude faite à Marrakech par OUBOULMANE [6], - 27,1 % dans l étude faite à Casablanca par ABIDA [7], - 33,4 % dans l étude faite à Rabat par AL ATAWNA [8]. Dans la littérature, la prévalence varie d une étude à une autre : MINAIRE [94], a objectivé un taux d incontinence urinaire de 37 % chez les femmes de plus de 18 ans. HARISSON [108], a noté un taux d incontinence urinaire de 53 %, chez les femmes de plus de 18 ans. KESKES [126], a trouvé dans son étude réalisée en Tunisie que 50 % des femmes sont incontinentes. BORTOLOTTI [104] et SCHULMAN [106], ont révélé par contre une prévalence basse de l incontinence urinaire, elle est respectivement de 11 % et 16 %. 97

Auteurs. SHUK-YEE-MA [127]. BRIEGER [102]. THOMAS [124]. KUH [110]. SENGLER [101]. PEYRAT [99]. SAMUELSSON [106]. HANNESTAD [121]. MOLER [128]. BROWN [125]. BURGIO [103]. TASH ANGER [97]. KOCAK [116]. LIONIS [129]. ASMAI [5]. OUBOULMANE [6]. ABIDA [7]. AL ATAWNA [8]. NOTRE ETUDE Pays Chine Hong Kong Angleterre Angleterre France France Suède Norvège Danemark USA USA USA Turquie Grèce Maroc- Marrakech Maroc- Marrakech Maroc- Casablanca Maroc- Rabat Maroc- Fès Prévalence de l incontinence urinaire 34 13 % 11,9 % 55 % 21 % 27,5 % 27,7 % 25 % 16,1 % 56 % 58,4 % 38 % 23,9 % 27,5 % 22,4 % 25,7 % 27,1 % 33,4 % 31,7 % Tableau 14 : Prévalence de l incontinence urinaire dans les différentes études. On constate que même au sein d un seul pays, la prévalence de l incontinence urinaire chez la femme varie d une étude à une autre. Selon THOMAS [124], la nature de la population étudiée, la définition de l incontinence urinaire, l âge, les différentes techniques dans le recueil des données, sont les principaux facteurs responsables de la différence des taux de la prévalence d une étude à l autre. 98

2- incontinence urinaire et facteurs de risque : a- Age : Dans notre série, l âge parait être un facteur de risque de développement de l incontinence urinaire, puisqu on constate une augmentation de la prévalence de l incontinence urinaire avec les tranches d âge, elle passe de 20,4 % chez les femmes moins de 30 ans jusqu à 44,7 % chez les femmes de plus de 74 ans. Ceci concorde avec les résultats de ASMAI [5] (16,2 % chez les femmes moins de 30 ans, contre 66,6 % chez les femmes de plus de 70 ans), de AL ATAWNA [8] (24,1 % ont moins de 30 ans, alors que 72,4 % ont plus de 70 ans), de même pour OUBOULMANE [6] (16,4 % chez les femmes âgées de moins de 30 ans, et 45,5 % chez les femmes âgées de plus de 74 ans. Alors que, ABIDA [7] a objectivé que ce taux augmente jusqu à 60 ans (48,7 %), ce nombre régresse de façon importante après l âge de 75 ans (8,8 %). MINAIRE [94] a montré que le pourcentage des femmes incontinentes augmente avec l âge jusqu à 70 ans, puis régresse après cet âge. THOMAS [124] a objectivé que ce pourcentage augmente de façon linéaire jusqu à l âge de 64 ans (11.9 %) puis décroît entre 64 et 75 ans pour réaugmenter après l âge de 75 ans (16.2 %). SCHULMAN [106] a noté que le pourcentage des femmes augmente avec l âge jusqu à 44 ans (16.30 %), puis ce pourcentage diminue entre 44 et 50 ans (12.6 %) pour réaugmenter après l âge de 50 ans. 99

PEYRAT [99] a trouvé que la prévalence de l incontinence urinaire augmentait proportionnellement avec l âge, elle passe de 6.2 % chez les femmes âgées de 25 ans, pour atteindre 47.1 % chez les femmes âgées de 55 ans. Cette influence significative de l âge sur la prévalence de l incontinence urinaire n a pas été trouvée par BRIEGER [102] qui n a pas pu établir de liaison linéaire entre l âge et la prévalence d incontinence urinaire en concluant que l âge n aurait aucune influence sur l apparition de l incontinence urinaire. Il est de même pour SHERBURN [130] et BUCHSBAUM [131] qui ont éliminé l impact de l âge sur le développement de l incontinence urinaire. b- Antécédents gynéco-obstétricaux : b-1- La parité : Dans notre série, on trouve que la parité joue un rôle important dans le développement de l incontinence urinaire, puisque la prévalence de l incontinence urinaire crôit avec le nombre d enfant, variant de 18,1 % pour les nullipares à 55,9 % pour les femmes ayant plus de 3 enfants. Ceci concorde avec la plupart des études réalisées : MINAIRE [94] a constaté que la population des femmes nullipare est la plus faible dans la population des femmes incontinentes, et plus le nombre d enfants augmente, plus la femme a un risque élevé de devenir incontinente. 100

