Le pronostic de la TIPMP invasive est-il meilleur que celui de l adénocarcinome pancréatique sporadique? Etude cas-témoin sur 2084 patients El amrani M, Adham M, Périnel J, Sauvanet A, Chiche L, Mabrut JY, Tuech JJ, Mariette C, Régenet N, Fabre JM, Bachellier P, Delpero JR, Paye F, Turrini O. Service de chirurgie oncologique, Institut Paoli Calmette
Introduction ADK du pancréas : 4 ème cause de mortalité par cancer dans le monde Incidence = mortalité Taux de survie à 5 ans : 5% Prévisions inquiétantes Deux principales lésions précancéreuses : PaNin TIPMP Rahib et al. CAncer Res 2014 De angelis, Lancet Oncol 2014
TIPMP Entité pathologique distincte Prolifération kystique intracanalaire à risque de dégénérescence (ADK) Histoire naturelle peu connue TIPMP dégénérée (TIPMPinv) : quel pronostic? Levy, Clin Gastroenterol Hepatol, 2006 Chari S, Gastroentérology 2002
TIPMPinv vs ADK sporadique Facteurs pronostiques : T, N, type histologique 93 mois 147 mois 91 mois 62 mois Survie : TIPMPinv vs ADK 12 études, 1450 patients (TIPMP) vs 19304 (ADK) Distler, Ann Surg 2013 D Angelica, Ann Surg 2004 Koh, Ann Surg Oncol 2014
Koh, Ann Surg Oncol 2014
Koh, Ann Surg Oncol 2014
Bon pronostic uniquement aux stades précoces (appariement par stades) I I, II, III II IA IB I IA IB Autres facteurs pronostiques ne sont pas pris en compte : Age, Type de résection, Marge de résection, Engainement périnerveux Koh, Ann Surg Oncol 2014
Objectifs Comparer par une étude cas-témoin, la survie de patients opérés de TIPMP invasives (TIPMPinv) ou adénocarcinome pancréatique (ADKP) et d identifier les principaux facteurs pronostiques.
Patients et méthodes 2084 patients des bases nationales AFC : Base AFC ADK du pancréas 2010 (n=1686) Base AFC TIPMP 2015 (n=198) Appariement 1:1 Age à l exérèse Stade TNM Marge de résection Type de résection Engainement périnerveux 338 patients (169 patients dans chaque groupe)
Caractéristiques de la population d étude : All (n=2084) PDAC (n=1686) IPMN (n=198) p Age, y (Mean±SD) 72.8±4.9 72.9±4.9 72.6±4.6 0.65 Sex, n(%) 0.52 Male 1022 (54) 919 (55) 103 (52) Female 856 (45) 762 (45) 94 (48) Jaundice, n(%) 1103 (62) 1031 (62) 72 (56) 0.16 CEA (U/l), (Mean±SD) 11.5 (54) 11.8 (56) 6.7 (10) 0.29 CA19-9 (U/l), (Mean±SD) 735.7 ( 3311) 743.6 ( 3407) 642.7 ( 1838) 0.9 Weight loss, n(%) 1385 (66) 1313 (78) 72 (36) <0.001 Surgery, n(%) <0.001 Whipple 1457 (77) 1332 (79) 125 (63) Distal pancreatectomy 313(7) 272(16) 41(21) Total pancreatectomy 105 (6) 74 (4) 31 (16) Other 4 (0.2) 4 (0.2) 0(0) Stage, n(%) <0.0001 0 7(0.4) 7(0.4) 0(0) I 238 (14) 178 (12) 60 (31) II 1276 (74) 1145 (75) 131 (67) III 99 (6) 95 (6) 4 (2) IV 101 (6) 101 (7) 0(0) Lymph nodes status, n(%) <0.0001 N0 605 (33) 498 (30) 107 (55) N1 1223 (66) 1135 (69) 88 (45) Nx 10 (0.5) 9 (0.5) 1 (0.5) LNR, Mean±SD 0.15 ( 0.18) 0.15 ( 0.18) 0.11 ( 0.18) <0.001 Lymphovascular invasion, n(%) 905 (56) 849 (55) 56 (95) <0.0001 Perineural invasion, n(%) 1219 (70) 1145 (75) 74 (37) <0.0001 Margin, n(%) R0 1417 (77) 1263 (76) 154 (83) 0.053 R1 405 (22) 374 (23) 31 (17) R2 20 (1) 20 (1) 0(0)