BORTOLOTTI [104] a noté que la prévalence de l incontinence urinaire augmente parallèlement au nombre d enfants, allant de 8 % chez les nullipares jusqu à 31 % chez les femmes ayant 3 enfants ou plus. THOMAS [124], PEYRAT [99] et JOLLEYS [100] ont conclut que la multiparité est un facteur important dans le développement de l incontinence urinaire. Il en est de même pour ABIDA [7], ASMAI [5], AL ATAWNA [8] et OUBOULMANE [6] qui ont trouvé que la prévalence de l incontinence urinaire augmente avec le nombre des enfants. D autres auteurs n ont pas révélé le lien entre la parité et l incontinence urinaire, tels que : BURGIO [103] qui a trouvé que le nombre moyen d enfant était identique chez les femmes régulièrement incontinentes, celles qui ont quelques épisodes d incontinence, et celles qui n ont jamais eu de fuite urinaire, et il a conclut que l incontinence urinaire n a aucune relation avec la parité. BUCHSBAUM [131] a trouvé que la prévalence de l incontinence urinaire chez les nullipares ménopausées était similaire au taux rapporté par les femmes ménopausées ayant des enfants. SZE [132] quant à lui, a pensé à l implication de facteurs génétiques ou autres, puisque ce sont les jeunes nullipares hispaniques qui avaient plus de risque de 101

développer une incontinence urinaire, alors que ce sont les multipares âgées de la population noire qui courent ce risque. b-2- Circonstances obstétricales : b-2-1- La césarienne : Dans notre série, la césarienne semble être un facteur sans aucun effet sur la protection ou le développement de l incontinence urinaire. Ceci concorde avec les résultats des études faites par PEYRAT [99] et HARISSON [108]. WILSON [133] a montré que parmi des primipares sans antécédents d'incontinence urinaire avant la grossesse et présentant une incontinence urinaire 3 mois après l accouchement, 62 % avaient fait leur premier épisode pendant la grossesse. Ils ont rapporté une apparente protection par la césarienne par rapport à l'accouchement par voie vaginale, mais le suivi des patientes incluses n était que de 3 mois. L étude de HANNAH [134], est la seule étude contrôlée randomisée qui compare le devenir des patientes trois mois après soit une césarienne programmée, soit un accouchement par voie basse. Cette étude montre une diminution du risque d incontinence urinaire après césarienne programmée. b-2-2- L épisiotomie : Dans notre étude, l épisiotomie n a aucun effet sur la prévalence de l incontinence urinaire. Puisqu on n a pas trouvé de différence significative entre le taux des femmes incontinentes dans les deux populations avec et sans antécédent d épisiotomie qui est respectivement de 32,1 % et 30,2 %. 102

MINAIRE [94] a mis en doute le rôle préventif de l épisiotomie puisqu il a trouvé que le pourcentage des femmes ayant subi une ou plusieurs épisiotomies est identique dans les deux groupes, ayant ou non le trouble : 19.8 % et 21 % respectivement. JOLLEYS [100] a trouvé qu il n y a pas de relation entre l incontinence et la pratique ou non de l épisiotomie, mais les femmes qui ont déjà eu une épisiotomie sont susceptibles de présenter une incontinence urinaire que les femmes qui n ont pas accouché par épisiotomie. MINTZ [135] a négligé le rôle protecteur de l épisiotomie vis à vis de l incontinence urinaire, en trouvant que 74.6 % des femmes incontinentes ont accouché par une épisiotomie. PEYRAT [99], ABIDA [7], ASMAI [5], AL ATAWNA [8] et OUBOULMANE [6], ont constaté qu il n y avait aucune relation entre l épisiotomie et l incontinence urinaire. De ce fait, l épisiotomie, geste fréquemment utilisé, ne semble pas protéger contre l incontinence urinaire. b-2-3- Instrumentation : Dans notre étude, l extraction instrumentale augmente le risque de développement de l incontinence urinaire, cette constatation concorde avec celle trouvée par ASMAI [5], ABIDA [7], AL ATAWNA [8] et OUBOULMANE [6]. 103

BROWN [125] a montré qu après extraction instrumentale par ventouse ou forceps le risque d incontinence urinaire est multiplié par 1,81. MINIAIRE [94] a constaté un pourcentage de 15.7 % d incontinentes ayant utilisé le forceps contre 8,4 % chez les femmes indemnes. VAN KESSEL [136] a noté que le risque d incontinence urinaire en post-partum était significativement augmenté par l utilisation de forceps (RR=10,4, pour l accouchement avec forceps par rapport à l accouchement sans forceps). Alors que MINTZ [135] a remarqué qu il n avait pas de différence significative entre le pourcentage des femmes incontinentes ayant utilisé le forceps (30.5 %) et chez les femmes sans trouble (29.8 %). L étude de JOHANSON [137] est la seule série contrôlée randomisée qui compare les signes fonctionnels d incontinence, cinq ans après la réalisation d une extraction instrumentale, les patientes étant randomisées, Forceps dans un bras et Ventouse dans l autre. Cette étude ne retrouve pas de différence significative du taux d incontinence urinaire dans ces deux groupes. b-2-4- Poids du premier enfant : Dans notre étude, la relation entre poids du premier enfant supérieur à 3 kg 500 et le développement de l incontinence urinaire est significative. Pour ROE [138] et DOLL [139], un poids de naissance de l enfant supérieur ou égal à 3Kg500 est un facteur de risque d incontinence urinaire, quel que soit l âge. 104

MINAIRE [94], HARISSON [108], SENGLER [101], ZHANG [117] et PEYRAT [99] ont objectivé que le poids du premier enfant dépassant 3kg500 augmenterait le risque d avoir une incontinence urinaire ultérieure. ASMAI [5], ABIDA [7] et AL ATAWNA [8] ont trouvé que le poids du premier enfant élevé est un facteur de risque, alors qu OUBOULMANE [6] n a trouvé aucune relation entre le poids du premier enfant et l apparition d une incontinence urinaire ultérieure. b-3- La ménopause : Dans la littérature, il y a une grande divergence concernant l implication de la ménopause dans le développement de l incontinence urinaire, d une part : MINIAIRE [94] a noté que 47.6 % des femmes ménopausées ont eu une incontinence urinaire, et 58 % des femmes incontinentes étaient ménopausées. JOLLEYS [100] a noté que 51.60 % des femmes ménopausées ont eu une incontinence urinaire. BROWN [125] a rapporté une fréquence plus élevée d'incontinence urinaire chez les femmes sous traitement substitutif de la ménopause. Dans les études faites en Tunisie : SFAR [140], 65.8% des femmes incontinentes étaient ménopausées et KESKES [126] a révélé que la ménopause était l un des principaux facteurs du développement ultérieur de l incontinente urinaire. 105

ABIDA [7], ASMAI [5], AL ATAWNA [8] et OUBOULMANE [6], ont conclut que la ménopause est un facteur important dans le développement de l incontinence urinaire. Par contre, d autres auteurs n ont pas pu se prononcer sur la responsabilité de la ménopause dans le développement de l incontinence urinaire : BURGIO [103], a noté que la plupart des femmes ménopausées de son échantillon étaient indemnes contre une minorité qui avait déclaré avoir eu une incontinence urinaire. De ce fait, il a négligé le rôle de la ménopause dans l apparition d une incontinence urinaire. GUARISI [141], dans une enquête transversale chez des femmes âgées de 45 à 60 ans, n'a identifié aucune association entre l incontinence urinaire et la présence ou l absence de ménopause. SHERBURN [130] a conclut qu il n y a pas d association entre le développement de l incontinence urinaire et la ménopause. Dans notre étude, on a trouvé que les femmes incontinentes représentent 42,1 % de la population des femmes ménopausées, alors que ce taux est de 27,5 % chez les femmes non ménopausées. Ce qui incrimine la ménopause dans le développement de l incontinence urinaire. 106

c- Profil médical et incontinence urinaire: Dans notre série, on a trouvé que l incontinence urinaire est présente d une manière significative chez les femmes ayant les antécédents suivants : c-1- Le diabète : Dans notre étude, l incontinence urinaire est de 63,7 % chez les diabétiques contre 28,5 % chez les non diabétiques. On conclue donc que le diabète est un facteur de risque important en matière d incontinence urinaire. MINAIRE [94] a trouvé que 9,2 % des femmes incontinentes souffrent du diabète, contre seulement 4,7 % chez les non diabétiques. WAETJEN [142] a conclut que le diabète est un facteur de risque très important dans la génèse de l incontinence urinaire. De même, pour ABIDA [7], ASMAI [5], AL ATAWNA [8] et OUBOULMANE [6] qui ont impliqué le diabète dans le développement de l incontinence urinaire. Par contre, AGAZZOTTI [143], FOUCARDE [123] et DIOKNO [144] n ont trouvé aucune relation significative entre l incontinence urinaire et le diabète. c-2- L obésité : Dans notre étude l obésité semble constituer un facteur de développement de l incontinence urinaire, puisque l incontinence est présente chez 54,4% des femmes obèses, alors qu elle n est que de 25,5% chez les non obèses. 107

Les différentes séries trouvées dans la littérature, ont établie un lien entre l incontinence urinaire et l indice de masse corporelle (IMC) : THYOM [145], a objectivé que le taux des femmes incontinentes augmente d une façon linéaire avec la masse corporelle. BROWN [125], a noté dans son étude qu il y a une corrélation entre l incontinence urinaire et la masse corporelle. MELEVILLE [115], a trouvé pour l incontinence urinaire un RR=1,22 en cas de surpoids, alors qu il est de 2,39 en cas d obésité. Une relation entre obésité et sévérité de l incontinence urinaire a été mentionnée par plusieurs auteurs : HANNESTAD [121], retrouve cette relation (lien linéaire avec un RR qui passe de 2,8 pour l obésité à 4,2 pour l obésité morbide). Mc GROTHER [119], a lui aussi noté une relation linéaire entre la sévérité de l incontinence urinaire et l augmentation de l IMC. Par contre, PEYRAT [99], a éliminé dans son étude le rôle de l obésité dans le développement de l incontinence urinaire. Au Maroc, seul AL ATAWNA [8], qui a étudié ce facteur, elle a trouvé que le taux des femmes incontinentes augmente de façon linéaire avec la masse corporelle. 108