Avant appariement : Survie globale 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 IPMN PDAC 0.0 0 12 24 36 48 60 Groupc Events n(%) Median 6 months 12 months 24 months 36 months 60 months p value Log-rank PDAC 574 (37) 28 0.89 0.77 0.55 0.42 0.3 1 HR [CI 95%] IPMNinv 60 (31) 70 0.93 0.85 0.75 0.64 0,56 <0.001 0.52 [0.4-0.68] 1.0 0.8 0.6 Survie sans récidive 0.4 0.2 0.0 0 12 24 36 48 60 IPMN PDAC Group Events n(%) Median 6 months 12 months 24 months 36 months 60 months p value Log-rank HR [CI 95%] PDAC 887 (57) 13 0.77 0.53 0.32 0.24 0.16 1 IPMNinv 128 (67) 24 0.84 0.69 0.49 0.36 0.21 <0.001 0.71 [0.59-0.86]
Après appariement : 1.0 Survie globale 0.8 0.6 0.4 IPMN PDAC 0.2 0.0 0 12 24 36 48 60 Groupc Events n(%) Median 6 months 12 months 24 months 36 months 60 months p value Log-rank PDAC 54 (32) 34.5 0.92 0.82 0.62 0.5. 1 HR [CI 95%] IPMNinv 56 (33) 70.36 0.93 0.84 0.73 0.62 0,57 0.09 0.66 [0.41-1..07] 1.0 0.8 Survie sans récidive 0.6 0.4 0.2 IPMN PDAC 0.0 0 12 24 36 48 60 Groupc Events n(%) Median 6 months 12 months 24 months 36 months 60 months p value Log-rank HR [CI 95%] PDAC 90 (53) 17.5 0.82 0.59 0.4 0.. 1 IPMNinv 119 (70) 21.9 0.83 0.66 0.48 0.35 0.2 0.924 0.98 [0.68-1.42]
Facteurs prédictifs de survie (Survie globale) : Univariate analysis Multivariate analysis HR 95% IC p value HR 95% IC p value Population globale Age, <65y vs 65 1.24 1.06 1.45 0.007 1.36 1.14-1.62 <0.001 Weight Loss, 10kg vs >10kg 0.89 0.67 1.19 0.43 Ca19-9 (U/l), 100 vs >100 1.57 1.26 1.96 <0.001 Jaundice 1.07 0.88 1.32 0.49 Type, IPMN vs PDAC 1.92 1.46 2.53 <0.001 0.61 0.45-0.83 0.0014 Stage, 1 vs 2 2.22 1.68 2.94 <0.001 1.92 1.41-2.63 <0.001 Invasive lymph nodes status, 2.16 1.79 2.6 <0.001 1.55 1.2-2.00 0.003 Positive margin 1.72 1.45-2.05 <0.001 1.58 1.3-1.92 <0.001 LVI 1.13 0.96-1.34 0.13 PNI 1.35 1.12-1.63 0.001 1.01 0.82-1.24 0.92 Facteurs prédictifs de survie (Survie sans récidive) : Age, <65y vs 65 1.06 0.74 1.21 0.32 Weight Loss, 10kg vs >10kg 0.87 0.69 1.09 0.22 Univariate analysis Multivariate analysis HR 95% IC p value HR 95% IC p value Ca19-9 (U/l), 100 vs >100 1.4 1.18 1.67 <0.001 Jaundice 1.02 0.87 1.20 0.8 Type, IPMN vs PDAC 1.4 1.19 1.71 <0.001 0.82 0.67-1.03 0.08 Stage, 1 vs 2 1.94 1.58 2.38 <0.001 1.75 1.4-2.19 <0.001 Invasive lymph nodes status, 1.97 1.7 2.27 <0.001 1.51 1.23-1.84 <0.001 Positive margin 1.57 1.36-1.81 <0.001 1.42 1.21-1.67 <0.001 LVI 1.49 1.29-1.71 <0.001 1.35 1.14-1.6 <0.001 PNI 1.29 1.12-1.49 <0.001 1.01 0.86-1.19 0.9