c-3- La bronchite chronique : Dans notre étude on a incriminé les bronchites chroniques ou les toux chroniques dans la génèse de l incontinence urinaire, car 75 % des femmes bronchitiques sont incontinentes, contre 28,7 % chez les femmes indemnes. Pour MINAIRE [94], les bronchites et les toux chroniques doublent le risque d incontinence (12,17% pour les femmes incontinentes contre 4,3% pour les femmes saines). ASMAI [5], ABIDA [7], AL ATAWNA [8] et OUBOULMANE [6] ont objectivé que le fait d avoir un antécédent de toux ou bronchite chronique, multiplie le risque de la survenue d une incontinence urinaire ultérieure. c-4- La constipation chronique : Dans notre étude, chez 181 femmes qui ont un antécédent de constipation, 60,2 % sont incontinentes, contre 25,4 % incontinentes chez les femmes indemnes. DIOKNO [144], AGAZZOTI [143] et ZHANG [117] ont incriminé la constipation chronique dans la survenue de l incontinence urinaire. ABIDA [7] et OUBOULMANE [6], ont conclut que la constipation chronique augmente le risque d avoir une incontinence urinaire ultérieure. c-5- Les infections urinaires : Dans notre enquête, la présence d antécédent d incontinence urinaire est un facteur important dans la survenue d une incontinence urinaire ultérieure. 109

MINAIRE [94] a remarqué que 27,4 % des femmes incontinentes ont des infections urinaires à répétition. BROWN [125], DIONKO [144] et AGOZOTTI [143], ont constaté que les femmes incontinentes avaient plus que les femmes continentes un antécédent d infection urinaire à répétition. De même, ASMAI [5], ABIDA [7], AL ATAWNA [8] et OUBOULMANE [6] ont incriminé l infection urinaire à répétition dans la génèse de l incontinence urinaire. Tandis que RESNICK [146], a considéré que les symptômes de l infection urinaire tels que la dysurie et la pollakiurie comme étant responsables d incontinence urinaire transitoire chez les personnes âgées et que la fuite involontaire des urines ne peut être qu un symptôme d une infection urinaire latente. d- Antécédents chirurgicaux : Dans notre étude, l hystérectomie et la cure de prolapsus semblaient augmenter le risque de survenue d une incontinence urinaire ultérieure. Plusieurs auteurs ont remarqué ce lien : MINIAIRE [94] a déduit que l hystérectomie multiplie le risque d incontinence urinaire par 2, la cure de prolapsus le multiplie par 3, alors que la cure d incontinence urinaire l augmente le par 4. 110

BUCHSBAUM [131] a objectivé la responsabilité de l hystérectomie comme facteur de risque de l incontinence urinaire, étant donné qu elle est noté chez 38.6 % des femmes incontinentes contre seulement 19 % des femmes indemnes. SENGLER [101] a constaté que la chirurgie d un prolapsus ou d une incontinence urinaire est retrouvée avec une incidence statistiquement significative dans la population des femmes avec des troubles mictionnels. WILSON [133] a rapporté que les femmes ayant subi une hystérectomie dans les antécédents ont été plus candidates à l incontinence urinaire que celles non hystérectomisées (20.8 % contre 16.4 %). PEYRAT [99] a conclut qu un antécédent d'hystérectomie constituait un facteur de risque significatif d'incontinence urinaire (RR = 1.52). ABIDA [7], ASMAI [5], AL ATAWNA [8] et OUBOULMANE [6] ont aussi déterminé que l hystérectomie et la cure de prolapsus jouaient un rôle important dans la génèse de l incontinence urinaire. 3- Incontinence urinaire selon le type : a- Incontinence urinaire d effort : Dans notre série l incontinence urinaire d effort est la forme la plus fréquente (44,8 % des femmes incontinentes). 111

Ceci a été trouvé aussi par ASMAI [5], ABIDA [7], AL ATAWNA [8] et OUBOULMANE [6]. Dans toutes ces études l incontinence urinaire d effort se place à la tête des différents types d incontinence urinaire. Dans la littérature, l incontinence urinaire d effort reste la forme clinique la plus fréquente : BURGIO [103] a trouvé que l incontinence urinaire d effort est la plus fréquente chez la population américaine par rapport à d autres types d incontinence avec une fréquence de 47.9 %. MINIAIRE [94] en France, a déclaré que 77 % des femmes incontinentes souffraient d incontinence urinaire d effort. BUCHSBAUM [131] aux USA, a noté que 29.7 % des femmes incontinentes avaient une incontinence urinaire d effort. USHIROYAMA [147] au Japon, a trouvé que 64.9 % des femmes incontinentes souffraient d incontinence urinaire d effort. Tandis que, JITAPUNKUL [96] a trouvé seulement 21.3 % des femmes incontinentes qui souffraient d incontinence urinaire d effort, classée après l impériosité, et DIOKNO [144] aux USA, a trouvé que 26.7 % des femmes incontinentes souffraient d incontinence urinaire d effort. 112

Auteurs Pays % d IUE. BROWN [125]. BURGIO [103]. ZHANG [117]. SAMUELSSON [106]. HANNESTAD [121]. ASMAI [5]. ABIDA [7]. AL ATAWNA [8]. OUBOULMANE [6]. NOTRE ETUDE USA USA Chine Suède Norvège Marrakech- Maroc Casablanca- Maroc Rabat- Maroc Marrakech- Maroc Fès- Maroc 12.8 % 47,9 % 16,6 % 56,5 % 50 % 48,38 % 49,44 % 50,86 % 41,6 % 44,8 % Tableau 15 : Taux d IUE selon les études. b- Incontinence urinaire par impériosité : Dans notre étude, 30,3 % des femmes incontinentes avaient une impériosité, ce qui place ce trouble à la 2ème place après l incontinence urinaire d effort. Le même résultat a été trouvé dans l étude de ABIDA [7] avec une fréquence de 42.80 % et dans l étude de AL ATAWNA [8] avec une fréquence de 26,05 %, ASMAI [5] a objectivé un taux de 35,48 %, et OUBOULMANE [6] a trouvé un taux de 35,1 % des femmes qui souffraient d une impériosité. d effort. LARA [104] a trouvé un pourcentage de 27 % après l incontinence urinaire 113

JITAPUNKUL [96] a objectivité que l impériosité est classé en premier lieu avec une fréquence de 56.2 %. BURGIO [103] a révélé que le pourcentage de l impériosité est de 11.7 % classé après l incontinence urinaire d effort et la fuite urinaire mixte. Auteurs Pays % d impériosité. BROWN [125]. BURGIO [103]. ZHANG [117]. JITAPUNKUL [96]. HANNESTAD [121]. ASMAI [5]. ABIDA [7]. AL ATAWNA [8]. OUBOULMANE [6]. NOTRE ETUDE USA USA Chine Thailand Norvège Marrakech- Maroc Casablanca- Maroc Rabat- Maroc Marrakech- Maroc Fès- Maroc 14,4 % 11,7 % 10 % 56,2 % 11 % 35,48 % 42,8 % 26,05 % 35,1 % 30,3 % Tableau 16 : taux d impériosité selon les études. c- Incontinence urinaire mixte : Dans notre série, l incontinence urinaire mixte est retrouvée chez 16,7 % des femmes incontinentes ce qui place cette forme à la 3 ème place. Même chose pour ABIDA [7] et AL ATAWNA [8] qui ont objectivé respectivement un taux d incontinence mixte de 22,87 % et 17,86 %. Alors que nos chiffres sont supérieurs à ceux trouvé par ASMAI [5] et OUBOULMANE [6] qui sont respectivement de 10,84 % et 9,7 %. 114

Auteurs Pays % d IUM. MINAIRE [94]. BURGIO [103]. PEYRAT [99]. JITAPUNKUL [96]. HANNESTAD [121]. ASMAI [5]. ABIDA [7]. AL ATAWNA [8]. OUBOULMANE [6]. NOTRE ETUDE France USA France Thaïlande Norvège Marrakech- Maroc Casablanca- Maroc Rabat- Maroc Marrakech- Maroc Fès- Maroc 18,79 % 35,8 % 13,5 % 12,11 % 36 % 10,84 % 22,87 % 17,86 % 9,7 % 16,7 % Tableau 17 : Taux d IUM selon les études. d- Incontinence urinaire spontanée : Dans notre étude, seulement 8,2 % des femmes incontinentes présentent une incontinence urinaire spontanée. Ce qui place cette forme en 4 ème position parmi les types d incontinence urinaire. Même résultat dans l étude d ABIDA [7] avec une fréquence de 7,74 %, et dans l étude réalisée par AL ATAWNA [8] avec une fréquence de 5,21 %. Notre taux est inférieur à celui trouvé par ASMAI [5] et OUBOULMANE [6] qui est respectivement de 16,2 % et 13,6 %. 115

Auteurs Pays % d IUS. MINAIRE [94]. ASMAI [5]. ABIDA [7]. AL ATAWNA [8]. OUBOULMANE [6]. NOTRE ETUDE France Marrakech- Maroc Casablanca- Maroc Rabat- Maroc Marrakech- Maroc Fès- Maroc 34,5 % 16,2 % 7,74 % 5,21 % 13,6 % 8,2 % Tableau 18 : Prévalence de l IUS selon les études. 4- Retentissement de l incontinence urinaire sur la qualité de vie : Dans notre étude, 59,6% des femmes incontinentes estiment être gênées : 31,2 % d entre elles sont gênées dans leur activité quotidienne, 24,3 % sont gênées lors de la réalisation d une activité physique même minime, et surtout 19,6 % ont un problème vis-à-vis de la prière où elles sont obligées de répéter les ablutions à chaque fois, ce qui retentit sur leur pratique religieuse et 13,8 % se sentent embarrassées sur le plan social avec un seul cas de divorce, 7,6 % sont gênées psychiquement, alors que 3,2 % affirment avoir un retentissement sur les rapports sexuels. ABIDA [7] a noté que 85.97 % des femmes qui présentaient l incontinence urinaire se sentaient gênées surtout vis-à-vis de la prière, la vie professionnelle et sociale. AL ATAWNA [8] a trouvé que 45,65 % des femmes sont gênées par ce trouble. OUBOULMANE [6] a objectivé que 83,6 % des incontinentes estiment être gênées, et surtout sur le plan social et vis-à-vis de la prière. Dans l étude de ASMAI [5] seulement 26.61 % se sentaient gênées par leur incontinence pour les mêmes raisons. 116