Facteurs prédictifs de survie (Survie globale) : Univariate analysis Multivariate analysis HR 95% IC p value HR 95% IC p value TIPMP Age, <65y vs 65 1.52 0.82 2.66 0.14 Weight Loss, 10kg vs >10kg 1.07 0.49-2.32 0.86 Ca19-9 (U/l), 100 vs >100 3.29 1.33-8.11 0.007 Jaundice 1.86 0.98-3.52 0.054 Type, Pancreatobiliary vs other 0.88 0.42-1.82 0.72 Stage, 1 vs 2 2.94 1.52-569 <0.001 0.6 0.15-2.48 0.48 Invasive lymph nodes status, 3.55 2.05-6.14 <0.001 2.51 1.17-5.41 0.018 Positive margin 2.4 1.36-4.24 0.002 1.59 0.87-2.91 0.12 LVI 1.22 0.28-5.36 0.79 PNI 2.27 1.36-3.8 <0.001 1.39 0.79-2.46 0.25 Facteurs prédictifs de survie (Survie sans récidive) : Age, <65y vs 65 1.06 0.73-1.54 0.74 Weight Loss, 10kg vs >10kg 1.02 0.56-1.86 0.95 Univariate analysis Multivariate analysis HR 95% IC p value HR 95% IC p value Ca19-9 (U/l), 100 vs >100 2.83 1.54-5.18 <0.001 Jaundice 1.34 0.89-2.01 0.16 Type, Pancreatobiliary vs other 1.19 0.75-1.88 0.45 Stage, 1 vs 2 2.4 1.59-3.62 <0.001 1.6 0.64-4.02 0.31 Invasive lymph nodes status, 2.85 1.97-4.12 <0.001 2.32 1.36-3.96 0.002 Positive margin 1.83 1.18-2.82 0.006 1.47 0.91-2.39 0.11 LVI 2.22 0.53-9.36 0.26 PNI 1.63 1.15-2.33 0.006 0.87 0.57-1.32 0.51
Discussion Le pronostic TIPMPinv est comparable à PDAC après appariement 3 études cas témoins dans la littérature : Faible effectif Méthodologiquement critiquable Critères d appariement limités Auteur Année TIPMPinv n PDAC n Appariement Différence survie particularités Yopp et al 2011 59 59 nomogramme Aucune TIPMP tubulaire Maire et al 2002 49 49 Age, stade TNM Aucune Pour les stades II et III Schnelldorfer et al 2008 63 63 Age, stade, localisation Aucune PDAC ou ampullome dégénéré
Discussion Prédominance des stades précoces dans le bras TIPMPinv (78 vs 98; p<0,001) TIPMP souvent symptomatique (douleur, pancréatite à répétition ) TIPMPinv PDAC p Douleur abdominale 68,25% 45,63 <0,001 Biologie tumorale différente : Pancréatite aigue 30-80% Diabète 15-30% Stéatorrhée 5-20% Ictère 5-10% Talamini, Pancratology 2006 Wada, Am J Surg 2005 Schmidt, Ann Surg 2007 Hososda, Virchows Arch 2015
Discussion Prédominance des stades précoces dans le bras TIPMPinv (78 vs 98; p<0,001) Types histologiques d évolution différente mais. Maire, Gastrointest Endosc, 2003 Distler, An Surg 2013 Poultsides, Ann Surg 2010
Discussion Prédominance des stades précoces dans le bras TIPMPinv (78 vs 98; p<0,001) Types histologiques d évolution différente mais. Maire, Gastrointest Endosc, 2003 Distler, An Surg 2013 Poultsides, Ann Surg 2010
Conclusion TIPMPinv : meilleur pronostic aux stades précoces? Peut être pour quelques types histologiques Le pronostic TIPMPinv est comparable à PDAC après appariement Biologie tumorale différente, non élucidée Chirurgie après dégénérescence : peu efficace Mieux préciser l intérêt de la chimiothérapie adjuvante en cas de TIPMP inv (systématique) Surveillance ++++