Dans la littérature, le niveau de retentissement est variable, vu la différence de perception de la sévérité des symptômes et leur influence sur la vie quotidienne en relation avec la variabilité individuelle, la qualité et la fréquence de la fuite urinaire, et même les habitudes de chaque population. JOLLEYS [100] a noté que 10.5 % des femmes ne se sentent pas gênées par l incontinence urinaire et la considèrent comme affection courante et banale. MINAIRE [94] a trouvé que dans 34 % des cas une gêne est ressentie au cours de la vie quotidienne. Dans 24.5 % des cas elle affecte la réalisation des tâches domestiques. Dans 11.8 % la gêne est professionnelle, et dans 10.7 % elle touche les activités sportives. FOLDSPANG [148] a rapporté que leur incontinence urinaire est un problème d hygiène et social : 21.9 % de ces femmes se sont abstenues de leurs activités sociales, 2.6 % ont cessé de rendre visite à leurs amis, 3.4 % ne font plus les courses, et 7 % ne peuvent plus avoir de rapports sexuels. BUCHSBAUM [131] a rapporté que 66.2 % des femmes ont trouvé que leur capacité de visiter les lieux publics est limitée, et 46 % ont déclaré que l incontinence urinaire affecte négativement leur sommeil. LERICHE [149] a objectivé que l incontinence urinaire entraîne une répercussion sur la vie socioprofessionnelle dans 84.9 %, sur la sexualité dans 47 %, une diminution de l activité sportive est notée chez 88.7 %. 117

AVELLANET [120] a noté que 67 % des femmes présentant l incontinence urinaire sont gênées, la plupart entre elles sont âgées entre 15 et 29 ans. HANNESTAD [121] a trouvé 34 % des femmes souffrant d incontinence urinaire sont gênées de façon différente selon le type de l incontinence urinaire. FOURCADE [123] a rapporté que 38 % des femmes qui présentent une incontinence urinaire sévère sont ennuyées à très ennuyées. 5- Incontinence urinaire et consultation médicale : Dans notre série, on a trouvé seulement 35 femmes incontinentes soit 11 % qui ont déjà consulté pour ce motif, et que 67,8 % des femmes se sont montrées motivées pour une éventuelle consultation et entreprendre des examens cliniques et paracliniques poussés pour le diagnostic et le traitement, tandis que 32,2 % des incontinentes ont exprimé leur désintérêt vis-à-vis de leur symptomatologie. D autre part, l analyse des caractéristiques de nos patientes, a montré que la majorité des femmes qui ont consulté ou qui sont motivées pour la consultation, ont un âge inférieur à 30 ans, et un niveau d instruction supérieur. Par contre, les femmes désintéressées sont analphabètes et ont un âge élevé. Donc, l âge élevé et l analphabétisme semblent constituer des éléments de négligence de la fuite. Les études faites par divers auteurs ont montré des résultats variables, mais unanimes sur le fait que dans un pourcentage non négligeable, même quand la femme perçoit son incontinence urinaire comme maladie, elle trouve des difficultés à la dévoiler quel que soit son niveau intellectuel ou la communauté où elle vit. 118

ABIDA [5] a trouvé seulement 8.48 % des femmes présentant l incontinence urinaire ont déclaré avoir déjà consulté. AL ATAWNA [8] a trouvé 6,94 % des femmes qui ont consulté, alors que dans l étude réalisée par OUBOULMANE [6] 29,9 % des femmes ont consulté pour ce trouble. JOLLEYS [100] a rapporté dans son étude que 48.3 % des femmes incontinentes se sont abstenues de répondre à la question «pourquoi vous n avez pas consulté?», 35.5 % estimaient leurs symptômes peu fréquents pour solliciter un traitement et 3 % étaient embarrassées d en parler. Certaines femmes avaient considéré l incontinence urinaire comme conséquence normale de grossesses multiples et de l âge avancé, et d autres avaient peur de la chirurgie que l on pourrait leur proposer comme traitement. SHUK-YEE-MA [127] a noté que seulement 15.7 % des femmes pensent que leur incontinence urinaire est un problème médical exigeant un traitement ou du moins une amélioration, 43.9 % considèrent leur incontinence urinaire comme un problème mineur ne justifiant pas une consultation. Il a également trouvé que 9.9 % de chinoises incontinentes connaissent la cause de leur fuite, et que 5.5 % pensent que c est normal avec l âge. Seulement 13.8 % d entre elles ont déjà consulté pour ce problème. FOLDSPANG [148] dans son étude a trouvé que seulement 22 % des femmes présentant l incontinence urinaire ont déjà consulté pour ce problème. LIONIS [129] a noté que seul 16 % des femmes de son étude ont cherché un avis médical. 119

SIRACUSANO [114] a rapporté que les femmes de son étude considéraient l incontinence urinaire comme conséquence normale de grossesses ou que c est une maladie non curable, puisque seulement 19.8 % des femmes ont consulté. FOURCADE [123] a noté que 4.8 % des femmes qui présentaient une incontinence urinaire sévère qui ont consulté chez un urologue. HANNESTAD [121] a trouvé que 26 % des femmes qui présentaient une incontinence urinaire qui ont consulté. Même au sein de la population qui consulte, les raisons qui poussent ces femmes à en parler à leurs médecins sont variables : pour BURGIO [103] c est la fréquence des fuites et le volume des urines perdu qui jouent un rôle important dans la consultation des femmes. LARGO [150] a trouvé que ni l âge, ni le statut familial, ni le niveau d éducation ne pousse les femmes incontinentes à consulter, mais c est la nature de la gêne psychosociale. Cette revue de littérature nous montre que plus de la moitié des femmes incontinentes ne consulte pas pour ce problème. Ainsi chez nous, comme dans les pays développés l incontinence urinaire semble être un sujet tabou, une fatalité ou une pathologie marquée de préjugés et de fausses idées. Ainsi, Le rôle du médecin est ici primordial afin de dépister ce trouble, faire bien expliquer à ces femmes la nature de leur problème et les modalités disponibles pour la prise en charge. Ceci donc est nécessaire, non seulement pour améliorer la qualité de vie de ces patientes, mais aussi pour une diminution de l incidence et donc du coût social de l incontinence urinaire chez la femme. 120

CONCLUSION Handicap social fréquent, l incontinence urinaire chez la femme a bénéficié d une meilleure compréhension de ses mécanismes physiopathologiques. Ces progrès diagnostiques et thérapeutiques doivent inciter les différents partenaires de santé à évoquer cette pathologie le plus librement possible avec les femmes pour éviter que ce handicap reste un tabou dont le coût en matière de santé publique est loin d être négligeable. Sa prévalence est très variable, vu les différentes définitions retenues, la grande variété des échantillons ainsi que les critères diagnostiques et les méthodes d étude. Dans notre étude, le recueil des données s est fait par entretien direct auprès d une population féminine constituée de 1000 femmes tous âgées de plus de 18 ans. 31,7 % des femmes présentent une incontinence urinaire. Il s agit d une incontinence d effort chez 44,8 %, d une incontinence par impériosité chez 30,3 %, d une incontinence mixte chez 16,7 % et d une incontinence spontanée chez 8,2 % des cas. Dans notre série on a retenue que : l âge avancé, la parité, la ménopause, le mode d accouchement, le diabète, la bronchite chronique, la constipation chronique, les infections urinaires à répétition et la chirurgie du petit bassin, semble être les principaux facteurs incriminés dans la génèse de ce trouble. 121

La différence très importante entre le pourcentage élevé de femmes présentant l incontinence urinaire et la minorité de femmes qui ont consulté dévoile le caractère tabou et les fausses idées attribuées à cette pathologie. Les différentes enquêtes réalisées au Maroc, confirment l ampleur de cette pathologie, ceci nous incite à effectuer d autres études et les élargir à l échelle nationale afin d avoir de meilleures connaissances épidémiologiques et d assurer une information de la population et aussi des médecins généralistes afin d élaborer une stratégie de prise en charge adaptée aux caractères socio-culturels de la femme marocaine. 122

RESUME Une enquête épidémiologique concernant la prévalence de l incontinence urinaire chez la femme marocaine a été réalisé auprès de 1000 femmes âgées de plus de 18 ans, et ce au niveau de la région Fès-Boulemane, pendant l année 2008. Le questionnaire utilisé permettait de recueillir des renseignements sur les patientes, leurs ATCDS médicaux, urologiques, gynéco-obstétricaux, chirurgicaux, la présence de fuite urinaire et son type, gène provoquée par la fuite, consultation pour ce motif, et désir de consultation. L incontinence urinaire était retenue devant l existence d au moins un seul épisode de fuite urinaire durant le mois précédant. Parmi les 1000 femmes interrogées, 317 affirment avoir eu un épisode d incontinence urinaire au cours du dernier mois soit un pourcentage de 31,7 %, 55,9 % de ces femmes ont un âge entre 30 et 59 ans, 18,3 % ont un âge < 30 ans et 25,8 % ont un âge > 60 ans. Parmi ces 317 femmes : 44,8 % ont une incontinence urinaire d effort, 30,3 % une incontinence urinaire par impériosité, 16,7 % une incontinence urinaire mixte et 8,2 % une incontinence urinaire spontanée. Une gêne est ressentie chez 59,6 %, mais seulement 11 % ont déclaré avoir déjà consulté pour ce trouble, tandis que 67,8 % étaient prêtes à consulter et entreprendre des examens cliniques ou paracliniques. Les facteurs qui semble être incriminés dans la genèse de ce trouble dans notre série sont : l âge avancé, la parité, la ménopause, l utilisation de forceps, le diabète, la bronchite chronique, la constipation chronique, les infections urinaires à répétition, l hystérectomie et la cure de prolapsus. En conclusion, l incontinence urinaire chez la femme est un trouble responsable de l altération de la qualité de vie, et qui nécessite une meilleure prise en charge qui passe par l information aussi bien des médecins que des malades. 123

SUMMARY An epidemiologic inquest concerning the prevalence of urinary incontinence for the Moroccan woman has been achieved for about 1000 women in Fès- Boulemane aged 18 years and more, during the year 2008. The questionnaire used collected information about the patients, their antecedents medicals, urologics, gyneco-obstetrics, surgicals, presence of urinary disorders and the discomfort that they induce consultation for this fact and the desire of consultation. Urinary incontinence was defined as involuntary urine leakage during the last month. Among the 1000 women of our inquest, 317 said that they had suffered from an episode of urinary incontinence in the last month let 31,7 %, 55,9 % of these women were age 30 to 59 years, 18,3 % were less than 30 years old, and 25,8 % were more than 60 years old. Among these 154 women: 44,8 % had stress urinary incontinence, 30,3 % had urge urinary incontinence, 16,7 % had mixed urinary incontinence and 8,2 % had spontaneous urinary leakage. A discomfort is felt in 59,6 %, but only 11 % had been consulted for this disorder, whereas 67,8 % were able to consulted and to have the clinical and paraclinical exams. The factors responsible for the urinary disorder genesis in our series were: advanced age, parity, menopause, use of forceps, diabetes, chronic bronchitis, chronic constipation, recurrent urinary infections, hysterectomy and prolapsus cure. In conclusion, urinary incontinence in women is a disorder responsible for the deterioration of quality of life and which requires a treatment and the information of doctors and patients. 124

125 صخلم دقل زجنأ ثحب ينادیم يجولویمدبإ لوح راشتنا سلس لوبلا دنع ةأرملا ةیبرغملا صخو 1000 ةأرما غلبی نھرمع 18 ةنس امف قوف كلذو ةھجب ساف ناملوب. ةرامتسلاا ةلمعتسملا انتنكم نم عمج تامولعملا لوح نھقباوس تاضیرملا ةیبطلا قباوسلا ةقلعتملا زاھجلاب يلوبلا قباوسلا ةقلعتملا ضارما ب ءاسنلا دیلوتلاو قباوسلا ةیحارجلا تابارطضلاا ةیلوبلا اھتیعونو تاقیاضملاو ةجتانلا نع كلذ كلذكو ةراشتسلاا ةیبطلا ةیلباقو.ةراشتسلاا دقل انربتعا سلس لوبلا وھ دوجو تلافنا يلوب ةرمل ةدحاو ىلع لقلا ا للاخ رھشلا.ریخلا ا نم نیب 1000 ةأرما يتاوللا مث نھباوجتسا 317 ةأرما تنلعأ اھتاناعم نم سلس لوبلا للاخ رھشلا ریخلا ا وھو ام لثمی 55.9%.31.7% ةبسن نھنم حوارتی نھنس ام نیب 30 59و 18.3% ةنس لقی نھنس نع 30 ةنس 25.8 %و زواجتی نھنس 60.ةنس نم نیب 317 ةأرما 44.8% نیناعی نم سلس لوبلا 30.3% يدھجلا نم سلس لوبلا 16.7% يمتحلا نم سلس لوبلا جودزملا 8.2% و نم سلس لوبلا.يي اقلتلا 59.6% نم ءاسنلا تاباصملا سلسب لوبلا نیناعی نم تاقیاضم 11% نكل طقف نرشتسا بیبطلا و 67.8% نھدنع ةیلباق ةراشتسلال ةیبطلا مایقلاو تاصوحفلاب ةیریرسلا ةیجولویبلاو ةعشلا او.ةمزلالا لماوعلا ةببسملا انتعومجمب يھ نسلا: مدقتملا نس سا یلا ددع تادلاولا لامعتسا طقلملا ءاد يركسلا باھتللاا نمزملا تابصقلل ةیي اوھلا طبقلا نمزملا تانفعت زاھجلا يلوبلا لاصي تسا محرلا قلازناو زاھجلا.يلسانتلا يف ماتخلا نا ف سلس لوبلا دنع ةأرملا بارطضا لوو سم نع روھدت ةیعون ةایحلا اذل وھف بلطتی لافكت ادیج نم فرط ءابطلا ا.ىضرملاو

ANNEXE QUESTIONNAIRE (anonyme) I. Renseignements généraux : - Age : - Profession : - Niveau d étude :. Supérieur (bac ou plus) :. Moyen :. Analphabète : - Origine :. Urbain :. Rural : - Age du mariage : ans. II. Existe t-il des facteurs de risque? 1. Statut gyneco-obstetrical : - Gestité et parité : G P - Dernier accouchement depuis : ans. - Lieu d accouchement :. Formation médicalisée :. A domicile : - Déroulement des accouchements :. Normal :. Césarienne. Episiotomie :. Instrumentation : Forceps : Ventouse : - Poids du premier enfant :. Non précisé :. 3kg500 :. 3kg500 : - Ménopause : oui : Depuis quand : non : 2. Antecedants médicaux : - Obésité : - Diabète : - Constipation : - Bronchite chronique : - Tuberculose : - Neurologique : - Prise médicamenteuse : diurétiques antidépresseurs autres : 3. Antecedants urologiques : - Infection urinaire : - Dysurie : - Lithiase urinaire : - Enurésie infantile : 4. Antecedants de chirurgie pelvienne : - Hystérectomie : - incontinence urinaire : - prolapsus : 126

III. Y a-t-il une fuite urinaire?et de quel type? ם Durant ce dernier mois, vous avez perdu involontairement vos urines? - Non : : fin de questionnaire. - oui : : dans quelles circonstances? a. A l effort : activité physique, toux, soulèvement d objet b. Impression de miction urgente sans pouvoir atteindre les toilettes c. Spontanée : sans effort et sans impression de miction urgente d. Mixte : aussi souvent lors d effort qu en cas d impériosité ם A quelle fréquence? - De temps en temps : - Souvent : - Très souvent : IV. Vos fuites urinaires, vous ont-ils gênés : - Non : - Oui : sur quel niveau? ם Activité quotidienne (corvées ménagères, monter les escaliers, ) : ם Activité physique (sport, port d objet lourd, toux, fou rire, ) : ם Sociale (isolement, peur que les autres s aperçoivent du trouble,..) : ם Prière : ם Activité sexuelle : ם Etat émotionnel (dépression, découragement,..) : V. Avez-vous déjà consulté pour ce motif? - Oui :. Vous avez reçu un traitement : - Non : - Oui : lequel : - Non : VI. Etes-vous prêtes pour consulter et entreprendre des examens cliniques et paracliniques poussées pour le diagnostic et le traitement? - Oui : - Non : 127

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